Безрентгеновская контактная уретеролитоторипсия при камнях мочеточника

Мочекаменной болезнью (МКБ) страдает до 13% населения [1]. Уретеролитиаз является распространенной формой МКБ и выявляется примерно в 50% случаев данного заболевания [2]. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов,при камнях средней и нижней трети мочеточника показана контактная уретеролитотрипсия (КЛТ). Данное вмешательство, как правило, выполняется под рентгеновским контролем (РК). Во время КЛТ под рентгеноскопией лучевая нагрузка на пациента составляет около 2,5-100 мЗв [3]. Более того, во время операции облучению также подвергается и медицинский персонал, для которого безопасный годовой лимит облучения составляет 50 мЗв.

Международная комиссия по радиологической защите утверждает, что «линейная – беспороговая модель» определяет риск развития рака от низких доз ионизирующего излучения. Согласно ей, радиационное облучение, полученное во время диагностики камней, лечения и последующего наблюдения, является кумулятивным, что особенно актуально в связи с рецидивирующим характером МКБ [4]. Данная настороженность послужила причиной поиска специалистами способов не только снизить, но и исключить лучевую нагрузку на пациентов и персонал во время эндоурологических вмешательств.

Целью данной работы являлось обоснование осу-ществимости,безопасности и эффективности трансуретральной хирургии камней мочеточников без РК, а также определение основных факторов риска безуспешного ее выполнения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Ретроспективно с января 2018 по октябрь 2021 год были отобраны и включены в исследование данные 240 пациентов, которым выполнена КЛТ без РК по поводу симптоматических камней мочеточников. Критериями включения были: возраст старше 18 лет, выполненная рентгенография и/или мультиспиральная компьютер- ная томография (МСКТ)в дооперационном периоде, единичный камень мочеточника,отсутствие иной патологии верхних мочевых путей (новообразование, камень почки, аномалии развития). Все МСКТ исследования выполнялись на 64-срезовом КТ аппарате Somatom Definition AS с шагом 0,5 мм.

Посредством программного обеспечения SPSS Statistics 22.0 оценивалось распределение непрерывных данных согласно тесту Колмогорова-Смирнова. В зависимости от нормализованного и ненормализованного распределения они характеризовались с помощью среднего значения и стандартного отклонения или медианы и квартилей соответственно. Также была определена общая частота осложнений и повреждения мочеточника. Помимо описательной статистики был выполнен многофакторный анализ для выявления факторов риска неэффективности уретероскопического лечения камней мочеточников, ассоциированных осложнений и, в частности, перфорации мочеточника, а также длительности операции. Более того, определялись основные факторы увеличения общей продолжительности операции.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Демографические, клинико-лабораторные данные пациентов, характеристики камня указаны в таблице 1 Средний размер и плотность камня составили 6,7±2,4 мм и 785,8±293,0 HU соответственно. Длительность операции и частота успеха составили 39,5±14,6 мин и 84,6%. Осложнения, в частности повреждение мочеточника, встречались в 17,0% и 6,7% случаях. Примечательно, что значение креатинина на следующие сутки после операции значимо снизилось (114,2±53,1 против 100,7±36,4 мкмоль/л, р <0,05), что говорит о незамедлительном положительном эффекте своевременно выполненной КЛТ.

Согласно результатам многофакторного анализа, на исход КЛТ при симптоматических камнях влияют следующие показатели: плотность, размер и локализация конкремента, а также наличие престентирования мочеточника (р<0,05). При определении независимой диагностической ценности плотности камня выявлено, что неполное его удаление более вероятно при значениях > 885 HU. Чувствительность и специфичность данного порогового показателя составило 77,3% и 78,4% при значении площади под характеристической кривой (ROC) – 0,805. В свою очередь, полное освобождение от камней при выполнении КЛТ также маловероятно при размере конкремента >7,5 мм; чувствительность и специфичность – 78,3% и 64,9%, соответственно; ROC=0,791 (рис. 1).

