Бессимптомный холелитиаз в бариатрической практике

The article can be used under the CC BY-NC-ND 4 license

Submitted 06.11.2022

Revised 01.12.2022

Published 28.12.2022

показан минимальный риск развития осложнений ЖКБ. В систематическом обзоре A. Leyva-Alvizo и соавт. [4] риск перехода холелитиаза в симптоматические формы оценен в 5%, а выполнение симультанной холецистэктомии признано нецелесообразным. Однако данная рекомендация основана на анализе относительно небольшого числа пациентов. Мы считаем, что вероятность развития у бариатрических пациентов с бессимптомным камне-носительством таких серьезных осложнений, как острый калькулезный холецистит и холедохолити-аз, серьезно недооценен.

Представляем собственный опыт наблюдения и лечения пациентов, страдающих ожирением и ЖКБ. Данное исследование является частью диссертационного исследования В.Р. Станкевича «Хирургическое лечение морбидного ожирения в сочетании с желчнокаменной болезнью» и ранее в периодической печати не публиковалось [5].

Цель исследования — определить показания к бариатрической операции и симультанной холецистэктомии при сочетании морбидного ожирения и бессимптомного холелитиаза.

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Проведено ретроспективное сравнительное исследование, в котором изучили непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения двух групп больных: пациентов с бессимптомным камненосительством без холецистэктомии и пациентов, которым одновременно выполнены бариатрическая операция и холецистэктомия.

Критерии соответствия

Критерии включения: включены все пациенты, которым выполнены бариатрические операции в ФНКЦ ФМБА России с 2011 по март 2020 г.

Условия проведения

Проанализированы результаты лечения 178 пациентов с морбидным ожирением, которым на базе отделения хирургии ФГБУ «Федеральный научноклинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий» Федерального медико-биологического агентства Российской Федерации была применена бариатрическая хирургия лапароскопическим доступом в период с 2011 по март 2020 г.

Продолжительность исследования

Период наблюдения составил 12 мес, в течение которых с периодичностью 1 раз в 3 мес проводились осмотры врача с выполнением ультразвукового исследования брюшной полости.

Описание медицинского вмешательства

Всем пациентам рекомендовали принимать препараты урсодезоксихолевой кислоты в дозе 500 мг/сут в течение года.

Оценивали продолжительность операции, количество послеоперационных осложнений, число послеоперационных койко-дней, индекс массы тела (ИМТ).

В отдаленном периоде оценивали характер течения ЖКБ, наличие отдаленных осложнений.

Произведена также оценка качества жизни с применением визуальной аналоговой шкалы EQ-VAS (EuroQol Visual Analogue Scale), представляющей собой своеобразный «термометр здоровья», на котором респондент каждодневно отмечает состояние своего здоровья [6].

Этическая экспертиза

Настоящее исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБУ ФНКЦ ФМБА России (в рамках диссертационного исследования В.Р. Станкевича «Хирургическое лечение морбидного ожирения в сочетании с желчнокаменной болезнью»).

Статистический анализ

Различия между количественными характеристиками определяли с помощью критерия Манна–Уитни. Сравнение качественных характеристик проводили при помощи точного теста Фишера. Полученные различия были признаны статистически достоверными при двустороннем р <0,05 (95% точности).

Для оценки экономической эффективности двух различных тактических подходов к лечению ЖКБ у бариатрических пациентов нами был проведен клинико-экономический анализ. При этом мы использовали инструкцию Минздрава РФ № 01-23/4-101 по расчету стоимости медицинских услуг. Был выбран вариант анализа «минимизация затрат», поскольку он имеет сравнительный характер и не учитывает одинаковые для анализируемых групп расходы. Анализ производили по следующим позициям: затраты на оперативное пособие; наркоз; лечение в стационаре (койко-день); лабораторные и инструментальные исследования; лекарственные средства.

Услуга «койко-день» является составной и включает простые услуги, оказываемые в профильном отделении (осмотры врачей, работа перевязочного и процедурного кабинетов и т.п.).

