Биологические, эпидемиологические, санитарно-гигиенические, медицинские и поведенческие факторы профессиональных рисков здоровью у животноводов, ветеринарных работников и работников мясоперерабатывающей промышленности, контактирующих с бруцеллезными животными и зараженным сырьем

В последние годы произошли существенные позитивные сдвиги в гигиене труда и профпатологии, обусловленные мировым трендом роста приоритета здоровья работника как основы эффективности и безопасности его труда. На этом фоне назрела необходимость смены парадигмы: от безопасности и здоровья работающего – к здоровью и безопасности работающего. При таком подходе безопасное рабочее место – это место высокого гигиенического качества, которое находится под контролем работодателя, где созданы условия для достойного труда работника при минимальном профессиональном риске для его здоровья. Особое значение придается Федеральному государственному санитарно-эпидемиологическому надзору в области обеспечения биологической и химической безопасности [ 3,5].

Зооантропонозы профессионального характера включают 23 нозологические группы и формы, связанные с инфекционными, протозойными, паразитарными болезнями, среди которых первое место занимает бруцеллез [15], составляющий в последние годы около 40,0 % профессиональных инфекционных заболеваний.

Основными причинами профессионального бруцеллеза считаются следующие:

• –    профессиональный контакт с инфекционным фактором при несоблюдении ветеринарносанитарных правил;

• –    несовершенство рабочих мест;

• –    отсутствие средств индивидуальной защиты [1].

Социально-экономическая значимость бруцеллеза определяется тем:

• –    что основным поражаемым контингентом является трудоспособное население;

• –    существует выраженная тенденция перехода заболевания в хроническую форму (в 40–60 % случаев);

• –    вероятна последующая инвалидизация больных (удельный вес инвалидизации составляет треть всех выявленных случаев);

• –    требуются существенные экономические затраты на обследование населения с целью выявления первичного инфицирования, лечение бруцеллеза и его последствий;

• –    бруцеллез принадлежит к группе профессиональных заболеваний.

Несмотря на относительно невысокий уровень регистрируемой заболеваемости людей бруцеллезом на протяжении последних 10–15 лет в Российской Федерации (0,3–0,4, не выше 0,5 на 100 тыс. населения), истинные показатели гораз- до выше. При этом регистрируют только впервые диагностированные («свежие») случаи, в то время как учет хронических форм не ведется. В России из общего количества впервые выявленных случаев профессионального бруцеллеза диагностируется примерно 5 % острых и 95 % хронических форм заболеваний, что свидетельствует о позднем выявлении инфекции. Соответственно, отсутствуют данные об истинной распространенности бруцеллеза среди населения России.

Неполная информация о заболеваемости связана не только со снижением обращаемости сельских жителей за медицинской помощью, уменьшением объемов плановых диспансерных обследований людей, работающих в животноводстве, в том числе владельцев скота, но и с несовершенством лабораторной диагностики бруцеллеза, особенно его хронических форм [16, 17, 18]. Вместе с тем быстро и правильно поставленный диагноз, а также своевременно начатое лечение значительно сокращают частоту хронизации инфекционного процесса и инвалидизации больных [20].

Одним из факторов роста выявляемости профессионального бруцеллеза в последние годы является более активное «установочное» обращение больных бруцеллезом за консультацией к профпатологу с целью подтверждения связи заболевания с профессией [11].

Проблема бруцеллеза в последние годы обусловлена в значительной степени существованием риска заноса с инфицированным скотом из неблагополучных территорий сопредельных государств (Монголия, Казахстан, Киргизия и др.) с последующим формированием локальных местных очагов этой инфекции и возможностью инаппарантного течения бруцеллеза, вызванного Brucella abortus [ 10,13 ].

Возросшая в последние два десятилетия миграция населения и недостаточный ветеринарно-санитарный контроль ввоза животных из стран, неблагополучных по бруцеллезу, включая сопредельные государства СНГ, способны в настоящее время осложнить и без того сложную эпизоотическую и эпидемическую ситуацию по этой инфекции. В результате бесконтрольного перемещения предпринимателями животных из неблагополучных регионов наблюдаются случаи заноса инфекции в Самарскую, Владимирскую, Челябинскую, Свердловскую, Омскую, Калужскую и Мурманскую области и в Алтайский край.

За последние два десятилетия заметно снизились темпы оздоровления поголовья крупного и мелкого рогатого скота. В странах Всемирной торговой организации (ВТО) запрещена торговля мясом вакцинированных животных, и для вступления в ВТО было решено ликвидировать ежегодную двухкратную вакцинацию в Казахстане, так как применявшийся ранее вариант вакцинирования штаммом-82, как считают специалисты из ВТО, может привести к заболеванию. В результате этого решения в Казахстане начались массовые заболевания животных, и в последние годы ежегодно регистрируется 2500–3500 новых случаев заболеваний бруцеллезом среди людей [4].