плотности и размера камня на исход КЛТ

Fig. 1. ROC curve of diagnostic value of stone density and size measurement on ureterolithotripsy outcomes

Полное удаление конкремента было возможно в 59,7%, 84,4% и 95,9% случаях при его расположении в верхней,средней и нижней трети соответственно (p<0,00001), что подтверждает негативное влияние проксимального расположения камня на возможность его полного удаления. Наконец, КЛТ при интактном и престентированном мочеточнике была успешна в 80,8% и 97,9%, соответственно ( р <0,05).

На частоту риска возможных осложнений КЛТ значимо влияли следующие показатели:плотность и локализация конкремента, наличие престентирования а также длительность операции (р<0,05). В связи с ретроспективным анализом подробная стратификация осложнений в соответствии с номенклатурой Clavien-Dindo была затруднена, что не позволило определить пограничные значения вышеперечисленных параметров для лучшего прогнозирования осложнений.Од-нако данные о повреждении мочеточника были во всех историях болезни, что при мультивариантном анализе позволило определить следующие прогностические факторы: наличие престентирования (р=0,031) и размер камня (р=0,042). При уретероскопии интактного мочеточника частота его повреждения составила 8,3%, а в подгруппе с престентированием данное осложнение не наблюдалось. Размер камня >7,5 мм являлся фактором риска (чувствительность и специфичность 50,0% и 73,2% соответственно). Данные показатели являются относительно низкими для использования наибольшего размера конкремента в определении риска повреждения мочеточника.

Наконец, общая длительность КЛТ значимо определялась плотностью камня (r=0,413) и его локализацией. Так, при субстратификации данных общая продолжительность операции составила 35,1±20,3, 30,8±11,7 и 26,9±11,4 мин соответственно расположению конкремента в верхней, средней и нижней трети мочеточника ( p <0,001).

ОБСУЖДЕНИЕ

При выполнении КЛТ рентгеновский контроль применяется практически во всех ее этапах: проведение проводника, установка мочеточникового стента, а также при ретроградной пиелографии. Учитывая незначимую частоту интраоперационных осложнений, получаемые преимущества его использования не всегда оправданы [5]. W. Brisbane и соавт. описывают сравне-

Таблица 1. Характеристика пациентов Table 1. Patients features

Изучаемые параметры / Features		2015
Возраст, лет / Age, years		52,0 ± 15,7
Креатинин до операции, мкмоль/л / Serum creatinine before the surgery, μmol/l		114,2 ± 53,1
Креатинин после операции, мкмоль/л / Serum creatinine after the surgesy, μmol/l		100,7 ± 36,4
Престентирование (да/нет), n / Prestenting (yes/no), n		47/193
Сторона поражения (слева/справа), n / Side (left/right), n		103/137
Локализация конкремента (треть мочеточника), n Stone localization (the third of the ureter), n	Верхняя / Upper	62
	Средняя / Middle	32
	Нижняя / Lower	146
Плотность камня, HU / Stone density, HU		785,8 ± 293,0
Размер камня, мм / Stone size, mm		6,7 ± 2,4
Длительность операции, мин / Surgery duration, min		39,5 ± 14,6
Частота осложнений, n (%) / Complications, n (%)		41 (17,0%)
Перфорация мочеточника, n (%) / Ureter perforation, n (%)		16 (6,7%)

ние результатов ретроградного стентирования без и с рентгеноскопией. Частота успешного расположения стента была идентична в обеих группах, а время операции значимо ниже в группе без РК (62 мин против 100 мин, р =0,01) [6]. В своей работе S. Seklehner и соавт. показывают низкую эффективность ретроградной пиелографии при лечении камней мочеточника как для выявления его перфораций, что устраняется путем расположения стента в конце вмешательства, так и для полного удаления конкремента. Успех литоэкстракции составил 73% при использовании ретроградной пиелографии и 86,8% – без нее. Авторы предполагают, что во время введения контрастного вещества некоторые фрагменты способны мигрировать вверх вплоть до полостной системы почки, что подтверждается полученными ими результатами [7].

