Балльная система оценки риска тромбоза печёночной артерии при трансплантации печени (HACS): разработка, валидация и клиническое применение

ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ ORIGINAL ARTICLE

Тромбоз печёночной артерии остаётся наиболее грозным сосудистым осложнением трансплантации печени. Частота его у взрослых составляет 2–9%, а у детей достигает 8% и более [1, 2]. Несмотря на относительную редкость, последствия тромбоза несоизмеримо тяжелы: в отличие от нативной печени, желчные протоки трансплантата лишены портального кровоснабжения и полностью зависят от артериального притока. Поэтому нарушение артериального кровотока ведёт не только к ишемии паренхимы, но и к ишемическому повреждению желчного дерева с формированием стриктур, желчных затёков и рецидивирующих холангитов [3, 4]. В значительной части случаев ранний тромбоз заканчивается потерей трансплантата и необходимостью экстренной ретрансплантации.

К настоящему времени описано множество факторов риска тромбоза: вариантная артериальная анатомия, малый калибр сосудов, множественные анастомозы, использование артериальных кондуитов, технические особенности реконструкции, длительная холодовая ишемия, нарушения гемостаза [1, 3, 5]. Однако эти сведения, как правило, остаются разрозненными: хирург знает, что «сложная реконструкция опаснее», но не располагает простым инструментом, который позволил бы у конкретного пациента, на операционном столе, объективно оценить степень риска и соответствующим образом выстроить тактику наблюдения.

Между тем именно артериальная реконструкция — этап, где риск во многом формируется. Число анастомозов, необходимость объединения сосудов на back-table, применение кондуита, наличие атеросклеротических изменений — всё это поддаётся объективному учёту непосредственно во время операции. Логично предположить, что суммарная «техническая сложность» реконструкции связана с вероятностью последующего тромбоза, и что её можно выразить количественно.

Существующие подходы к оценке риска в трансплантологии решают эту задачу лишь отчасти. Общие прогностические шкалы (MELD и аналогичные) описывают тяжесть заболевания реципиента, но ничего не говорят о технической стороне артериальной реконструкции. Классификации артериальной анатомии (Michels, Hiatt) детально описывают варианты строения, но сами по себе не дают оценки риска [6, 7]. Многофакторные статистические модели, публикуемые в отдельных сериях, обычно требуют данных, недоступных в момент операции, и потому редко применяются в реальной практике [5]. Ниша простого интраоперационного инструмента, который переводил бы наблюдаемую сложность реконструкции в понятную категорию риска, остаётся незаполненной.

Цель настоящей работы — разработать простую, прозрачную и воспроизводимую балльную систему оценки риска тромбоза печёночной артерии (HACS), основанную на реально наблюдаемых характеристиках реконструкции, проверить её на большой ретроспективной когорте и дополнить оценкой гемодинамики артериального русла.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Пациенты

В ретроспективный анализ включены 1237 последовательных ортотопических трансплантаций печени, выполненных в одном центре. Конечной точкой исследования служил тромбоз печёночной артерии, подтверждённый данными ультразвуковой допплерографии, компьютерно-томографической ангиографии, интраоперационной ревизии или аутопсии. Тромбоз считали ранним при развитии в первые 30 суток после операции и поздним — в более отдалённые сроки.

Из анализа исключали пациентов с неполными или противоречивыми записями, реципиентов при трансплантации по поводу острой печёночной недостаточности без предшествующего хронического заболевания, а также ряд других заранее оговорённых категорий.

Шкала HACS

В основу шкалы положена идея, что риск тромбоза связан прежде всего с технической сложностью артериальной реконструкции. Балл складывается из базовой части, определяемой числом анастомозов, и дополнительных факторов.

Базовый балл (по числу артериальных анастомозов):

Число анастомозов	Баллы
1	2
2	5
≥3	5 + 2×(n-2)

Нелинейность базовой шкалы отражает клиническое наблюдение: каждый дополнительный анастомоз увеличивает сложность не просто аддитивно, а непропорционально — из-за необходимости координировать несколько реконструкций и возрастающих требований к точности.

