Бедренно-большеберцовое синостозирование при перипротезной инфекции: анализ факторов, влияющих на неблагоприятный исход

Бедренно-большеберцовое синостозирование (ББС), более известное в литературе и повседневной клинической практике как артродез коленного сустава (АКС), в настоящее время является операцией выбора в ряду спасательных вмешательств, выполняемых при крайне неблагоприятных исходах тотальной артропластики коленного сустава, осложненных перипротезной инфекцией (ППИ). Достижение стабильного синостоза между бедренной и большеберцовой костями позволяет сохранить целостность нижней конечности и обеспечить пациенту приемлемое качество жизни, однако исход подобных вмешательств далеко не всегда предсказуем [1]. Ряд авторов указывают на ограниченность функциональных возможностей и сохранение болевого синдрома у 21–73 % пациентов после ББС [2, 3, 4]. Кроме того, существует риск (почти 20 %) несращения или замедленного сращения в зоне ББС [5]. При этом существующая альтернатива, ампутация конечности (АК), сопряжена с летальностью 30 % в течение двух лет после операции [6], а больше половины пациентов после ампутации не способны к самостоятельному передвижению [7]. Обращаясь к проблеме имплант-ассоциированной инфекции коленного сустава, зарубежные коллеги приводят данные о 11,1–21,8 % случаев рецидива [8, 9]. В отечественных публикациях вероятность рецидива инфекционного процесса после АКС варьирует в пределах 14–27 % [10, 11].

Несмотря на наличие подобных сведений, большинство публикаций сосредоточено преимущественно на сравнении методов фиксации [12, 13]. Следует отметить, что исследования, посвященные анализу факторов, ассоциированных с неблагоприятными исходами, остаются крайне немногочисленными. Большинство из них основано на наблюдениях ограниченных клинических серий и принятых во внимание пулах пациентов [14, 15, 16]. Более того, в отечественной литературе публикации по данной проблеме не встречаются, что создает дефицит доказательных сведений, необходимых для планирования хирургической тактики и прогнозирования результатов лечения пациентов с ППИ. Приведенный анализ мировой литературы убедительно свидетельствует, что даже при технически успешном выполнении спасательных оперативных вмешательств результаты лечения могут существенно различаться и в значительной мере зависят от целого ряда факторов (поло-возрастных, соматических, клинических и микробиологических).

Выявление предикторов неблагоприятного исхода ББС имеет важное клиническое значение, поскольку позволяет заранее оценить вероятность развития осложнений, определить оптимальную стратегию хирургического вмешательства и скорректировать послеоперационное ведение пациента. Кроме того, системный анализ таких факторов повышает объективную оценку травматологом-ортопедом тяжести соматического и ортопедического статусов, что, в свою очередь, обеспечивает информированность больных о возможных рисках осложнений и ожидаемых результатах лечения, увеличивает комплаенс и успех хирургической реабилитации.

Цель работы — оценить факторы, ассоциированные с неблагоприятным течением и исходами бедренно-большеберцового синостозирования, как варианта восстановления опороспособности конечности, у пациентов с перипротезной инфекцией.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Ретроспективное одноцентровое исследование проведено на базе травматолого-ортопедического отделения СОКП госпиталя для ветеранов войн. На основании данных историй болезни и протоколов контрольных осмотров проанализированы результаты лечения 46 пациентов с ППИ после неудачного исхода первичного эндопротезирования коленного сустава (ТЭКС). Данное исследование базируется на клинической выборке пациентов, включенных в ранее опубликованную работу авторов и посвященную сравнению эффективности методов ББС [17]. В предшествующем исследовании описаны хирургические технологии и протоколы послеоперационного ведения при выполнении ББС, дан сравнительный анализ эффективности формирования костного блока с использованием интрамедуллярного стержня и аппарата Илизарова. В настоящем исследовании акцент сделан на анализе неблагоприятных факторов, влияющих на исход лечения.

С учетом цели исследования, анализ проводили в рамках единой когорты пациентов ( n = 46) без предварительного разделения выборки на группы. Доля мужчин в исследуемой выборке составила 32,6 % ( n = 15), женщин — 67,4 % ( n = 31). Возраст пациентов — (68,0 ± 11,6) года. Индекс массы тела (ИМТ) — (28,7 ± 3,99) кг/м². Деление на благоприятный и неблагоприятный исход применяли только на этапе описательной статистики для первичной характеристики пациентов и распределения клинических проявлений.