Международная комиссия по радиологической защите рекомендует специалистам придерживаться следующих принципов радиационной защиты,в том числе при выполнения уретероскопии: оправданность, не превышение и оптимизация [4]. Знакомая многим эндоурологам аббревиатура ALARA рекомендует использовать рентгенологическое пособие «на разумно достижимом низком уровне» исходя из предположения о соотношении радиационной дозы и риска связанных с ней осложнений. Учитывая вышеперечисленные принципы,в ряде публикаций приведены различные тактики снижения итогового облучения. Так A. Danilovic и соавт. показали результаты выполнения КЛТ при камнях мочеточников при снижении качества изображения в результате мануального снижения дозы облучения до 1/4 от стандартных показателей путем снижения mAs (миллиампер в секунду) параметра. Данная тактика не привела к увеличению времени рентгеноскопии без ущерба успеху вмешательства. Примечательно, что ни один из включенных в работу специалистов не жаловался на качество рентгенологического изображения во время операции [8].

Другим подходом в соответствии принципу ALARA является снижение времени рентгеноскопии, что было показано в работе K. Clark и соавт. Использование флюороскопии ограничивалось несколькими снимками в конце вмешательства для оценки расположения мочеточникового стента. Общее время рентгенографии снизилось с 33,7 до 2,8 секунд ( р <0,05) Несмотря на значимые снижения времени облучения, авторы склоняются к достаточности тактильных ощущений при введении стента и использования рентгеноскопии лишь при технических сложностях или подозрениях на значимое повреждение мочеточника Правильность установки проксимального конца стента интраоперационно можно определить с помощью ультразвукового исследования, а дистальной части – под контролем эндоскопа [9].

В современной литературе имеются доказательства успешного выполнения более сложных эндоуро-логических вмешательств без рентгенологического ассистирования,таких как гибкая уретеропиелоско-пия, перкутанная нефролитотрипсия под ультразвуковым наведением и эндоскопическая комбинированная интраренальная хирургия камней почек, что делает оправданным попытки выполнения КЛТ также без РК [10-13]. В рандомизированном сравнении L.A Deters и соавт. сравнили результаты эндоскопического лечения симптоматических камней мочеточников до 8 мм у пациентов с престентированием.В зависимости от использования РК 50 пациентов были разделены на две группы. Согласно результатам, полное отсутствие облучения не приводило к снижению частоты успеха процедуры [14]. Однако, несмотря на обнадеживающие результаты, следует учесть тот факт что престентирование облегчает выполнение всех этапов уретероскопии, что могло послужить систематической ошибкой исследования. Аналогичные результаты получены в работе G. Olgin и соавт. Частота успеха уре-тероскопии по поводу симптоматических камней мочеточника и частота осложнений была идентична в группах с и без использования РК (92% против 92%, 4% против 4% соответственно), однако, в группе без рентгенологической визуализации чаще наблюдалась необходимость повторных вмешательств (4% против 8%) и наличие престентирования (26% против 36%), хоть и без статистически значимой разницы [15].

В нашей работе представлены результаты урете-роскопического лечения симптоматических камней мочеточника 240 больных, что значимо больше, чем описано в имеющейся литературе. Несмотря на то, что в приведенных исследованиях учитываются результаты данного вмешательства и в случаях престентирования, результаты подчеркивают оправданность исключения рентгенологической навигации без ущерба качеству оказания медицинской помощи. В нашем исследовании в 84,6% случаев удалось полностью удалить камень без дополнительных процедур и прекращения операции, что соответствует мировым данным. Тем не менее, вопрос уточнения факторов, достоверно определяющих успех вмешательства, оставался открытым Среди включенных в работу параметров плотность максимальный размер и локализация камня, а также престентирование независимо друг от друга влияли на результат КЛТ, что позволяет в дальнейшем сформировать прогностическую номограмму для определения наиболее подходящей когорты больных.

Следует подчеркнуть недостатки нашего исследования. Во-первых, ретроспективный характер не позволяет учесть все факторы и возможные нюансы каждого конкретного случая. Во-вторых, не была сформирована контрольная группа для сравнения полученных результатов с аналогами при РК. В-третьих, не проводилось определение влияния опыта уролога что также может привести к отклонениям результатов при их дальнейшей стратификации. При следующих исследованиях эти недостатки будут учтены, однако они не привели к трудностям при проведении мульти-вариантного анализа для уточнения прогностически значимых факторов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Уретероскопия с контактной литотрипсией остается основным высокоэффективным методом лечения камней мочеточника. КЛТ без РК при данной патологии устраняет возможные осложнения от облучения без ущерба эффективности самой операции.