Происхождение весов. Весовые коэффициенты шкалы (+1, +2, +3) получены не путём округления коэффициентов регрессии, а на основе экспертного консенсуса хирургической группы с опорой на литературные данные о значимости соответствующих факторов риска. Каждому фактору присвоен вес, отражающий его относительный вклад в техническую сложность реконструкции: наибольший вес (+3) — применению артериального кондуита, который в систематических обзорах устойчиво выступает фактором риска тромбоза [1, 8]; промежуточный (+2) — реконструкции на back-table; минимальный (+1) — вариантной анатомии и атеросклеротическому поражению. Такой подход обеспечивает клиническую интерпретируемость и простоту применения, но является ограничением работы: веса не оптимизированы статистически, и их калибровка на объединённых многоцентровых данных представляет самостоятельную задачу дальнейших исследований.

Дополнительные факторы (суммируются):

Фактор	Баллы
Вариантная анатомия донора (Michels ≠ I)	+1
Вариантная анатомия реципиента (Michels ≠ I)	+1
Реконструкция на back-table	+2
Артериальный кондуит	+3
Шов Карреля однократно / двукратно	+1 / +2
Атеросклеротическая бляшка	+1

Максимальный балл — 10.

Границу стратификации определяли не априорно, а по данным: анализировали наблюдаемую частоту тромбоза для каждого значения балла и искали порог, дающий наилучшее разделение. Первоначально рассматривалось деление на три категории, однако оно оказалось статистически несостоятельным: ни один вариант трёхгрупповых границ не обеспечивал одновременно монотонного нарастания частоты и статистической значимости различий — при малом числе событий средняя категория оказывалась неинформативной. Напротив, отчётливая ступенька наблюдалась при 8 баллах: до 7 баллов включительно частота тромбоза держалась на уровне 2–3%, а начиная с 8 баллов возрастала до 6–8%.

Исходя из этого принята бинарная стратификация:

• -    низкий риск — 0–7 баллов;

• -    высокий риск — 8–10 баллов.

Такое деление проще, устойчивее и, как показано ниже, обеспечивает более сильное разделение по риску. Шкала намеренно построена так, чтобы её можно было применить прямо в операционной, без сложных вычислений: все входные параметры хирург видит и фиксирует по ходу реконструкции.

Устройство шкалы HACS балл = базовая часть (число анастомозов) + дополнительные факторы

ПРИМЕР

3 анастомоза (7) + вариантная анатомия донора (+1) + вариантная анатомия реципиента (+1) + back-table (+2) . итог 10 баллов ВЫСОКИЙ РИСК

ВЫСОКИЙ РИСК 8-10

13,7% ■ 7,1%

НИЗКИИРИСК 0-7

86,3% когорты ■ частота тромбоза 2,2%

Рисунок 1. Устройство шкалы HACS. Балл складывается из базовой части (число артериальных анастомозов) и дополнительных факторов технической сложности. Максимальный балл — 10; порог высокого риска — 8 баллов

Figure 1. Structure of the HACS score. The score comprises a base component (number of arterial anastomoses) and additional technical complexity factors. Maximum score 10; high-risk threshold 8 points

Примеры расчёта

Пример 1 (простой случай). Один анастомоз (базовый балл 2); анатомия донора и реципиента стандартная (Michels I); без back-table, кондуита, шва Карреля и атеросклероза. Итого: 2 балла — низкий риск.

Пример 2 (промежуточная сложность). Два анастомоза (базовый балл 5); донор Michels III (+1); без прочих факторов. Итого: 6 баллов — низкий риск (порог высокого риска — 8 баллов).

Пример 3 (высокая сложность). Три анастомоза (базовый балл 7); вариантная анатомия донора и реципиента (+1 и +1); реконструкция на back-table (+2). Сумма превышает 10 и ограничивается максимумом. Итого: 10 баллов — высокий риск.

Оценка гемодинамики

Балльную шкалу дополнили одномерной математической моделью артериального кровотока в зоне реконструкции, построенной на основе индивидуальных данных визуализации. Модель позволяет оценить линейную скорость, характер потока и напряжение сдвига на стенке в области анастомоза с учётом физиологической особенности печени: артериальный приток обеспечивает около четверти общего кровотока, воротная вена — около трёх четвертей, а между бассейнами существует ауторегуляторная взаимосвязь [9, 10].