В качестве рассматриваемых независимых переменных (факторов) учитывали следующие: пол, возраст, ИМТ, сопутствующие заболевания, тип перипротезной инфекции по D.T. Tsukayama [18], характер костных дефектов по AORI [19], количество предшествующих операций, метод фиксации (ИС/АИ) и микробный спектр возбудителей инфекции.

Зависимыми переменными выступали показатели, отражающие исходы лечения: продолжительность синостозирования (мес.), величина остаточного укорочения конечности (см), функциональный результат (шкала LEFS, %) [20], рецидив инфекции и послеоперационные осложнения.

Описательные данные независимых (факторов) и зависимых переменных представлены в ранее опубликованной работе авторов [17], выполненной на той же клинической выборке пациентов, и в настоящей статье повторно не приводятся.

Под неблагоприятными исходами в исследовании понимали совокупность клинических событий:

• —    отсутствие формирования стабильного костного блока или несостоятельность синостоза (ложный сустав, перелом в зоне консолидации);

• —    выраженные функциональные ограничения (результат по LEFS менее 30);

• —    остаточное укорочение конечности 6 см и более;

• —    рецидив гнойно-инфекционного процесса;

• —    системные осложнения и летальные исходы в раннем послеоперационном периоде.

Благоприятный исход зарегистрирован у 28 из 46 пациентов (60,9 %), неблагоприятный — у 18 пациентов (39,1 %). Среди пациентов с неблагоприятным исходом у 12 больных (26,1 %) отмечено по одному неблагоприятному проявлению, включая два клинических случая (4,3 %) летального исхода в раннем послеоперационном периоде. У шести больных (13 %) зарегистрировано сочетание двух и более неблагоприятных исходов хирургического лечения.

Критерии включения :

• —    проведение ББС при невозможности ревизионного эндопротезирования по причине ППИ;

• —    длительность последующего наблюдения пациентов не менее двух лет после операции с целью объективной оценки клинических исходов, рецидива инфекции и осложнений;

• —    зафиксированные случаи возникающих системных осложнений и летальных исходов в раннем послеоперационном периоде;

• —    доступность полной медицинской документации, позволяющей оценить независимые переменные (половозрастные, соматические, клинические и микробиологические характеристики) и провести анализ исходов лечения.

Критерий невключения — неполные сведения медицинской документации, делающие невозможными статистическую обработку и сопоставление данных.

Критерий исключения — отказ пациента от участия в исследовании или потеря связи при последующем наблюдении.

Все пациенты представили письменное информированное согласие на участие в исследовании и публикацию обезличенных данных. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом СОКП госпиталя для ветеранов войн, г. Екатеринбург (протокол от 25.02.2025 № 2/2025).

Формирование исходной базы данных, составление описательных и сводных таблиц выполняли в программе Microsoft Excel (версия 16.75.2, США). Количественные переменные с нормальным распределением описывали в виде среднего значения и стандартного отклонения (М ± SD), при распределении, отличном от нормального, — как медиану и межквартильный интервал (Ме [Q1; Q3]). Проверку нормальности распределения данных проводили с использованием критерия Шапиро – Уилка. Категориальные переменные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей ( n , %). Основным методом анализа при оценке влияния независимых переменных (факторов) на вероятность развития неблагоприятных исходов являлся однофакторный бинарный логистический регрессионный анализ. Результаты представляли в виде отношения шансов (ОШ) с доверительным интервалом (ДИ) 95 % и p -значением. Статистическую значимость устанавливали при p < 0,05. Для оценки прогностической точности (AUC), чувствительности (Se) и специфичности (Sp) модели использовали дискриминантный анализ. Для обработки данных и визуализации статистически значимых предикторов (графики forest-plot ) применяли пакет программного обеспечения Jamovi (версия 2.6.17, Австралия), дополненный R-модулями (Rj Editor).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Несостоятельность синостоза

Частота несостоятельности костного блока зарегистрирована у четырех из 46 пациентов (8,7 %). По данным однофакторного логистического анализа, развитие несостоятельности ББС статистически значимо ассоциировалось с пожилым возрастом, наличием ревматоидного артрита (РА) и значительными по протяженности костными дефектами в области коленного сустава (рис. 1). У пациентов возрастной категории от 75 до 84 лет отмечена тенденция к повышенному риску несостоятельности синостоза (ОШ = 7,71; 95 % ДИ 0,68–87,25; p = 0,041). Наличие РА являлось значимым фактором риска: вероятность формирования ложного сустава у таких пациентов была практически в семь раз выше (ОШ = 6,89; 95 % ДИ 3,78–12,35; p = 0,002). Также статистически значимую ассоциацию с несостоятельностью костного блока продемонстрировали дефекты III типа по AORI (ОШ = 6,9; 95 % ДИ 2,54–10,4; p = 0,0005). Остальные факторы, включенные в анализ, не оказывали достоверного влияния на развитие данного исхода (p > 0,05).

