Билиарные осложнения после ортотопической трансплантации печени

История трансплантации печени берёт свое начало с 1967 года, когда была выполнена первая успешная операция. За прошедшие шесть десятилетий данная хирургическая процедура претерпела значительные изменения: усовершенствовались технические аспекты операций, были разработаны новые методики профилактики осложнений [1].

Несмотря на достигнутые успехи, трансплантация печени остаётся сложной хирургической процедурой. К основным факторам, способствующим развитию осложнений, относятся: исходное состояние пациента, длительность и травматичность операции, проблемы с функционированием донорского органа (встречающиеся примерно в 80% случаев), а также необходимость применения иммуносупрессивной терапии [2–4].

В клинической практике при диффузных поражениях широко применимым методом лечения является аутотрансплантация печени, которая позволяет избежать осложнения, связанные с риском отторжения трансплантата, но не исключает развитие билиарных патологий (стриктуры и свищи анастомоза) [5].

Билиарные осложнения (БО) занимают лидирующую позицию среди всех возможных послеоперационных осложнений. Их частота варьируется от 10–15% до 30% при трансплантации трупной пече- ни и может достигать 40% при операциях от живого донора [6, 7]. Наиболее часто встречаются стриктуры и деформации анастомоза, реже – холе-дохолитиаз, билиома и дисфункция сфинктера Одди [8].

Особую актуальность представляет трансплантация печени от живого донора, где осложнения развиваются у 37% реципиентов. Это обусловлено рядом технических особенностей: малым диаметром желчных протоков в зоне анастомоза, различиями в толщине стенок протоков донора и реципиента, возможными перегибами протока при гипертрофии трансплантата [9].

Среди всех билиарных осложнений преобладают анастомотические стриктуры, частота которых составляет 14,5% [10]. Их развитие может быть обусловлено различными факторами: ишемическими нарушениями (тромбоз печёночной артерии), типом анастомоза, техникой его формирования, длительностью тепловой ишемии трансплантата, возрастом донора и уровнем иммуносупрессии [11–13].

В современной практике предпочтение отдаётся билиобилиарному анастомозу благодаря более физиологичному оттоку желчи и возможности формирования при существенной разнице в диаметре протоков. Однако данный тип анастомоза имеет повышенный риск развития поздних стриктур по сравнению с холедохоеюностомией с от- ключенной по Roux петлей кишечника, эффективность которой обусловлена лучшей артериализа-цией культи протока трансплантата [14, 15].

Развитие БО ухудшает качество жизни реципиентов. Выявление частоты возникновения, ключевых факторов риска позволит оптимизировать хирургическую тактику и послеоперационное ведение.

Цель исследования: выявить частоту встречаемости билиарных осложнений после ортотопической трансплантации печени, определить факторы, способствующие их развитию.

Материалы и методы

В условиях ГАУЗ РКБ с 2019 по май 2025 гг. были выполнены 264 операции по поводу ортотопической трансплантации печени (ОТП), из них 258 – от трупного донора, 6 — от родственного. Из данного исследования исключены пациенты, умершие в ближайшем послеоперационном периоде. Таким образом, ретроспективному анализу подверглись 264 пациента, среди них 77 мужчин и 187 женщин. Средний возраст пациентов составлял 40±11,8 года.

В 264 (100%) случаях изъятие органа осуществлялось в условиях эффективного кровообращения. Среднее время холодовой ишемии составляло 215 минут, тепловой — 35 минут.

В качестве метода билиарной реконструкции использовался билиобилиарный анастомоз конец-в-конец непрерывный шов; билиобилиарный анастомоз конец-в-конец непрерывный шов задняя стенка, узловые швы передняя стенка.

Для статистической обработки результатов исследования использовалась программа Microsoft Excel для вычисления процентного соотношения критериев оценки.

Результаты

Билиобилиарный анастомоз был сформирован 264 (100%) реципиентам.

Деформация и стриктура билиарного анастомоза была выявлена у 28 (10,6%) пациентов, из них было 15 (5,68%) женщин и 13 (4,9%) мужчин.

Максимальное количество осложнений пришлось на 2022 год, стриктура билиобилиарного анастомоза была выявлена в 22% случаев (рис. 1).

Помимо стриктуры и деформации анастомоза у нескольких пациентов были обнаружены конкремент холедоха и свищ билиарного анастомоза. При конкременте холедоха лечение заключалось в механической литотрипсии конкремента, при свище билиарного анастомоза была необходима билиарная реконструкция (табл. 1).

