Билатеральная карциносаркома яичника (клинический случай)

Карциносаркома яичника – довольно редкая опухоль, которая встречается в 1–2 % всех злокачественных новообразований яичника и включает в себя сочетание злокачественного эпителиального и мезенхимального компонентов [1, 8]. По данным литературы, средний возраст пациенток составляет 65 лет [2, 6]. В сравнении с другими злокачественными опухолями яичников карциносаркома имеет худший прогноз. Анализ, проведенный группой SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results), за период с 1988 по 2007 г. показал, что 5-летняя выживаемость при карциносаркомах I стадии составляет около 65,2 %, при IIIc стадии – 18,2 %. Медиана выживаемости у больных с гетерологичными карциносаркомами яичников равняется 8,5 мес, с гомологичными опухолями – 8,9 мес, при этом одногодичная выживаемость составляет 42 % и 50 % соответственно [4, 7, 9]. В связи с отсутствием различий в выживаемости показано, что гистологические особенности опухоли (гомологичность или гетерологичность саркоматозного компонента, степень дифференцировки, доля эпителиального компонента) не являются прогностическими критериями [3, 8].

При гистологическом исследовании карциноматозный компонент обычно представлен эндометриоидным, серозным или светлоклеточным типом рака. Саркоматозный компонент может быть гомологичным (таким как эндрометриальная стромальная саркома, фибросаркома, лейомиосаркома) и гетерологичным. Гетерологичный компонент карциносарком представлен не свойственными для яичника тканями, например, хрящевой, костной, гладкой и/или поперечно-полосатой мышечной тканью, жировой тканью [5, 8]. Гистогенез карци-носаркомы женского генитального тракта вызывает большие дискуссии. В литературе обсуждаются несколько теорий гистогенеза бифазных образований. Согласно первой из них («collision»-теория), бифазные образования развиваются как два независимых неопластических процесса, формирующих биклональную опухоль. В противоположность этой точке зрения, «conversion»-теория предполагает, что бифазная опухоль развивается из моноклональной популяции опухолевых клеток, подвергшихся метапластической трансформации. К ней близка «combination»-теория, которая предполагает, что оба опухолевых компонента развиваются из одной стволовой клетки с ранней ее дифференцировкой, и в процессе туморогенеза развиваются в разных направлениях. Наконец, «composition»-теория интерпретирует саркоматозный компонент как псевдосаркоматозную стромальную реакцию. В литературе имеются данные о цитогенетических исследованиях, но они базируются на малых количествах случаев и клеточных культурах in vitro. Генетический механизм развития внутриопухолевой гетерогенности в бифазных карциносаркомах до сих пор мало изучен. В последнее время накопилось больше доказательств в пользу конверсионной гипотезы происхождения карциносарком яичников [2].

Приводим клиническое наблюдение.

Больная С., 52 лет, госпитализирована в отделение гинекологии ФГБУ «НИИ онкологии» СО РАМН 29 октября 2013 г. по поводу двусторонних объемных образований яичников, которые были выявлены при профилактическом осмотре по месту жительства. Из анамнеза: гинекологические заболевания пациентка отрицала, постменопауза в течение 2 лет. Беременностей – 3, родов – 2, аборт – 1.

При поступлении жалобы активно не предъявляла, проведено комплексное обследование. При УЗИ малого таза определялись объемные образования яичников с двух сторон, справа: размерами 24×14×17 мм с четкими неровными контурами, повышенной эхогенности с анэхогенной полостью неправильной формы 12×9 мм, слева определялось аналогичное образование, размерами 58×35×50 мм, с полостью 15 мм. По данным МРТ малого таза кзади от матки визуализируется мягкотканое опухолевое образование, размерами 50×52×54 мм, с бугристыми контурами, структура опухоли умеренно неоднородная, за счет сочетания солидного и жидкостного компонентов. СА-125 составлял 43,8 Ед/мл, НЕ-4 – 85,8 рМ. По данным УЗИ брюшной полости, маммографии, ФГДС, ФКС других новообразований не выявлено.

При лапароскопии (30.10.2013) выявлено, что левый яичник представлен опухолью с плотной капсулой, без экстракапсулярных разрастаний,

Рис. 1. Микрофото. Карциносаркома яичника.

Аденокарциноматозный компонент (в правом нижнем углу) сочетается с саркоматозным.