Функциональные ограничения (LEFS ≤ 30)

Рис. 1. Значимые факторы, ассоциированные с несостоятельностью ББС

Выраженные функциональные ограничения (LEFS ≤ 30) отмечены у девяти из 46 пациентов (19,6 %). Значимое снижение функциональных показателей ассоциировано с наличием сопутствующих заболеваний, большим числом предшествующих санирующих операций, методом фиксации и костными дефектами с их анатомо-функциональным влиянием на ортопедический статус пациента (рис. 2).

Наличие сахарного диабета увеличивало риск функциональных ограничений в 8,5 раз (ОШ = 8,5; 95 % ДИ 1,455–50,05; p = 0,018), а наличие сердечно-сосудистых заболеваний — в 4,1 раза (ОШ = 4,1; 95 % ДИ 2,24–64,28; p = 0,004).

AORI РЗДЗ ■

AORI F2B/T2B-

Интрамедуллярный стержень ■

Сахарный диабет■

J 5 санирующих операций ■

AORI F2A/T2A ■

Сердечно-сосудистая патология '

0,51 2 4 816

OR = 16.70 [1.35-23.40]; р « 0.001

OR = 10.90 [0.96-15.40]; р 4 0.001

OR = 10.67 [1.20-15.72]; р = 0.034

OR = 8.50 [1.46-50.05]; р = 0.018

OR = 5.75 [1.00-32.95]; р = 0.05

OR = 4.40 [0.56-9.90]; р = 0.014

OR = 4.10 [2.24-64.28]; р = 0.004

Отношение шансов (ОШ)

Рис. 2. Значимые факторы, ассоциированные с выраженными функциональными ограничениями (LEFS ≤ 30)

Проведение пяти и более санирующих операций также ассоциировалось с повышением вероятности неудовлетворительных функциональных исходов (ОШ = 5,75; 95 % ДИ 1,003–32,95; p = 0,05).

Использование интрамедуллярного стержня в качестве метода фиксации являлось значимым предиктором выраженных функциональных ограничений (ОШ = 10,67; 95 % ДИ 1,201–15,72; p = 0,034) по сравнению с фиксацией конечности аппаратом Илизарова.

Кроме того, выявлена четкая взаимосвязь между объемом костных дефектов и снижением функциональных результатов после ББС. Так, при дефектах II типа (F2A/T2A) вероятность неблагоприятного исхода возрастала в 4,4 раза (ОШ = 4,4; 95 % ДИ 0,564–9,9; p = 0,0137), при F2B/T2B — в 10,9 раза (ОШ = 10,9; 95 % ДИ 0,963–15,4; p = 0,0001), а при III типе (F3/T3) — в 16,7 раза (ОШ = 16,7; 95 % ДИ 1,35–23,4; p = 0,0001) по сравнению с I типом дефектов (F1/T1).

Остаточное укорочение (≥ 6 см)

Данный исход отмечен у шести из 46 пациентов (13,0 %). Развитие клинически значимого остаточного укорочения конечности ассоциировалось с количеством предшествующих операций и выраженностью костных дефектов в области коленного сустава (рис. 3).

Проведение пяти и более санирующих операций практически в пять раз увеличивало риск укорочения конечности более чем на 6 см (ОШ = 4,6; 95 % ДИ 0,904–8,325; p = 0,003).

Кроме того, наличие костных дефектов III типа (F3/T3) значимо повышало вероятность наступления данного неблагоприятного исхода в 3,65 раза (ОШ = 3,65; 95 % ДИ 1,21–8,45; p = 0,0001).

OR = 4.60 [0.90-8.32]; р = 0.003

Рис. 3. Значимые факторы, ассоциированные с укорочением конечности более 6 см

По сравнению с I типом (F1/T1) дефекты II типа (IIA и IIB) и III типов ассоциированы с увеличением величины укорочения конечности на 0,81 см ( p = 0,095), 1,48 см ( p = 0,063) и 3,65 см ( p = 0,0001) соответственно (рис. 4).