Расчет стоимости простых медицинских услуг ( Су ) осуществляли по формуле

Су=Сп+Ск=Зт+Нз+М+И+О+Пр ;

расчет стоимости койко-дня ( Ск-д ) — по формуле

Ск-д=Зт+Нз+М+П+И+О+Ск, где Сп — прямые расходы; Ск — косвенные расходы; Зт — расходы на оплату труда (с учетом условных единиц трудоемкости); Нз — начисления на заработную плату; М — расходы на медикаменты и перевязочные средства; И — износ мягкого инвентаря; О — износ оборудования; П — питание; Пр — прочие расходы.

Наш анализ основан исключительно на себестоимости услуг. Показателем экономической эффективности стала разница в себестоимости одного случая при выполнении симультанной холецистэктомии и случая, когда выбрано наблюдение.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Объекты (участники) исследования

Выполнен анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения двух групп больных ( n =178) с морбидным ожирением: 1-я группа ( n =10) — пациенты с бессимптомным камненосительством, которым холецистэктомия не выполнялась; 2-я группа ( n =27) — пациенты, которым одновременно выполнены бариатрическая операция и холецистэктомия.

КТ ГА

В анамнезе 13/178 (7,3%) больных имели холецистэктомию. По данным ультразвукового исследования в ходе предоперационного обследования картина хронического калькулезного холецистита выявлена у 37/165 пациентов (22,4%), из них у 30 (81%) клиническая симптоматика полностью отсутствовала (бессимптомное камненосительство), 5 (13,5%) предъявляли периодические жалобы на боль в эпигастральной области и правом подреберье, еще у 2 (5,4%) в анамнезе было стационарное лечение по поводу острого холецистита. Признаков холе-дохолитиаза на момент обследования не выявлено ни у одного больного; ни один из пациентов не сообщил о наличии желтухи в анамнезе. Из 30 пациентов с бессимптомным холелитиазом 10 (33%) человек отказались от выполнения симультанной холецистэктомии, поскольку при ультразвуковом исследовании у них не было выявлено расширения просвета общего желчного протока, слоистости или утолщения стенок желчного пузыря, а в его просвете определялись единичные подвижные конкременты размером более 1 см. Остальным 27 (73%) пациентам была выполнена бариатрическая операция одновременно с холецистэктомией.

Нами проанализированы результаты наблюдения 37 пациентов с изначально бессимптомным холелитиазом. Сравнительные характеристики участников исследования отражены в табл. 1 [5], результаты оперативного лечения пациентов — в табл. 2 [5].

Основные результаты исследования

В целом одномоментное удаление желчного пузыря занимало в среднем 30 мин, но при сравнительном анализе двух групп больных различий по продолжительности операции мы не получили.

Общее количество ближайших послеоперационных осложнений у бариатрических пациентов в нашем отделении составляет 6,74%. Однако в нашем исследовании у всех больных желчнокаменной болезнью послеоперационный период протекал без особенностей (осложнений не было вовсе), что может объясняться недостаточной статистической мощью. Послеоперационный койко-день варьировал от 3 до 5, однако 89% пациентов провели в стационаре 4 дня.

Через год после операции мы отметили снижение ИМТ у всех пациентов с медианным значением

Таблица 1 / Table 1

Основные характеристики больных / Main characteristics of patients

Характеристика пациентов		Тип операции		p
		Симультанная холецистэктомия n =27	Только бариатрическое вмешательство n =10
Возраст, лет		46 [38; 54,5]	49,5 [41; 55]	0,79
Муж.		13	5	1
Жен.		14	5	1
ASA 1–2		10	3	1
ASA 3		17	7	1
Сахарный диабет		9	5	0,45
Индекс массы тела	Всего	46,5 [43; 50]	44,3 [41; 52,2]	0,26
	ГШ	51 [46; 55,25]	55 [47,35; 58]	0,4
	ПРЖ	44,5 [42,25; 49]	42 [40; 45]	0,3
ГШ		10	4	1
ПРЖ		17	6	1
Интегральный показатель качества жизни EQ-VAS до операции		65 [55; 75]	60 [51; 70]	0,41

Note: ASA — classification of the objective status of a patient, developed by the American Society of Anesthesiologists; ГШ — gastric bypass; ПРЖ — longitudinal resection of the stomach.