Признаками неблагоприятной гемодинамики считали снижение линейной скорости кровотока (менее 80 см/с), повышение индекса резистентности (выше 0,8), а также ранний послеоперационный период (первые 7 суток) [11]. Глубину анализа наращивали по мере повышения категории риска по HACS.

Программная реализация

Для практического применения шкалы и гемодинамического анализа разработана программа для

ЭВМ «HACS» (Hepatic Artery Coding System) — система поддержки принятия решений при артериальной реконструкции в трансплантации печени [12].

По данным анатомии печёночных артерий донора и реципиента программа формирует унифицированный код HACS и автоматически выполняет стратификацию риска артериального тромбоза: рассчитывает балл сложности (0–10) с отнесением к категории низкого либо высокого риска. Далее программа проводит сравнительное гемодинамическое моделирование четырёх основных техник анастомоза — конец-в-конец, branch patch, двух раздельных анастомозов и jump graft к аорте — с расчётом объёмного кровотока, индекса резистентности, напряжения сдвига на стенке, показателей перфузии и расчётного риска тромбоза. На основании этих расчётов программа предлагает предпочтительную технику реконструкции, формирует протокол послеоперационного ультразвукового и компьютерно-томографического мониторинга и выдаёт клинические рекомендации.

Расчётное ядро реализует одномерную модель гемодинамики, основанную на законе Пуазейля с учётом механизма артериально-портальной ауторегуляции (hepatic arterial buffer response, HABR) и логистической оценки риска [10, 13, 14]. Вычисления и визуализация выполняются локально в веббраузере, что не требует специализированного оборудования, установки программного обеспечения и передачи данных пациента во внешние системы. Это делает инструмент доступным для рутинного применения непосредственно в клинике.

Проспективная когорта (оценка осуществимости)

Разработанную шкалу и риск-адаптированную тактику применили проспективно у 80 реципиентов.

У пациентов высокого риска усиливали инструментальный контроль артериального кровотока и шире привлекали методы визуализации и моделирования. Мы сознательно определяем эту часть работы как когорту оценки осуществимости (feasibility cohort), а не как валидационное исследование: при ожидаемой частоте события около 3% выборка из 80 пациентов не обладает статистической мощностью для проверки гипотезы об эффективности, и её задача — подтвердить практическую применимость шкалы и алгоритма в реальных условиях.

Статистический анализ

Нормальность распределения количественных признаков проверяли критерием Шапиро–Уилка. Качественные признаки сравнивали критерием хи-квадрат Пирсона и точным критерием Фишера, количественные — критерием Манна–Уитни. Связь факторов с тромбозом оценивали методом логистической регрессии с расчётом отношения шансов (ОШ) и 95% доверительного интервала (ДИ). Дискриминативную способность шкалы оценивали по площади под ROC-кривой (AUC), выживаемость — методом Каплана– Майера. Различия считали значимыми при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Частота и структура осложнения

Тромбоз печёночной артерии развился у 36 из 1237 реципиентов, что составило 2,9%. Этот показатель согласуется с данными крупных мировых серий [1, 2] и подтверждает, что даже в условиях отработанной техники осложнение сохраняет клиническую актуальность.

Анатомия и техника реконструкции

Стандартная анатомия печёночной артерии донора (Michels I) встречалась у большинства реципиентов; вариантные типы, требующие особого внимания при заборе и реконструкции, наблюдались приблизительно у трети. В большинстве случаев выполняли один артериальный анастомоз; необходимость в двух и более анастомозах, реконструкции на back-table или применении кондуита возникала реже, но именно эти ситуации формировали группу технически сложных реконструкций.

Распределение анатомических вариантов соответствовало литературным данным: у большей части доноров наблюдалось классическое строение, тогда как замещающие и добавочные артерии (прежде всего правая печёночная из верхней брыжеечной и левая печёночная из левой желудочной) встречались у существенной доли органов [6, 7]. Их выявление на этапе изъятия и корректная реконструкция определяют полноценность кровоснабжения трансплантата.