Рис. 4. Влияние типа дефекта по AORI на укорочение конечности

Рецидив инфекции

Рецидив перипротезной инфекции после ББС зарегистрирован у четырех из 46 пациентов (8,7 %). По данным однофакторного логистического анализа, развитие рецидива достоверно ассоциировалось с наличием РА, иммунодефицитных состояний и преобладанием гра-мотрицательной микрофлоры (рис. 5).

Микрофлора “Грам-”

Ревматоидный артрит

Иммунодефицитные состояния

[1.23-35.77]; р = 0.028

[1.82-23.55]; р-0.012

[0.44-8.24]; р = 0.025

Отношение шансов (ОШ)

Рис. 5. Значимые факторы, ассоциированные с рецидивом инфекции

У пациентов с РА риск рецидива инфекционного процесса был повышен более чем в три раза (ОШ = 3,4; 95 % ДИ 1,82–23,55; p = 0,012).

Наличие иммунодефицитных состояний также продемонстрировало статистически значимое влияние на риск рецидива инфекции (ОШ = 2,7; 95 % ДИ 0,44–8,24; p = 0,025). Следует отметить, что данная подгруппа была представлена преимущественно пациентами с ВИЧ-инфекцией ( n = 8; 17,4 %), у пяти из которых (10,9 %) заболевание находилось в стадии 4А, а у трех (6,5 %) — в стадии 4Б.

Кроме того, выявлено существенное влияние гра-мотрицательной микрофлоры на риск рецидива ППИ в 7,1 раза (ОШ = 7,1; 95 % ДИ 1,23–35,77;

p = 0,028). Грамотрицательные возбудители идентифицированы в общей сложности у 37,0 % ( n = 17) больных в качестве монокультуры и у 8,7 % ( n = 4) в составе микробных ассоциаций.

Системные осложнения и летальный исход

Системные осложнения были зарегистрированы у трех из 46 пациентов (6,5 %). Развитие системных осложнений статистически значимо ассоциировалось с наличием сердечно-сосудистой патологии и применением интрамедуллярного стержня в качестве метода фиксации (рис. 6).

Интрамедуллярный стержень

Сердечно-сосудистая патология

Отношение шансов (ОШ)

Рис. 6. Значимые факторы, ассоциированные с развитием системных осложнений

Наличие сердечно-сосудистых заболеваний повышало риск развития системных осложнений в 2,6 раза (ОШ = 2,6; 95 % ДИ 0,305–7,52; p = 0,015).

Данная категория представлена 13 пациентами (28,3 %) с хронической сердечной недостаточностью в стадии суб- и декомпенсации. В структуре осложнений отмечено два случая массивной тромбоэмболии легочной артерии, завершившихся летальным исходом и один случай острого нарушения мозгово го кровообращения. Во всех случаях развития критических событий пациенты находились в состоянии субкомпенсации накануне оперативного вмешательства и наблюдались у врача-кардиолога/аритмолога, при этом все имели постоянную форму фибрилляции предсердий, зарегистрированную в анамнезе.

Применение интрамедуллярного стержня для фиксации ассоциировалось с повышением вероятности развития системных осложнений в 6,7 раза по сравнению с использованием аппарата Илизарова (ОШ = 6,69; 95 % ДИ 1,33–9,9; p = 0,035). Все случаи системных осложнений и летальных исходов были зарегистрированы только у пациентов, прооперированных с использованием интрамедуллярного стержня. Среди пациентов, у которых установлен аппарат Илизарова, подобных осложнений не наблюдали.

Оценка совокупного влияния факторов риска

Распределение исходов ББС в зависимости от совокупного числа факторов достоверно свидетельствует о вероятности наступления неблагоприятных исходов по мере увеличения количества предикторов (табл. 1). У пациентов, имеющих не более одного фактора риска, неблагоприятный исход отмечен лишь в одном случае из 10 (10 %). При наличии двух–трех факторов риска частота неблагоприятных событий увеличивалась практически в два раза (22,2 %, n = 4/18). Наибольшая частота неблагоприятных исходов лечения отмечена у больных с четырьмя и более предикторами (72,2 %, n = 13/18). Полученные результаты указывают на существенное влияние совокупного отягощающего фона на прогноз лечения и подтверждают роль комплексной оценки факторов риска при планировании ББС.

