Бесплодие. Оценка эффективности программы подготовки к ЭКО в условиях женской консультации ГБУЗ "Городская поликлиника № 1"

Частота бесплодия, превышающая 15%, оказывает негативное влияние на демографическую ситуацию в стране и рассматривается как угроза национальной безопасности (ВОЗ). В РФ частота бесплодия составляет 12 - 18%. Один из методов решения проблемы бесплодия — ВРТ.

По данным Департамента медико-социальных проблем семьи, материнства и детства МЗ и социального развития РФ, у 6 млн супружеских пар, обратившихся за диспансеризацией (здоровые пары), выявлено бесплодие, из них 3 млн нуждаются в ВРТ.

Бесплодный брак — это брак, при котором у женщины детородного возраста не наступает беременность в течение одного года регулярной половой жизни без применения контрацептивных средств (ВОЗ, 1991 г.).

Показания к незамедлительному обследованию и лечению:

― отсутствие беременности в течение 12 месяцев активной половой жизни у пациенток до 35 лет и в течение 6 месяцев у пациенток после 35 лет или при возрасте супруга старше 40 лет.

― наличие факторов, снижающих фертильность: трубные беременности в анамнезе, резекции яичников и другие операции на органах малого таза/брюш-ной полости, воспалительные заболевания органов малого таза (МТ).

Виды бесплодия: первичное, вторичное, абсолютное (невозможность забеременеть естественным путем), относительное (невозможность забеременеть в рассматриваемом браке при сохранной фертильности вне его).

МКБ-10:

• -    женское:

• -    эндокринное — № 97.0 и № 97.8

• -    маточное — № 97.2 и № 97.3

• -    трубно-перитонеальное — № 97.1

• -    сочетанное — № 97.8

• -    неясного генеза — № 97.9

• -    мужское — № 97.4

Вышеперечисленные состояния — показания для проведения ВРТ, в том числе за счет средств ОМС. Ведение бесплодной пары регламентируется приказом МЗ РФ от 30.08.2012 г. № 107 н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению».

Объем исследований перед ЭКО.

Жалобы:

• -    отсутствие наступления беременностей в течение определенного времени при регулярной половой жизни;

• -    возможны жалобы на нарушение менструального цикла и/или половую дисфункцию.

Анамнез:

• -    наследственность, например, раннее истощение яичников в семье;

• -    перенесенные заболевания и операции, в том числе и гинекологические: внематочная беременность, операции по восстановлению проходимости маточных труб и т. д.;

• -    менструальная функция;

• -    контрацепция;

• -    нарушение половой функции;

• -    репродуктивная функция: число + исход предыдущих беременностей и родов, осложнения.

Физикальное исследование:

• -    тип телосложения/ИМТ;

• -    состояние кожи и кожных покровов;

• -    состояние молочных желез;

• -    осмотр шейки матки в зеркалах, бимануальное гинекологическое исследование.

Лабораторные обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, кровь на сифилис, ВИЧ и гепатиты, ИФА на а/т к краснухе, ВПГ, ЦМВИ, токсоплазмоз. Исследование гормонального фона. Мазок на микрофлору, онкоцитологию, ПЦР на хламидии, микоплазму, уреаплазму, ВПЧ.

Инструментальные исследования:

• -    УЗИ органов МТ, щитовидной железы.

• -    УЗИ молочных желез и/или маммография;

• -    гистеросальпингография (ГСГ) ранее считалась «золотым стандартом» для определения проходимости маточных труб, но из-за большого количества ложноположительных и ложноотрицательных результатов на сегодня проводится по показаниям для выявления внутриматочной патологии (субмукозной миомы матки, полипов эндометрия, деформации полости матки и т. д.);

• -    при необходимости выполняется КТ/МРТ черепа и турецкого седла, органов МТ;

• -    по показаниям — лечебно-диагностическая лапароскопия, гистероскопия, РДВ, миомэктомия;

• -    спермограмма + МАР-тест.

В условиях женской консультации городской поликлиники № 1 отдельный прием по бесплодию семейных пар ведется с 2016 г. За этот период проконсультировано более 300 пар. Число консультированных пар растет постоянно. При анализе работы были выделены возрастные категории среди женщин, обратившихся за консультацией. Женщин до 35 лет — 53%, от 36 до 40 лет — 20%, старше 40 лет ― 27%.

Из всего числа консультированных пар первичное бесплодие выявлено в 60,6% случаев, вторичное соответственно в 39,4% случаев. Длительность бесплодия составила в 30% случаев до 5 лет, в 43,4% — от 5 до 10 лет и 26,6% — более 10 лет.

Причины бесплодия распределились следующим образом:

0,00% 10,00%20,00%30,00%40,00%50,00%

Сочетанный фактор составил 5,5%, куда входит сочетание таких причин, как НГЭ + мужской фактор, ТПФ + мужской фактор, НГЭ + низкий овариальный резерв, ТПФ + низкий овариальный резерв.

Неясная этиология остается на данный момент самой большой группой и составляет 34,4%. Все эти супружеские пары находятся на этапе обследования.

Эндокринный фактор включает НГЭ, бесплодие, связанное с отсутствием овуляции (23,1%). Из причин НГЭ в большинстве случаев остается длительное отсутствие планирования беременности, примерно до 36 лет. А также важной причиной является количество прерывания беременности и кесарева сечения. У большинства женщин с НГЭ в анамнезе имеет место неоднократное прерывание беременности.

Очень важной причиной является мужской фактор, составляющий 14,5%. Увеличивается число молодых пар (до 30 лет), основной причиной бесплодия которых является мужской фактор.

ТПФ составляет 22,5% и является одним из основных абсолютных показаний для ВРТ. Основные причины развития ТПФ бесплодия — хронические воспалительные процессы придатков матки и инфекции, передающиеся половым путем.

После полноценного обследования супружеской пары выявляются показания для ВРТ и женщина направляется в Министерство здравоохранения Республики Бурятия для получения квоты по ОМС на процедуру ЭКО. За период работы с 2016 по 2018 г. (7 месяцев включительно) получены следующие результаты:

Год	2016	2017	2018
Всего процедур ЭКО	15	20	14
Количество беременностей	4	9 (из них 3 несостояв-шихся выкидыша по типу гибели эмбриона)	8 (из них 1 несо-стоявшийся выки дыш по типу гибели эмбриона)
Процедуры без эффекта	11	11	6
Количество рожденных детей	7 (из них 3 двойни)	6	3 (из них 1 двойня)

Выводы

• 1.    Количество консультированных женщин увеличивается с каждым годом.

• 2.    По результатам ЭКО примерно 50% приходится на положительный и 50% на отрицательный результат.

• 3.    Отрицательные результаты наблюдаются у женщин с длительностью бесплодия более 10 лет и в возрастной группе старше 40 лет.

• 4.    Всего процедур ЭКО проведено 49 (3 — в г. Москва, 4 — в г. Иркутск и 42 ― в МЦ «Диамед»).

• 5.    Из 49 циклов беременность наступила у 21 женщины. Из них 4 беременности закончились несостоявшимися выкидышами по типу гибели эмбриона.

• 6.    Рождено 16 детей у 12 женщин, из них 4 двойни. 9 женщин состоят на учете в настоящее время.