Рисунок 1. Частота развития билиарных осложнений за 2019–2025 гг. Figure 1. Frequency of biliary complications in 2019–2025

Таблица 1. Виды билиарных осложнений и методы лечения Table 1. Types of biliary complications and treatment methods

Билиарные осложнения	Количество пациентов	Метод лечения
Деформация и сужение билиарного анастомоза	28	ЭРХПГ, ЭПСТ, бужирование анастомоза, билиодуо-денальное стентирование
Конкремент холедоха в зоне анастомоза + стриктура билиарного анастомоза	1	ЭРХПГ, механическая литотрипсия конкремента холедоха
Свищ + стриктура билиарного анастомоза	1	Билиарная реконструкция

Многофакторный анализ показал, что возраст донора, возраст реципиента, время холодовой и тепловой ишемии, степень реперфузионного повреждения были независимыми факторами, связанными с развитием билиарных осложнений (табл. 2).

Трансплантация печени была проведена пациентам с аутоиммунным гепатитом в 86 случаях, стриктуры возникли у 4,65%. Наиболее часто билиарные осложнения наблюдались у пациентов, перенёсших оперативное вмешательство по поводу цирроза печени в исходе первичного склерозирующего холангита (ПСХ), – 23,8%. Это объясняется тем, что имеется высокий риск рецидива ПСХ. Генетическая предрасположенность, иммуные механизмы, агрессивное действие желчных кислот могут способствовать повреждению желчных протоков, в результате чего возникает воспаление, фиброз и впоследствии облитерация желчных протоков (табл. 3).

После билиарной реконструкции проводилось дренирование по Пиковскому и с использованием

Т-дренажа. Предпочтение отдавалось методу по Пиковскому, так как риск повреждения стенки желчных протоков значительно ниже, чем при использовании Т-образного дренажа.

Статистический анализ показал, что при дренировании по Пиковскому билиарные осложнения встречались реже (табл. 4).

Для лечения билиарных стриктур в РКБ применялись следующие методы лечения: бужирование, стентирование с применением полимерного или металлического билиарного стента.

Необходимость рестентирования возникла в 35,7% случаев. Замена полимерного стента осуществлялась в среднем через 5±2 месяцев. Исследование данных продемонстрировало, что тип материала, из которого изготовлен стент (будь то металл или полимер), не оказывает существенного влияния на риск повторного возникновения стриктур. Результаты показали отсутствие значимой разницы в частоте рецидивов стриктур в зависимости от используемого материала стента (табл. 5).

Таблица 2. Влияние возраста донора и реципиента, длительности холодовой и тепловой ишемии трансплантата, ишемического реперфузионного повреждения на развитие билиарных осложнений после ОТП

Table 2. The influence of donor and recipient age, duration of cold and warm ischemia of the transplant, ischemic reperfusion injury on the development of biliary complications after OLT

Исследуемый фактор		Наличие стриктуры, n=264	Отсутствие стриктуры, n=264	Оценка статистической значимост
Время холодовой ишемии	<180 мин	14 (5,3%)	118 (44,7%)	p>0,05 χ 2=1,0
	>180 мин	14 (5,3%)	118 (44,7%)
Время тепловой ишемии	<30 мин	15 (5,68%)	200 (75,76%)	p<0,001 χ 2=16,093
	>30 мин	13 (4,92%)	36 (13,63%)
Возраст донора	старше 50 лет	17 (6,44%)	49 (18,56%)	p<0,001 χ 2=21,308
	младше 50 лет	11 (4,17%)	187 (70,83%)
Возраст реципиента	старше 50 лет	18 (6,82%)	50 (19%)	p<0,001 χ 2=24,314
	младше 50 лет	10 (3,79%)	186 (70,45%)
Ишемическое реперфузионное повреждение	1 степени	10 (3,79%)	230 (87,12%)	p<0,001 χ 2=117,218
	2 степени	8 (3,03%)	4 (1,52%)
	3 степени	10 (3,79%)	2 (0,76%)

Таблица 3. Влияние первичного диагноза на развитие билиарных осложнений после ОТП

Table 3. Impact of primary diagnosis on the development of biliary complications after OLT

Диагноз	Число пациентов с данным диагнозом, n=264	Число пациентов с данным диагнозом и билиарными осложнениями	Оценка статистической значимости
Аутоимунный гепатит	86 (32,6%)	4 (4,65%)
Хронический вирусный гепатит С	20 (7,6%)	3 (15%)
Цирроз печени алиментарно-токсического генеза	22 (8,3%)	4 (18,18%)
Цирроз неясной этиологии	47 (17,8%)	5 (10,64%)	p>0,05 χ 2=7,019
Цирроз печени смешанного генеза (алиментарно-токсический + ХВГС)	44 (16,7%)	4 (9,09%)
Цирроз печени в исходе первичного склерозирующего холангита	21 (7,96%)	5 (23,8%)
Вторичное злокачественное образование печени	24 (9,9%)	3 (12,5%)