Таблица 2 / Table 2

Результаты оперативного лечения / The results of surgical treatment

Характеристика пациентов		Тип операции		p
		Симультанная холецистэктомия n =27	Только бариатрическое вмешательство n =10
Продолжительность операции, часы	ГШ	205 [187,5; 215]	210 [180; 250]	0,54
	ПРЖ	152,5 [146,25, 158,75]	160 [113,75; 172,5]	1,0
Послеоперационный койко-день		4 [4; 4]	4 [4; 4]	0,82
Послеоперационные осложнения		0	0	-
Разница индекса массы тела через 12 мес	ГШ	23 [18; 27,5]	29 [23,42; 30]	0,22
	ПРЖ	18 [15,25; 21,75]	16 [13; 25]	0,1
Увеличение интегрального показателя качества жизни EQ-VAS через 12 мес	ГШ	25 [20; 25]	35 [35; 45]	0,0232
	ПРЖ	27,5 [21,25; 30]	20 [20; 30]	0,6

Note: ГШ — gastric bypass; ПРЖ — longitudinal resection of the stomach.

16 кг/м2, данный показатель в группах не различался. Отдаленных осложнений в течение года мы не зафиксировали.

Всем нашим пациентам было рекомендовано в течение года принимать урсодезоксихолевую кислоту внутрь в дозировке 500 мг/день. За время наблюдения в группе больных, перенесших холецистэктомию, не отмечено развития холедохоли-тиаза по результатам ультразвуковых исследований и клиническим данным.

ГАТАТ

ПРЖ

ПРЖ+ХЭ

Клинико-экономический анализ минимизации затрат

В ФНКЦ ФМБА России в 2021 г. стоимость койко-дня составила 2533,19 руб. В нашем исследовании симультанная холецистэктомия не приводила к увеличению продолжительности госпитализации, что позволило не учитывать затраты на койко-день для первичной операции. Однако в ходе дальнейшего наблюдения трое пациентов, которым изначально сохранен желчный пузырь, были повторно госпитализированы. Суммарная продолжительность их госпитализации составила 15 койко-дней, или 1,5 на одного из 10 пациентов, что соответствует расходам в объеме 3799,78 руб. на человека. Все расходы на стационарное лечение трех пациентов с осложненным течением желчнокаменной болез-

Рис. 1. Увеличение интегрального показателя качества жизни EQ-VAS через 12 мес после операции.

Fig. 1. Increase in the integrated indicator of the quality of life EQ-VAS 12 months after the surgery.

Note: ПРЖ — longitudinal resection of the stomach; ХЭ — simultaneous cholecystectomy.

ГШ

ГШ+ХЭ

Рис. 2. Увеличение интегрального показателя качества жизни EQ-VAS через 12 мес после операции: при выполнении симультанной холецистэктомии качество жизни в среднем выше на 10 ед. ( p =0,0232).

Примечание. ГШ — гастрошунтирование, ХЭ — симультанная холецистэктомия.

Fig. 2. Increase in the integrated indicator of the quality of life EQ-VAS 12 months after the surgery. When simultaneous cholecystectomy is performed, the following quality of life is 10 units higher on average ( p =0.0232).

Note: ГШ — gastric bypass, ХЭ — simultaneous cholecystectomy.

ни мы распределили среди всех пациентов группы (10 человек) и таким образом вычислили средние показатели для одного случая.

В среднем удаление желчного пузыря занимало 30 мин. Себестоимость дополнительных 30 мин наркоза составила 1745 руб., а затраты на работу операционной — 3500 руб.

Продолжительность повторных операций у трех пациентов была 6 ч 15 мин. Суммарные расходы на наркоз и работу операционной были 21 812,5 руб. и 43 750 руб. соответственно. После перерасчета расходы по данному пункту на один случай из десяти составили 6556,25 руб.

Для выполнения одномоментного удаления желчного пузыря в ходе бариатрической операции требуются один дополнительный троакар 10 мм и эндоскопический многоразовый клипатор. Стоимость этих инструментов составила 102 643 руб. С учетом амортизации (первая амортизационная группа, код 14 3311010 со сроком полезного пользования 1–2 года) при выполнении 250 операций в год стоимость на одно вмешательство составит 410,57 руб. Цена одного набора клипс — 36 руб. Аналогичным образом была рассчитана себестоимость набора инструментов для выполнения интервальной лапароскопической холецистэктомии — 696,13 руб.

