Баллонная легочная ангиопластика - эффективный метод лечения пациентов с легочной артериальной гипертензией

¹ Введение. Легочная гипертензия (ЛГ) рассматривается как тяжелое и прогрессирующее состояние, при котором наблюдается стойкое повышение давления в сосудистом русле легочной артерии. Известно, что при ЛГ давление в русле легочной артерии постепенно увеличивается и приводит к необратимым последствиям.

В свете последних данных наибольшее значение в проблеме легочной сосудистой патологии имеет хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ). «ХТЭЛГ — прекапиллярная форма легочной гипертензии, при которой хроническая обструкция крупных и средних ветвей легочных артерий, а также вторичные изменения микроциркуляторного русла легких приводят к прогрессирующему повышению легочного сосудистого сопротивления и давления

в легочной артерии с развитием тяжелой дисфункции правых отделов сердца и сердечной недостаточности» [1]. По данным зарубежных наблюдений, ХТЭЛГ составляет 1,5-3% среди всех форм ЛГ [1].

Прогрессирование легочной гипертензии при ХТЭЛГ приводит к дилатации правых отделов сердца и последующему развитию правожелудочковой недостаточности с возможным летальным исходом [2, 3]. Исходя из изложенного, раннее выявление и лечение являются приоритетными при ведении пациентов с ХТЭЛГ [4, 5]. Эндартерэктомия легочной артерии (ЭАЭЛА) считается «золотым стандартом» лечения, сопровождающимся внутрибольничной смертностью менее 5% в экспертных центрах. По результатам успешно проведенной операции ЭАЭЛА наблюдается улучшение гемодинамических и функциональных показателей, сопровождающихся хорошими долгосрочными показателями выживаемости [6, 7]. Вместе с тем показания для проведения данного хирургического вмешательства имеют менее

60% пациентов с ХТЭЛГ Может сохраняться резидуальная легочная гипертензия, или отмечается ее возврат у 17-31% пациентов [8]. Для пациентов, имеющих противопоказания к ЭАЭЛА вследствие наличия постоянной или рецидивирующей легочной гипертензии, рекомендована медикаментозная терапия, направленная на лечение легочной артериальной гипертензии [9]. Препаратом выбора в свете последних рекомендаций с доказанной клинической эффективностью для лечения ХТЭЛГ является риоцигуат, стимулятор растворимой гуанилатциклазы [9].

Транслюминарная баллонная ангиопластика (ТЛБАП) легочной артерии является одним из незаменимых методов лечения для пациентов с ХТЭЛГ, имеющих противопоказания к хирургическому вмешательству (заболевания легочной ткани, тяжелая дисфункция правого желудочка, высокий риск развития посткапиллярной легочной гипертензии в послеоперационном периоде, высокий риск кровотечения в послеоперационном периоде, риск развития органной недостаточности, другие противопоказания к проведению искуственного кровообращения и др.) или страдающих рецидивирующей либо постоянной легочной гипертензией после тромбоэмболии легочной артерии [10, 11].

Представленный клинический случай демонстрирует подходы к диагностике и ведению пациентов с ХТЭЛГ с применением интервенционных вмешательств на фоне медикаментозной терапии, практикуемые в одном из европейских экспертных центров по лечению ЛГ. Лечение проведено в соответствии с Европейскими клиническими рекомендациями по ХТЭЛГ [12].

В России в 2015 г. вышли в свет национальные рекомендации по диагностике и лечению ХТЭЛГ [13]. При подготовке документа учитывались и анализировались данные современных регистров, многоцентровые рандомизированные клинические исследования, а также Европейские рекомендации 2015 г. [14].

Данный клинический случай позволяет сравнить практику ведения подобных случаев ХТЭЛГ в отечественных и европейских экспертных центрах по лечению ЛГ.

Описание клинического случая. Пациент подписал информированное согласие на участие в клиническом разборе и дал согласие на публикацию его истории болезни в средствах массовой информации.

62-летний мужчина поступил в отделение кардиологии Венской больницы общего профиля 1 декабря 2017 г. в удовлетворительном состоянии. В течение шести месяцев пациента беспокоила одышка при нагрузке.

При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные. Артериальное давление 145/90 мм рт. ст. При ау- скультации легких дыхание везикулярное. При пальпации живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Отеки нижних конечностей отсутствуют.

При рентгенографии грудной клетки значительных изменений не выявлено.

При анализе ЭКГ синусовый ритм, ЧСС 78/мин, нормальное положение ЭОС, QRS 90 мс, PQ 162 мс.

Эхокардиография выявила увеличение левого и правого предсердий, правого желудочка и мягкую митральную клапанную регургитацию. Наблюдалась диастолическая дисфункция левого желудочка. Аортальный клапан был утолщен и кальцинирован, без значительного градиента. Умеренная трикуспидальная регургитация позволила оценить систолическое легочное давление 78 мм рт. ст.

Катетеризация правого сердца показала: давление (систолическое, диастолическое, среднее) в легочной артерии составляло 57/27/38 мм рт. ст, в правом предсердии — 12/10/8мм рт. ст.; в правом желудочке — 64/8/8 мм рт. ст., давление заклинивания в легочных капиллярах (систолическое, диастолическое, среднее) 17/14/10, сердечный выброс 5,17л/мин. Критериями наличия у пациента прекапиллярной формы ЛГ (к которой относится ХТЭЛГ) являлись: среднее давление в легочной артерии ≥25 мм рт. ст. в покое, давление заклинивания в легочных капиллярах ≤15 мм рт. ст.

Компьютерная томография показала диаметр легочной артерии 32 мм, диаметры правой и левой легочных артерий были 23 и 26 мм соответственно. Мозаичной перфузии и видимого тромботического материала не обнаружено. Выявлены двусторонние дефекты перфузии, полотна, полосы и окклюзии.

Общий анализ крови показал анемию (гемоглобин 102 г/л, эритроциты 3,0х1012/л) и повышение NT-pro-BNP до 147 пг/мл (норма до 100 пг/мл).

Пациент получал эналаприл 5 мг (2 раза в день) и эноксапарин натрия 60 мг (2 раза в день).

Консилиум специалистов в области легочной артериальной гипертензии, рассмотрев историю болезни пациента, сделал вывод, что легочная эндартерэктомия не показана, исходя из результатов визуализирующих методов исследования, представленных выше. Рекомендована баллонная легочная ангиопластика (БЛА) и прием риоцигуата.

Несколько сеансов БЛА позволили нормализовать давление в легочной артерии и улучшить насыщение крови кислородом до целевых значений (рисунок).

Баллонная легочная ангиопластика при хронической тромбоэмболии легочных артерий: А — до; B — после

Представленный клинический случай ХТЭЛГ интересен тем, что у пациента, признанного нехирургическим кандидатом в экспертном центре, т. е. которому не показана ЭАЭЛА, был применен альтернативный вариант лечения — комплексная терапия, включающая интервенционную методику (БЛА) и препарат риоцигу-ат. Примененная тактика лечения показала высокую эффективность терапии ХТЭЛГ, что сопровождалось у данного пациента клиническим улучшением состояния вследствие снижения давления в легочной артерии по результатам катетеризации правых отделов сердца.

Заключение. Внедрение новых методов хирургической техники баллонной легочной ангиопластики в сочетании с медикаментозной терапией, включающей стимулятор растворимой гуанилатциклазы ри-оцигуат, у пациентов с ХТЭЛГ, имеющих противопоказания к ЭАЭЛА, позволяет добиться сопоставимых с ЭАЭЛА клинических результатов лечения.