Таблица 1

Распределение пациентов по числу факторов риска и исходу ББС

Количество факторов риска	Количество пациентов
	Благоприятный исход ( n = 28)		Неблагоприятный исход ( n = 18)
	абс.	%	абс.	%
0–1	9	90	1	10
2–3	14	77,8	4	22,2
4 и более	5	27,8	13	72,2

В результате проведения дискриминантного анализа установлена статистически значимая прямая зависимость между количеством выявленных факторов риска и вероятностью неблагоприятного исхода ББС ( p < 0,001). Построенная модель продемонстрировала высокую прогностическую точность (AUC = 0,919): чувствительность составила 77,8 %, специфичность — 85,7 %.

ОБСУЖДЕНИЕ

ББС при перипротезной инфекции является вынужденной спасательной операцией, направленной на купирование инфекционного процесса и восстановление опороспособности конечности ценой утраты функции коленного сустава. Несмотря на формальную однотипность конечной цели хирургического вмешательства, клинические исходы данного мероприятия характеризуются выраженной вариабельностью, что отражает сложное взаимодействие анатомических, соматических, инфекционных и хирургических факторов. В этом контексте ББС при ППИ следует рассматривать не как изолированное хирургическое вмешательство, а как многофакторный клинико-хирургический процесс, исход которого формируется на разных этапах лечения. Полученные в настоящем исследовании результаты подтверждают, что неблагоприятный исход не определяется исключительно фактом выполнения индексной операции, а обусловлен совокупным влиянием независимых переменных на всех этапах настоящего клинико-хирургического процесса.

Для более целостной интерпретации полученных данных считаем целесообразным рассматривать предикторы в составе следующих клинически значимых групп: пациент-ассоциированная, инфекционная и хирургическая. Подобный подход позволит отойти от формального анализа отдельных переменных, поскольку изолированные параметры не являются полностью автономными, а формируются во взаимосвязи друг с другом. К примеру, количество предшествующих санирующих вмешательств может определять степень костного дефекта и, как следствие, тяжесть формируемого патологического ортопедического статуса пациента, что в свою очередь влияет на выбор хирургической и реабилитационной технологии.

К пациент-ассоциированной группе факторов в настоящем исследовании отнесены пол, возраст, ИМТ и сопутствующие заболевания, отражающие общий соматический и иммунный статус пациента. Авторы публикаций рассматривают мужской пол, курение и морбидное ожирение (ИМТ > 40 кг/м²) как социально-демографические факторы неблагоприятных исходов, при этом возраст не оказывает значимого влияния на них [21, 22, 23]. В нашей работе обнаружена тенденция старшей возрастной категории пациентов (от 75 до 84 лет) к несостоятельности синостоза (ОШ = 7,71; 95 % ДИ 0,68–87,25; p = 0,041), что может быть объяснено уменьшением биологического потенциала репарации костной ткани. Отсутствие влияния ИМТ на исходы мы связываем с тем фактом, что показатели ИМТ в исследуемой когорте пациентов находились в пограничной зоне (28,7 ± 3,99) кг/м². Рассматривая влияние фоновых заболеваний на функциональные результаты, мы выявили, что сахарный диабет и сердечнососудистые заболевания достоверно снижали данные показатели (по LEFS, %), что отражалось на реабилитационном периоде и качестве жизни пациентов.

Сердечно-сосудистые заболевания значимо влияли на развитие системных осложнений и летальных исходов (ОШ = 2,6; 95 % ДИ 0,305–7,52; p = 0,015). При мультидисциплинарном подходе наличие даже субкомпенсированных форм хронической сердечной недостаточности исходно определяет функциональные ограничения пациентов за счет сниженных функциональных резервов до операции и ограничивает возможности ранней активизации и послеоперационной адаптации. Представленные данные согласуются с результатами B. Podmore et al., которые показали отрицательное влияние сахарного диабета (ОШ 1,14; 95 % ДИ 0,96–1,35) и сердечно-сосудистых заболеваний (ОШ 1,24; 95 % ДИ 1,01–1,52)

на функциональные исходы после артропластики. Авторы указывают и на трехкратное увеличение риска ранней летальности у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ОШ 2,96; 95 % ДИ 1,95–4,48) [24].