Затраты на эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатикографию с литоэкстракцией включали стоимость расходного материала (па-пиллотом с предзаряженной струной EndoFlex — 26 170 руб., корзина для захвата камня Endoflex — 21 800 руб., водорастворимый контраст — 804 руб). Общие затраты с учетом заработной платы, амортизационных расходов на эндоскопическую стойку

и многоразовый инструментарий, накладных расходов на одно вмешательство составили 54 954 руб., или 5495,4 руб. на один случай.

Затраты на инструментальные и лабораторные исследования у трех госпитализированных больных составили 20 776 руб. Расчет проводили с учетом себестоимости анализов крови (общего и биохимического), общего анализа мочи, короткой коагулограммы, анализов на вирус иммунодефицита человека, вирусные гепатиты и сифилис, электрокардиограммы, рентгенографии грудной клетки, ультразвукового исследования желчного пузыря и желчевыводящих протоков. После распределения расходов между 10 пациентами получили 2077,66 руб. на одного больного.

В результате проведения расчетов выяснилось, что при симультанном выполнении лапароскопической холецистэктомии и бариатрической операции расходы на лечение в течение 12 мес наблюдения меньше на 12 311,3 руб., чем при сохранении желчного пузыря (табл. 3) [5].

Данная сумма на момент исследования в 2021 г. составляла 101,5% минимального размера оплаты труда (12 311,3 руб. от 12 130 руб.). Таким образом, по нашим данным, симультанная холецистэктомия экономически более выгодна, чем наблюдение с вероятным выполнением интервальной холецистэктомии.

ОБСУЖДЕНИЕ

До 50–70% пациентов с холелитиазом не имеют каких-либо симптомов заболевания [7]. Прове- денные обсервационные исследования показали, что симптомы ЖКБ возникали у наблюдаемых пациентов с частотой 1–4% в год и в течение 20 лет отмечались не более чем у 20% участников. Развитие таких осложнений, как острый холецистит, острый панкреатит, холедохолитиаз или холангит, без предшествующих эпизодов печеночной колики происходило крайне редко — не более чем в 0,1% случаев [7–9]. В связи с тем, что риск осложнений операции выше, чем риск осложнений самого заболевания, современные клинические рекомендации отдают предпочтение наблюдению [8, 9]. Исключением могут быть ситуации отдаленного проживания пациента (когда нет доступа к медицинской помощи), размеры конкремента свыше 3 см и молодой возраст.

В бариатрической практике проблема лечения холелитиаза занимает особое место. Число больных ЖКБ среди людей с морбидным ожирением в 5 раз больше, чем в общей популяции. Даже при изначальном отсутствии холелитиаза стремительная потеря массы тела может привести к его возникновению. В 90-е годы получила распространение симультанная профилактическая холецистэктомия в ходе бариатрической операции [2]. Однако в ряде исследований было продемонстрировано, что подобное расширение хирургического объема ведет к росту количества послеоперационных осложнений на 2–10% [3]. В 2000-х годах число симультанных холецистэктомий снизилось. Так, в ходе гастрошунтирования в США желчный

Таблица 3 / Table 3

Дополнительные расходы на лечение при бессимптомном холелитиазе в бариатрической практике, полученные при анализе «минимизации затрат» (руб.) /

Incremental costs of the treatment for asymptomatic cholelithiasis in bariatric practice, obtained from the analysis of «cost minimization» (rubles)

Услуга	Группа пациентов		Разница
	Наблюдение	Симультанная холецистэктомия
Койко-день	3799,78	0	3799,78
Наркоз	2181,25	1745	436,25
Работа операционной	4375	3500	875
Холецистэктомия (расходные материалы, заработная плата)	883,8	1256,57	-372,77
Лабораторные и инструментальные исследования	2077,66	0	2077,66
ЭРПХГ, литоэкстракция	5495,4	0	5495,4
Bсего	18 812,89	6501,57	12 311,32

Примечание. ЭРПХГ — эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография. Note: ЭРПХГ — endoscopic retrograde pancreatocholangiography.