Технически реконструкцию чаще всего выполняли по типу конец-в-конец с формированием площадки на уровне ветвления артерий реципиента, что позво- ляет увеличить диаметр соустья и оптимизировать условия кровотока [15]. При множественных артериях трансплантата прибегали к их объединению на back-table либо к формированию нескольких анастомозов. Артериальный кондуит использовали при невозможности задействовать нативную печёночную артерию реципиента — вследствие её малого калибра, поражения или предшествующих вмешательств. Именно эти категории — множественные анастомозы, back-table и кондуиты — и составили ядро «технической сложности», положенное в основу шкалы.

Факторы риска

Однофакторный анализ показал ожидаемую картину: частота тромбоза повышалась при вариантной артериальной анатомии, увеличении числа анастомозов и применении кондуитов. Так, при реконструкции с использованием кондуита частота осложнения была заметно выше, чем при стандартном анастомозе конец-в-конец. Эти наблюдения полностью согласуются с представлениями мировой литературы [1, 5] и подтверждают обоснованность включения соответствующих признаков в шкалу.

Важно оговорить: частоты в подгруппах по отдельным признакам опираются на небольшое число событий и имеют широкие доверительные интервалы. Поэтому однофакторные различия мы рассматриваем не как самостоятельное доказательство, а как обоснование выбора компонентов шкалы. Практически полезной оказывается именно суммарная оценка, а не отдельный признак.

Длительность холодовой ишемии подтвердила свою роль независимого фактора [5]: удлинение периода консервации закономерно сопровождалось повышением риска. Это согласуется с представлением о том, что ишемически-реперфузионное повреждение затрагивает микроциркуляторное русло и эндотелий, создавая условия для тромбообразова-ния даже при технически безупречном анастомозе.

Стратификация риска по HACS

Анализ наблюдаемой частоты тромбоза по каждому значению балла выявил отчётливую ступенчатую зависимость: при значениях от 0 до 7 баллов частота осложнения оставалась на уровне 2–3%, тогда как начиная с 8 баллов возрастала более чем вдвое, достигая 6–8%. Это позволило установить порог высокого риска на уровне 8 баллов.

Ключевой результат работы — способность шкалы разделять пациентов по риску тромбоза (табл. 1).

Таблица 1. Частота тромбоза печёночной артерии по категориям риска HACS

Table 1. Frequency of hepatic artery thrombosis by HACS risk category

Категория риска	Баллы	Тромбоз, n/N	Частота, % (95% ДИ)
Низкий	0–7	24/1068	2,2 (1,5–3,3)
Высокий	8–10	12/169	7,1 (4,1–12,0)

Частота тромбоза печёночной артерии по значению балла HACS

Рисунок 2. Частота тромбоза печёночной артерии по значению балла HACS (n=1237). При значениях 0–7 баллов частота остаётся на уровне 2–3%, начиная с 8 баллов возрастает до 6–8%. Пунктир — порог стратификации; точечная линия — общая частота в когорте (2,9%). Над столбцами — число тромбозов / число пациентов

Figure 2. Incidence of hepatic artery thrombosis by HACS score (n=1237). At scores 0–7 the incidence remains 2–3%, rising to 6–8% from 8 points onwards. Dashed line — stratification threshold; dotted line — overall cohort incidence (2.9%). Labels above bars — thromboses / patients

Стратификация риска по шкале HACS

Рисунок 3. Стратификация риска по шкале HACS. Планки погрешностей — 95% доверительные интервалы (метод Уилсона). Относительный риск 3,16 (95% ДИ 1,61–6,20); точный критерий Фишера p=0,002

Figure 3. Risk stratification by the HACS score. Error bars — 95% confidence intervals (Wilson method). Relative risk 3.16 (95% CI 1.61–6.20);

Fisher's exact test p=0.002

Частота тромбоза в группе высокого риска (7,1%) более чем втрое превышала таковую в группе низкого риска (2,2%). Различие статистически значимо: χ²=12,16; p<0,001; точный критерий Фишера p=0,002. Относительный риск составил 3,16 (95% ДИ 1,61–6,20), отношение шансов — 3,32.

Операционные характеристики шкалы при данном пороге приведены в табл. 2.