Иммунологический статус пациента во многом предопределяет возможность контроля инфекционного процесса. Так, в систематическом обзоре D. Dimitriou et al. прослеживается ассоциация ВИЧ-инфекции с более чем двукратным риском развития ППИ (ОШ 2,28; 95 % ДИ 2,14–2,43) [25]. S.L. Ferraro et al. отмечают трехкратное увеличение риска ревизионной операции в течение 2–10 лет (ОШ 2,74; 95 % ДИ 1,51–4,99; p < 0,001) [26]. По нашим данным, вероятность рецидива ППИ у ВИЧ-инфицированных пациентов была выше в 2,7 раза (ОШ = 2,7; 95 % ДИ 0,44–8,24; p = 0,025). Уровень CD4-клеток отражает выраженность иммунодефицита и играет ключевую роль в присоединении вторичной инфекции или реинфекции [27]. Оптимальным уровнем поддержания иммунологической компенсации таких пациентов принято считать 500–1500 клеток/мм³ [28].

Прямые данные о влиянии РА на исходы ББС в рассмотренной нами литературе отсутствуют. В нашем исследовании наличие РА сопровождалось значительным увеличением риска несостоятельности синостоза (ОШ = 6,89; 95 % ДИ 3,78–12,35; p = 0,002) и рецидива инфекции (ОШ = 3,4; 95 % ДИ 1,82–23,55; p = 0,012). По мнению E. Lenguerrand et al., РА в 2,5 раза увеличивает риск развития ППИ, являющейся причиной ревизии эндопротеза (ОШ 2,52; 95 % ДИ 1,51–3,93) [29]. Систематические обзоры прогностических факторов при костно-суставной инфекции также указывают на ключевую роль коморбидных состояний в развитии рецидива инфекции и неудач лечения [30].

В последние годы увеличивается интерес исследователей к интегральной оценке соматического статуса пациента с использованием шкал, индексов и калькуляторов коморбидности, позволяющих учитывать влияние накопительного эффекта сопутствующих заболеваний на риск неблагоприятных исходов. Существуют универсальные шкалы, такие как общеизвестный индекс десятилетней выживаемости Charlson [31], а также более узкоспециализированные инструменты, например калькулятор риска реинфекции, предложенный C. Klemt et al. [32]. Разработка и внедрение интегрального индекса риска неблагоприятных исходов ББС представляется перспективной точкой приложения к выстраиванию алгоритма лечения. При этом комплексный анализ факторов, влияющих на исход, создает предпосылки для формирования подобного инструмента.

К инфекционной группе факторов мы отнесли тип перипротезной инфекции (по D.T. Tsukayama) и микробиологический профиль возбудителя. Традиционно при анализе перипротезной инфекции значительное внимание уделяется клинической классификации процесса по D.T. Tsukayama, отражающей преимущественно временные и патогенетические особенности дебюта инфекции. В клинической практике предполагается, что хронические поздние и острые гематогенные формы ассоциированы с менее благоприятными исходами лечения. Несмотря на преобладание именно этих форм инфекции (71,7 % наблюдений) в настоящем исследовании, тип инфекции не продемонстрировал достоверного влияния на исходы ББС. Полученные данные позволяют предположить, что решающую роль может играть не столько клинический сценарий манифестации инфекции, сколько биологические и культуральные характеристики возбудителя. Как показано в работе D.W. Lee et al., при анализе случаев рецидива ППИ после реэндопротезирования именно микробиологический профиль обладает наибольшей прогностической значимостью [33].

Углубленным изучением микробного спектра и оценкой его влияния на исходы ортопедических операций занимаются отечественные коллеги [34]. Авторы рассматривают высокорезистентные грамотри-цательные возбудители в качестве независимых факторов развития рецидива инфекции и включают их в суммарные шкалы риска, определяющие целесообразность отказа от повторного реэндопротезирования в пользу артродеза. В настоящей работе наличие грам(–) возбудителей увеличивало риск рецидива инфекции практически в семь раз (ОШ = 7,1; 95 % ДИ 1,23–35,77; p = 0,028). При этом гра-мотрицательную микрофлору выявляли у 37,0 % пациентов в виде монокультуры и в 8,7 % — в составе микробных ассоциаций. Сопоставимые данные приводят S.W. Jhan et al., отмечая более чем пятикратное увеличение риска рецидива ППИ при выявлении грамотрицательных возбудителей (ОШ = 5,68; 95 % ДИ 1,18–27,4; p = 0,0303) [35]. Выявленная роль грамотрицательной микробиологической флоры в реализации рецидива инфекции подчеркивает значение таргетной антибактериальной терапии, что приобретает не только прогностическое, но и практическое значение, определяя эффективность контроля над инфекционным процессом на всех этапах ББС.