КТ ГА

пузырь в 2001 г. удаляли в 26,3%, а в 2008 г. уже в 3,7% случаев [10]. В настоящее время холецистэктомия выполняется лишь при клинической картине хронического калькулезного холецистита. Необходимость хирургического вмешательства при бессимптомном холелитиазе является предметом дискуссии. При осуществлении литературного поиска в сети MEDLINE нами найдено всего несколько обсервационных исследований, посвященных бессимптомному холелитиазу у бариатрических пациентов. Данные работы имеют схожий дизайн: проводится наблюдение за небольшим количеством пациентов на протяжении ограниченного периода времени. В исследовании O. Pineda и соавт. [11] в течение 12 мес после бариатрической операции холецистэктомия потребовалась лишь 1 (6,7%) из 30 пациентов с исходно бессимптомным камненоси-тельством. В исследовании D.A. Penna и соавт. [12] при наблюдении в течение 6 мес повторно прооперирован только 1 (1,6%) пациент из 61. В работе S. Yardimci и соавт. [13] в течение 6–58 мес после первичной операции у 5 (20,8%) пациентов из 24 развились эпизоды печеночных колик, однако холецистэктомия никому не потребовалась. Несмотря на низкую степень доказательности этих работ, Американское общество метаболической и бариатрической хирургии (American Society for Metabolic and Bariatric Surgery, ASMBS) на основе данного материала не рекомендует выполнять симультанную холецистэктомию при бессимптомном холелитиазе [4]. Однако, по нашему мнению, риск развития осложненного течения ЖКБ после бариатрической операции у пациентов с бессимптомным холелитиазом серьезно недооценен. Особенно это важно для пациентов со сверхожирением (ИМТ >50 кг/м2), которые перенесли гастрошунтирование. В нашем исследовании лишь у одного пациента с ИМТ 50 кг/м2, отказавшегося от симультанной операции, в течение 12 мес не возникло жалоб, характерных для ЖКБ. По нашему мнению, именно благодаря симультанной холецистэктомии обусловлено статистически значимое различие в увеличении качест- ва жизни у пациентов после гастрошунтирования. Кроме того, дополнительным фактором риска, по всей вероятности, является стремительная потеря массы тела (за год у всех пациентов с осложненным течением ЖКБ отмечено снижение ИМТ на ≥19 кг/м2).

Наше предположение подтверждает недавно опубликованное исследование R.M. Cunningham и соавт. [14], в котором анализируются данные клиник, аккредитованных ASMBS. В течение года наблюдения при исходно бессимптомном холелитиазе интервальная холецистэктомия потребовалась 204/1263 (16,2%) пациентам, в течение 3 лет — 171/925 (18,5%), в течение 5 лет — 131/673 (19,5%). Из повторно прооперированных пациентов в 24% случаев был острый холецистит, в 5,6% — холедохоли-тиаз. В данном исследовании продемонстрировано также отсутствие роста осложнений при расширении объема бариатрической операции за счет удаления желчного пузыря.

Клинико-экономический анализ затрат на лечение бессимптомного холелитиаза демонстрирует меньшие расходы при симультанном выполнении холецистэктомии. В литературе нам не удалось найти исследований, посвященных анализу расходов на лечение ЖКБ у бариатрических пациентов. Основными причинами нашего результата стало отсутствие роста числа осложнений при выполнении симультанной операции, относительно высокая частота необходимости интервальной холецистэктомии (у 3 больных из 10) и необходимость эндоскопической ретроградной литоэкстракции у одного пациента. В случае, если интервальная холецистэктомия выполнялась бы менее чем в 10% наблюдений, экономически эффективна была бы консервативная тактика.

Ограничения исследования

Ограничениями нашего исследования является то, что оно одноцентровое и выполнено на небольшой выборке пациентов.

Том 13 № 4

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. В.Р. Станкевич — выполнение хирургических операций у пациентов, написание текста статьи; А.В. Смирнов — обработка и обсуждение результатов исследования, написание текста статьи; А.И. Злобин , Д.Н. Панченков , В.И. Шаробаро — поисково-аналитическая работа, обсуждение результатов исследования, написание текста статьи; Ю.В. Иванов — руководство лечением пациентов и обсуждение результатов исследования. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Author contribution. V.R. Stankevich — performing surgical operations on patients, writing the text of the article; A.V. Smirnov — processing and discussion of the results of the study, writing the text of the article; A.I. Zlobin, D.N. Panchenkov, V.I. Sharobaro — search and analytical work, discussion of research results, writing the text of the article; Yu.V. Ivanov — management of the treatment of patients and discussion of the results of the study. The authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Исследование выполнено при поддержке ФМБА России (НИР «Бариатрическая хирургия»).

Funding source. The study was carried out with the support of the FMBA of Russia (research work “Bariatric Surgery”).