Таблица 2. Операционные характеристики HACS при пороге 8 баллов

Table 2. HACS performance characteristics at a threshold of 8 points

Показатель	Значение	95% ДИ
Чувствительность	33,3%	20,2–49,7
Специфичность	86,9%	84,9–88,7
Положительная прогностическая ценность (PPV)	7,1%	4,1–12,0
Отрицательная прогностическая ценность (NPV)	97,8%	96,7–98,5
Отношение правдоподобия положительного результата (LR+)	2,55	1,57–4,14
Отношение правдоподобия отрицательного результата (LR-)	0,77	0,61–0,97

Рисунок 5. Операционные характеристики шкалы HACS при пороге 8 баллов с 95% доверительными интервалами Figure 5. Operating characteristics of the HACS score at the 8-point threshold with 95% confidence intervals

Следует подчеркнуть, что высокое значение NPV само по себе малоинформативно: при низкой распространённости события (2,9%) высокий NPV достижим практически для любой модели. Более содержательными являются специфичность (86,9%) и отношение правдоподобия положительного результата (LR+ 2,55), которые показывают, что превышение порога в 8 баллов повышает вероятность тромбоза приблизительно в 2,5 раза.

Первоначально рассматривалось деление на три категории риска, однако оно оказалось несостоятельным. Систематический перебор всех возможных вариантов границ показал, что ни один из них не обеспечивает одновременно монотонного нарастания частоты тромбоза и статистической значимости различий: при наблюдаемом числе событий (36 на 1237 наблюдений) средняя категория неизбежно оказывалась статистически неустойчи- вой и неинформативной. Отказ от промежуточной категории в пользу бинарного деления не является упрощением ради удобства — он даёт объективно более сильное и устойчивое разделение по риску, что подтверждается приведёнными выше показателями.

Связь балла с риском подтверждается и при анализе шкалы как непрерывной величины. Ранговая корреляция между значением балла и наблюдаемой частотой тромбоза оказалась сильной (rho=0,77; p=0,006), тест тренда Кохрана– Армитеджа подтвердил значимость нарастания риска с увеличением балла (z=2,26; p=0,024). При логистической регрессии каждый дополнительный балл HACS увеличивал шансы тромбоза на 15% (ОШ 1,15; 95% ДИ 1,02–1,29; p=0,027). Независимым предиктором оказалась также длительность холодовой ишемии.

Рисунок 4. Распределение когорты по баллу HACS (слева) и концентрация риска (справа). В категории высокого риска, охватывающей 13,7% когорты, сосредоточена треть всех случаев тромбоза

Figure 4. Distribution of the cohort by HACS score (left) and concentration of risk (right). The high-risk category, comprising 13.7% of the cohort, accounts for one third of all thrombotic events

Дискриминативная способность

Дискриминативная способность шкалы при оценке по площади под ROC-кривой является умеренной. Это ожидаемо для редкого события с многофакторной природой: ни один простой прикроватный инструмент не в состоянии предсказывать столь редкое осложнение с высокой точностью, и мы не считаем корректным представлять шкалу как средство точного индивидуального прогноза.

Практическая ценность HACS состоит в другом — в двух клинически значимых свойствах. Во-первых, шкала надёжно выделяет группу высокого риска, где частота осложнения более чем втрое выше средней по когорте. Во-вторых, она обладает высокой специфичностью (86,9%) и отрицательной прогностической ценностью (97,8%), что позволяет с уверенностью исключать высокий риск тромбоза у подавляющего большинства пациентов и не перегружать их избыточным наблюдением. Именно эти свойства, а не абсолютная точность прогноза, определяют пригодность шкалы для повседневного клинического применения.

Гемодинамическая оценка

Моделирование артериального кровотока показало, что технически более сложные реконструкции сопряжены с менее благоприятными условиями гемодинамики в зоне анастомоза — в частности, с зонами низкого и неравномерного напряжения сдвига на стенке, ассоциированными с тромбообразовани-ем. Это дало содержательную «физиологическую» опору балльной шкале: возрастание балла HACS отражает не абстрактную сложность, а реальные изменения условий кровотока. Наибольшую практическую пользу гемодинамический анализ приносит в группе высокого риска, где помогает уточнить тактику.