К хирургической группе факторов отнесены количество предшествующих санирующих операций, особенности утраты костной ткани после первичной артропластики (по AORI) и метод фиксации. «Золотым стандартом» лечения пациентов с перипротезной инфекцией после первичной артропластики принято считать двухэтапное ревизионное эндопротезирование [36]. Отсутствие клинико-лабораторной ремиссии инфекционного процесса является показанием к проведению промежуточной санирующей операции и переустановке цементного спейсера. M.S. Son et al. показали, что выполнение более двух инфекционно-ассоциированных ревизий в 1,36 раза (95 % ДИ 1,13–1,64; p < 0,001) повышает вероятность смены хирургической тактики на артродез, как одну из спасательных операций [37].

С этой позиции множественные ревизионно-санирующие операции трактуются как маркер тяжести и рефрактерности инфекционного процесса. Попытки такого хирургического контроля инфекции имеют еще одно стратегическое значение. Проведение одной санирующей операции ассоциируется с 27 % (ОШ 0,73; 95 % ДИ 0,7–0,75; p < 0,001), а двух и более — с 34 % (ОШ 0,66; 95 % ДИ 0,61–0,7; p < 0,001) снижения летальности [37]. Многократное проведение промежуточных этапов контроля инфекции имеет ортопедические последствия и не может быть бесконечным, поскольку каждая сек-вестрнекрэктомия сопровождается удалением инфицированных нежизнеспособных тканей, а, соответственно, ведет к еще большей потере костного остова бедренной и большеберцовой костей. Объем костного дефекта в последующем сказывается на величине остаточного укорочения конечности и функциональных результатах лечения пациента в исходе ББС. Исследование нашей когорты пациентов подтверждает данные заключения. Так, проведение пяти и более санирующих операций ассоциировалось с пятикратным увеличением клинически значимого остаточного укорочения конечности (ОШ 4,6; 95 % ДИ 0,904–8,325; p = 0,003) и неудовлетворительными функциональными исходами (ОШ 5,75; 95 % ДИ 1,003–32,95; p = 0,05). При этом тяжесть костных дефектов по AORI оказывала сопоставимое, а в ряде случаев и более выраженное, влияние на данные исходы. Именно выраженность костных дефектов, опосредованная количеством санирующих операций, является ключевым звеном неблагоприятных исходов ББС.

В настоящей работе отмечено еще одно ассоциативное влияние крупных по протяженности дефектов (AORI III тип) на повышение риска несостоятельности костного блока в семь раз (ОШ 6,9; 95 % ДИ 2,54–10,4; p = 0,0005). Похожие результаты наблюдений представлены T.W. Parcel et al., которые рассматривали наличие обширных костных дефектов в качестве фактора, достоверно снижающего вероятность успешного формирования анкилоза после артродеза коленного сустава ( p < 0,05) [38]. Вместе с тем C.M. Yeung et al. не обнаружили влияния III типа костных дефектов по AORI на замедленное сращение или несостоятельность анкилоза ( p > 0,05) [5].

Интрамедуллярные конструкции для артродезирования коленного сустава после неудачной артропластики зарубежные коллеги стали применять с конца 1980-х годов [39]. Обозримая перспективность метода повлияла и на полученные авторами ранние результаты как изолированно [40, 41], так и в сравнении с другими методами фиксации [16]. Функциональные результаты и удовлетворенность пациентов после перенесенной операции методом интрамедуллярного остеосинтеза значимо превышали эффективность использования аппарата Илизарова ( p > 0,05). Анализ более свежих литературных источников позволяет сделать вывод об отсутствии между методами значимых различий в повседневном функционировании и качестве жизни пациентов [42]. Мы пришли к аналогичному выводу в наших первоначальных исследованиях [17]. Однако, включив в анализ функциональных результатов категориальную переменную дефектов по AORI, выявили преимущество применения аппарата Илизарова при III типе костных дефектов ( p = 0,018). Это позволило нам детально углубиться в изучение данного фактора и прийти к выводу, что интрамедуллярный стержень является предиктором функциональных ограничений ББС (ОШ = 10,67; 95 % ДИ 1,201–15,72; p = 0,034). Подобных результатов и выводов в доступной литературе мы не встретили.