Таблица 4. Связь между методом дренирования и развитием билиарных осложнений Table 4. Relationship between drainage method and development of biliary complications

Использование Т-дренажа		Дренирование	по Пиковскому
Всего пациентов, n=264	Пациенты с билиарными осложнениями, n=100	Всего пациентов, n=264	Пациенты с билиарными осложнениями, n=164
100 (37,88%)	22 (22%)	164 (62,12%)	6 (3,66%)

Таблица 5. Частота рецидивов стриктур анастомоза после миниинвазивных вмешательств Table 5. Frequency of recurrence of anastomotic strictures after minimally invasive interventions

Метод лечения

Количество рецидивов, n=28

5 (17,86%)

5 (17,86%)

Использование полимерного стента

Использование металлического билиарного стента с покрытием

Обсуждение

Проблема билиарных осложнений после трансплантации печени остаётся актуальной на протяжении всего периода развития этой методики. Такие осложнения являются наиболее частыми послеоперационными проблемами, встречаясь примерно в каждом восьмом случае трансплантации [16]. По нашим данным, частота билиарных осложнений после ортотопической трансплантации печени достигает 10%.

Большинство авторов считают, что ключевая причина возникновения билиарных осложнений заключается в повышенной, по сравнению с паренхимой печени и сосудистыми структурами, чувствительности эпителия желчных путей к ишемическим повреждениям.

Среди множества факторов, способствующих развитию билиарных осложнений в посттрансплантационный период, особую роль играют следующие: продолжительная холодовая ишемия трансплантата; нарушение кровоснабжения желчных протоков; технические сложности при проведении операции [17]. Несмотря на предположения о негативном влиянии данных факторов, статистического подтверждения этой связи не обнаружено.

Что касается выбора метода билиарной реконструкции, в практике РКБ отдаётся предпочтение билиобилиарному анастомозу. Стоит отметить, что данный вид анастомоза, по мнению многих авторов, характеризуется большей физиологичностью и простотой выполнения, а также отличается быстротой в техническом плане. Этот метод позволяет в последующем применять различные эндоскопические методики коррекции. Билиобилиарный анастомоз обеспечивает более естественное восстановление желчных путей, что делает его удобным и эффективным решением как с хирургической, так и с последующей эндоскопической точек зрения [18–20].

Исследование показало, что имеется корреляция между первичным заболеванием печени и наличием посттранслантационных билиарных осложнений. Согласно некоторым источникам, у пациентов с первичным склерозирующим холангитом рецидив наблюдался в 20–25% случаев [21].

Заключение

Исследование позволило определить частоту встречаемости билиарных осложнений, а также определить факторы, влияющие на их развитие после ОТП.

Установлено, что возникновение билиарных стриктур, деформаций и несостоятельности би-лиобилиарного анастомоза зависит от первичного заболевания реципиента, метода дренирования после билиарной реконструкции.

Проведённое исследование показало отсутствие статистически значимых различий в частоте возникновения билиарных осложнений при применении полимерных и металлических стентов для терапии посттрансплантационных билиарных стриктур. Результаты анализа свидетельствуют о сопоставимой эффективности обоих типов стентов в отношении предотвращения и лечения данных осложнений. Таким образом, выбор между полимерными и металлическими стентами не оказывает существенного влияния на частоту развития билиарных осложнений в процессе лечения стриктур, возникших после трансплантации печени.

На основании полученных данных можно сделать вывод, что для существенного снижения частоты билиарных осложнений необходим комплексный мультидисциплинарный подход, который включает в себя cовершенствование хирургической техники, выбор оптимального метода реконструкции и дренирования желчных путей; профилактику билиарных стриктур, особенно в группах риска, таких как пациенты с первичным склерозирующим холангитом и циррозом печени алиментарно-токсического происхождения. Особое внимание должно уделяться превентивным мерам у пациентов с отягощённым билиарным анамнезом, что позволит минимизировать риск развития билиарных осложнений в постоперационном периоде.

Результаты исследования позволяют разработать алгоритмы профилактики осложнений на этапах отбора доноров, интраоперационного планирования и посттрансплантационного мониторинга.