Проспективная когорта (осуществимость)

В проспективной когорте из 80 реципиентов применение шкалы и риск-адаптированного алгоритма оказалось практически осуществимым: расчёт балла не удлинял операцию и не требовал дополнительных исследований, а распределение пациентов по категориям риска соответствовало ожидаемому. Зарегистрирован 1 случай тромбоза (в категории высокого риска).

Мы не проводим формального статистического сравнения проспективной и ретроспективной когорт и не делаем вывода об эффективности вмешательства. При единственном событии любая проверка гипотезы лишена мощности, а наблюдаемая разница может полностью объясняться случайной вариацией и временны́ми трендами (проспективная когорта набиралась позже). Эта часть работы под- тверждает осуществимость подхода, но не его эффективность; последняя требует проспективного исследования достаточного объёма.

Практический алгоритм

На основе категории риска по HACS предложен простой алгоритм ведения, который может быть применён в любом центре без дополнительного оснащения.

Низкий риск (0–7 баллов). Стандартный протокол: ультразвуковая допплерография артериального кровотока в первые сутки после операции и далее ежедневно в течение первой недели. Учитывая высокую отрицательную прогностическую ценность шкалы (97,8%), дополнительных мер, как правило, не требуется. В эту категорию попадает большинство реципиентов (1068 из 1237), что позволяет не перегружать их избыточным обследованием.

Высокий риск (8–10 баллов). Максимально интенсивный протокол: многократный допплеровский контроль в первые сутки и ежедневный — в течение первой недели; контрольная компьютернотомографическая ангиография в ранние сроки для оценки проходимости анастомоза; привлечение детального гемодинамического анализа; индивидуальное обсуждение мер профилактики тромбоза с учётом состояния гемостаза [16]. Эта категория невелика (169 пациентов, около 14% когорты), но именно в ней сосредоточена треть всех случаев тромбоза.

Смысл алгоритма — не увеличить объём обследований для всех, а перераспределить их: сосредоточить внимание и ресурсы там, где вероятность осложнения кратно выше, не перегружая при этом большинство пациентов низкого риска.

Практическое выполнение алгоритма поддерживается разработанной программой для ЭВМ «HACS»: ввод анатомических и технических параметров занимает менее минуты, после чего врач получает готовую категорию риска, сравнительную оценку возможных техник реконструкции и предлагаемый протокол наблюдения.

ОБСУЖДЕНИЕ

Основное достоинство предложенной шкалы — простота и прозрачность. HACS не требует лабораторных панелей, сложных расчётов или отсроченных данных: все входные параметры хирург получает непосредственно во время реконструкции. Балл вычисляется в уме за несколько секунд, а результат сразу переводится в понятную клиническую категорию. Это выгодно отличает шкалу от многофакторных статистических моделей, которые точнее в теории, но неудобны у постели больного.

Рисунок 6. Риск-адаптированный алгоритм послеоперационного ведения на основе категории риска HACS Figure 6. Risk-adapted postoperative management algorithm based on the HACS risk category

Отдельного упоминания заслуживает программная реализация. Наличие рабочего инструмента, который выполняет расчёты автоматически и работает локально в браузере без специального оборудования, существенно повышает шансы на внедрение методики в повседневную практику. Более того, программа не ограничивается расчётом балла: она сопоставляет возможные техники анастомоза по расчётным гемодинамическим показателям, помогая обосновать выбор реконструкции ещё на этапе планирования.

Практическая ценность инструмента определяется не только точностью, но и вероятностью того, что им будут пользоваться. HACS спроектирован по принципу минимума входных данных и немедленного результата: реалистичный инструмент умеренной точности, применяемый рутинно, приносит больше пользы, чем точная модель, которой никто не пользуется.

Состав факторов шкалы согласуется с мировой литературой. Роль вариантной анатомии, множественных анастомозов и кондуитов как факторов риска тромбоза подтверждена в крупных сериях и систематических обзорах [1, 2, 8]. HACS не столько открывает новые факторы, сколько сводит известные в единый рабочий инструмент и придаёт им количественное выражение. Дополнение шкалы оценкой гемодинамики отличает данный подход от чисто описательных классификаций: балл получает физиологическое обоснование, а не остаётся формальной суммой признаков.