Вероятная причина такого влияния на функциональные показатели пациентов с интрамедуллярным стержнем заключается в невозможности создания биомеханически правильного положения оперируемой конечности. Технические характеристики длинного стержня для артродеза коленного сустава не предусматривают его вальгусного отклонения около 5° во фронтальной плоскости на уровне коленного сустава, а имеют лишь антекурвационный изгиб. Интересна идея Л.Н. Соломина с соавт. обернуть технический недостаток данной конструкции в достоинство путем разворота стержня вовнутрь на 45° [43]. На практике использование данного приема открыло для нашего коллектива авторов некоторый спектр проблем, связанных с блокированием, конфликтом дистального конца стержня с задней кортикальной стенкой большеберцовой кости и риском ее раскалывания при дальнейшем продвижении штифта, порочной установкой стопы во внутренней ротации при заклинивании штифта в канале большеберцовой кости. Учитывая вышесказанное, достижение оптимальной механической оси, а значит и правильного осевого распределения нагрузки, становится труднодостижимой задачей. Существующие биомеханические исследования походки подтверждают отрицательное влияние анкилозированного коленного сустава на «выживаемость» смежных суставов [44]. Итоговая, пусть даже незначительная, варусная деформация конечности на уровне коленного сустава ведет к нарушению биомеханической оси нижней конечности, патологической перегрузке голеностопного и тазобедренного суставов, прогрессированию деформирующего артроза, хроническому болевому синдрому, ограничению качества жизни и повседневной активности пациентов. Немаловажно учитывать величину истинного костного дефекта, который напрямую влияет на остаточное укорочение конечности. В свою очередь, разница в длине ног сказывается как на функционировании пациента, так и на его ментальном состоянии. Для устранения или нивелирования этой разницы и биомеханического выравнивания оси конечности более «гибким» является метод Илизарова [45].

В мировой литературе наиболее масштабно и структурно возникающие осложнения после артроде-зирования коленного сустава проанализировали J.B. Carr et al. на основе национальной базы данных Соединенных Штатов [46]. Авторы указывают уровень системных осложнений 25,9 % ( n = 683/2634) и внутригоспитальную летальность 2,1 % ( n = 55/2634). Стоит отметить тот факт, что коллеги не рассматривают влияние метода фиксации на полученные результаты. Наше исследование показало семикратное влияние интрамедуллярного стержня для фиксации на развитие системных осложнений и внутригоспитальной летальности (ОШ = 6,69; 95 % ДИ 1,33–9,9; p = 0,035). Упоминание о критических событиях, связанных с применением длинного штифта для АКС, встречается в работе N.M. Brown et al. на небольшой выборке пациентов. Авторы представляют данные о двухлетней летальности в 33 % случаев ( n = 6/18), в том числе один случай (5,5 %) летального исхода в раннем послеоперационном периоде [2].

Патогенез системных осложнений связан с образованием множества свободных жирных кислот во время рассверливания (римирования) костномозгового канала бедра и голени и их попаданием в кровеносное русло при введении интрамедуллярной конструкции вследствие резкого повышения внутриканального давления. Содержимое костномозгового канала обладает прямым цитотоксическим действием на эндотелий сосудов, что приводит к системной воспалительной реакции. Дополнительное высвобождение тромбопластических факторов формирует протромботическое состояние, клинически проявляющееся в виде ТЭЛА, дыхательной и полиорганной недостаточности [47].

Дискриминантный анализ показал, что наступление неблагоприятного исхода ББС статистически значимо ( p < 0,001) зависит от факторов риска у пациента, особенно от их суммарного накопления. Среди пациентов исследуемой когорты при наличии четырех и более факторов риска неблагоприятный исход наблюдали в 72,2 % случаев, с двумя–тремя факторами риска — в 22,2 % клинических наблюдений. У пациентов с одним фактором риска неблагоприятный исход наблюдали в 10 % случаев.

Ограничения исследования

Небольшой объем выборки ограничивает статистическую мощность исследования и повышает риск широких доверительных интервалов для ряда факторов. В работе применяли однофакторный регрессионный анализ, что не исключает потенциального влияния скрытых сопутствующих переменных, — конфаундеров. Для минимизации искажения результатов в будущем необходим многофакторный регрессионный анализ с учетом потенциальных конфаундеров.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное исследование показало статистически значимую прямую связь неблагоприятных исходов бедренно-большеберцового синостозирования при перипротезной инфекции с коморбидным фоном пациента, грамотрицательным микробиологическим профилем инфекции, значительными по площади костными дефектами, выполнением пяти и более предшествующих санирующих операций и выбранным методом фиксации. С увеличением количества выявленных факторов риска у пациента значительно возрастала вероятность наступления неблагоприятного исхода.