Окраска гематоксилином и эозином, ×200

размерами 40×40×40 мм, правый яичник макроскопически не изменен, дополнительных образований по париетальной и висцеральной брюшине не обнаружено. Выполнена лапароскопическая двусторонняя аднексэктомия, препарат удален из брюшной полости в контейнере. При экспресс-гистологическом исследовании операционного материала получены данные за низкодифференцированную аденокарциному, в связи с чем принято решение о конверсии на лапаротомию. Больной выполнена экстирпация матки, оментэктомия, хирургическое стадирование. Послеоперационный период протекал удовлетворительно. Швы сняты на 9-е сут, заживление первичным натяжением.

При макроскопическом исследовании операционного материала: левый яичник, размерами 40×40×40 мм, на разрезе кистозно изменен, с разрастанием плотной ткани грязно-серого цвета. Правый яичник, размерами 25×15×10 мм, на разрезе грязно-серого цвета, с участками плотной белесоватой ткани. Тело и шейка матки, маточные трубы, большой сальник визуально не изменены.

При гистологическом исследовании: левый яичник кистозно изменен, с плотными разрастаниями ткани в стенке кист. Опухоль имеет бифазное строение. Карциноматозный компонент (рис. 1) представлен железисто-криброзно-сосочковыми структурами, с полиморфными клетками овальнокубической формы, с выраженным клеточным полиморфизмом и большим количеством патологических митозов. Отмечаются обширные участки некроза опухолевой ткани. Строма сосочковых структур умеренно выражена, с лимфоидной

Рис. 2. Микрофото. ИГХ исследование. Опухолевые клетки карциноматозного компонента экспрессируют АЕ1/АЕ3, саркоматозные – негативны, ×200

инфильтрацией. Среди железистых структур отмечается разрастание опухолевых клеток овально-округлой формы с выраженным полиморфизмом, светлой цитоплазмой, многочисленными патологическими митозами, участками некроза и кровоизлияний. В правом яичнике опухоль величиной до 1 см, имеет аналогичное строение.

Рис. 3. Микрофото. ИГХ исследование. Опухолевые клетки саркоматозного компонента экспрессируют vimentine, карциноматозного – негативны, ×200

Иммуногистохимическое исследование выявило в опухолевой ткани железисто-криброзного строения яркую диффузную экспрессию Cytokeratine АЕ1/АЕ3 (clone АЕ1/АЕ3, Dako) с отрицательной экспрессией в саркоматозном компоненте (рис. 2). В опухолевых клетках саркоматозного компонента обнаружена яркая диффузная экспрессия Vimentinе (clone V9, Novocastra) с отрицательной экспрессией в железисто-криброзных структурах (рис. 3), Desmin (clone DE-R-11, Novocastra), в части опухолевых клеток отмечается экспрессия CD 10 (clone 56C6, БиоСистемс) (рис. 4), CD 57 (clone ТВ-01, Dako); слабая, очаговая экспрессия SMA (clone 1A4, Dako). Отсутствует экспрессия S-100 (поликлональное, Dako). Пролиферативная активность высокая – Ki 67 (clone MIB-1, Dako) экспрессируется в ≈ 50,6 % опухолевых клеток саркоматозного компонента.

При морфологическом исследовании маточных труб – без особенностей. В шейке матки выявлен хронический цервицит вне обострения. В большом сальнике – 2 лимфатических узла без метастатического поражения.

Рис. 4. Микрофото. ИГХ исследование. Часть опухолевых клеток саркоматозного компонента экспрессируют CD10, ×200

Таким образом, на основании гистологической картины и иммуногистохимического исследования верифицирована двусторонняя карциносаркома яичников. Карциноматозный компонент представлен серозной аденокарциномой умеренной и низкой степени дифференцировки, гомологичный саркоматозный компонент – эндометриальной стромальной саркомой. С учетом полученных данных установлен следующий диагноз: Карциносаркома яичников Ib стадии (T1bNxM0). В послеоперационном периоде больной проведена консультация химиотерапевта, назначена адъювантная химиотерапия по схеме САР. На данный момент пациентка продолжает лечение.

Представленный клинический случай билатеральной карциносаркомы яичников, характеризуется редким сочетанием серозной аденокарциномы и гомологичной эндометриальной стромальной саркомы.

СИБИРСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2014. № 4