Гемодинамическое обоснование шкалы заслуживает отдельного обсуждения. Связь между гео- метрией сосудистого соустья и тромбообразовани-ем хорошо известна из общей теории артериального кровотока: зоны низкого и осциллирующего напряжения сдвига на стенке, области рециркуляции и застоя создают условия для активации тромбоцитов и формирования тромба [9, 10]. Технически сложная реконструкция — с несколькими анастомозами, несоответствием диаметров, кондуитом или изменённой геометрией после back-table — закономерно порождает именно такие зоны. Таким образом, балл HACS можно понимать как косвенную, но клинически доступную меру неблагоприятности гемодинамических условий: то, что хирург оценивает как «сложную реконструкцию», на языке гидродинамики означает менее благоприятный профиль кровотока в зоне анастомоза. Моделирование в нашей работе подтвердило эту связь, придав шкале физиологический смысл.

Вместе с тем мы считаем необходимым прямо обозначить ограничения работы, часть из которых носит принципиальный характер.

Во-первых, исследование одноцентровое и ретроспективное в части разработки шкалы; полученные оценки требуют подтверждения на независимых когортах.

Во-вторых, порог стратификации (8 баллов) определён на той же когорте, на которой шкала разрабатывалась. Это несёт риск оптимистического смещения: показатели разделения, полученные на «своих» данных, закономерно выглядят лучше, чем окажутся на независимом материале. Подтверждение порога на внешней выборке обязательно.

В-третьих, весовые коэффициенты шкалы получены экспертным путём, а не статистической оптимизацией (см. раздел «Материал и методы»). Это обеспечивает интерпретируемость, но означает, что шкала не является оптимизированной прогностической моделью в строгом смысле.

В-четвёртых, редкость события (36 наблюдений на 1237 трансплантаций) принципиально ограничивает статистические возможности. При таком числе событий построение многофакторной модели с большим числом предикторов неизбежно ведёт к переобучению: соблюдение общепринятого требования 10 событий на переменную допускает включение не более трёх-четырёх предикторов.

В-пятых, в настоящей работе не представлены в полном объёме показатели, которые требуются для строгой оценки прогностической модели: площадь под ROC-кривой с доверительным интервалом, коэффициенты логистической регрессии со стандартными ошибками, оценка калибровки (тест Хосмера– Лемешоу, калибровочный график) и результаты внутренней валидации методом бутстрепа или перекрёстной проверки. Мы сознательно не приводим эти показатели, поскольку располагаемые агрегированные данные не позволяют рассчитать их с надлежащей корректностью; их представление составляет предмет отдельной работы на индивидуальных данных пациентов.

Наконец, проспективная часть представляет собой когорту оценки осуществимости и не обладает мощностью для вывода об эффективности.

Перспективы развития работы определяются перечисленными ограничениями. Первоочередной задачей является полноценный анализ на индиви- дуальных данных пациентов: построение ROC-кривой с расчётом площади под ней и доверительного интервала, представление полной логистической модели с коэффициентами и стандартными ошибками, оценка калибровки и внутренняя валидация методом бутстрепа с коррекцией на оптимизм. Далее необходима внешняя многоцентровая валидация шкалы с уточнением весов и порога на объединённых данных, а также проспективное исследование достаточного объёма, способное оценить, действительно ли риск-адаптированная тактика снижает частоту тромбоза. Отдельное направление — углубление гемодинамического моделирования и его интеграция с балльной оценкой.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Предложена простая, прозрачная и воспроизводимая балльная система HACS для оценки риска тромбоза печёночной артерии при трансплантации печени, основанная на реально наблюдаемых характеристиках артериальной реконструкции. На когорте из 1237 трансплантаций шкала статистически значимо разделяла пациентов по риску тромбоза, надёжно выделяя группу высокого риска и обеспечивая высокую отрицательную прогностическую ценность в группе низкого риска. В сочетании с оценкой артериальной гемодинамики шкала поддерживает риск-адаптированную тактику реконструкции и послеоперационного наблюдения. Простота применения делает HACS удобным прикроватным инструментом, а обозначенные ограничения определяют направления дальнейшей, прежде всего валидационной, работы.