На субъекты Сибирского федерального округа приходится 17,1 % заболеваемости людей бруцеллезом по стране. Больных людей выявляют практически во всех субъектах округа. Неблагополучие по бруцеллезу мелкого рогатого скота в Казахстане, граничащем с Омской областью, создает угрозу обострения эпидемиологической обстановки. В Омском регионе за последние 5 лет выявлено 167 случаев бруцеллеза, из них профессионального – 28 (16,77 %). В целях предупреждения возникновения и распространения бруцеллеза на территории Омской области утвержден «Комплексный план по профилактике и борьбе с бруцеллезом животных, предупреждению заболевания людей бруцеллезом в Омской области на 2013–2017 гг.».

Цель исследования – изучение потенциальных профессиональных, эпидемиологических, санитарно-гигиенических, медицинских и поведенческих факторов риска здоровью у животноводов, ветеринарных работников и работников мясоперерабатывающей промышленности, контактирующих с бруцеллезными животными и зараженным сырьем.

Материалы и методы. Объектом исследования явились условия труда на рабочих местах 202 работников животноводческих комплексов, больных профессиональным хроническим (78,22 %; n = 158) и резидуальным (21,78 %; n = 44) бруцеллезом. У 26,23 % ( n = 53) больных ретроспективно установлено острое начало бруцеллеза. У 92,08 % ( n = 186) работников диагноз бруцеллеза установлен в трудоспособном возрасте. Лица с III–I группой инвалидности составляли 91,1 % ( n = 184). Трудоустроенными оказались 38,12 % ( n = 77) больных бруцеллезом, с переобучением – 2,46 % ( n = 5) [10].

Условия труда, вероятность заражения бруцеллезом, регулярность и качество предварительных и периодических медицинских осмотров изучались по данным санитарно-гигие- нических характеристик условий труда (приложение № 2 к приказу МЗ РФ № 176 от 28.05.2001 г.), соответствующих руководству Р 2.2.2006-05 [7], медицинских карт амбулаторного больного (учетная форма 025/у-04). Учитывались данные карт эпизоотолого-эпи-демиологического обследования очага зоонозного заболевания (форма № 391/у, утвержденная приказом Минздрава СССР № 789 от 11 июня 1987 г.) и анкетирования больных.

Диагноз бруцеллеза устанавливался врачами-инфекционистами, подтверждался пробой Бюрне, серологическими реакциями Райта и Хеддльсона. Связь заболевания с профессией устанавливалась с учетом данных трудовой книжки, выписки из карты амбулаторного больного, санитарно-гигиенической характеристики условий труда, карты эпизоотолого-эпидемиологического обследования очага зоонозного заболевания, справок ветеринарной службы о наличии серопозитивного скота по бруцеллезу на рабочем месте и отсутствии серопозитивного скота на личном подворье.

Статистический анализ полученного материала проводили с использованием стандартного пакета прикладных статистических программ Snatistica 6 [8]. Проверку статистических гипотез при сравнении групп проводили с помощью параметрического t -критерия Стьюдента для независимых выборок, однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA) и критерия χ ². Показатель силы влияния (η²) факторного признака на результат определялся долей факториальной дисперсии ( D факт ) в общей дисперсии ( D oбщ ), η² – показывал какую долю занимало влияние изучаемого фактора среди всех других факторов. Нулевая гипотеза отвергалась при p <0,05.

Результаты и их обсуждение. Все обследованные пациенты имели производственный контакт с возбудителями бруцеллеза. У всех больных условия труда по содержанию в воздухе рабочей зоны вредных веществ биологической природы и наличию контакта с возбудителями инфекционных и паразитарных заболеваний расценивались как вредные (класс 3.3) или опасные (класс 4).

Отклонение параметров производственного микроклимата от гигиенических нормативов отмечалось на рабочих местах у 40,3 % животноводов, 16,4 % ветеринарных работников, 33,9 % работников мясоперерабатывающей промышленности (МПП) и соответствовало классу 3.1.

Температура воздуха в производственных помещениях в холодный период года колебалась от +10 до +15 °С и составляла в среднем +12,0 ± 1,2 °С при относительной влажности 82,9 ± 3,4 %, что соответствовало вредному классу 3.1.

У всех ветеринарных работников и 26,6 % животноводов содержание в воздухе рабочей зоны аммиака соответствовало вредному классу условий труда (класс 3.1, 3.2).

Концентрации органической пыли в воздухе рабочей зоны 8,1 % работников МПП превышали ПДК (класс 3.1).

На рабочих местах 66,1 % работников МПП искусственное освещение соответствовало классу 3.1.

Тяжесть трудового процесса у животноводов и ветеринарных работников обусловливалась: работой в положении стоя; пребыванием в фиксированной позе; поднятием и перемещением груза вручную; наклонами корпуса; у работников МПП - множественными стереотипными движениями (у 74,7 % животноводов и 24,7 % ветеринарных работников - класс 3.2; у 62,9 % работников МПП - класс 3.2-3.3). По показателям напряженности трудового процесса условия труда у 33,3 % животноводов оцениваются как вредные, класс 3.1, у 32,9 % ветеринарных работников и у 43,6 % работников МПП - класс 3.2.

Нарушения режима труда и отдыха (отсутствие фиксированных обеденных перерывов, сверхурочные работы, нерегулярные выходные дни и отпуск), сменная работа с ротацией смен выявлены у 64,3 % животноводов, у 73,9 % ветеринарных работников, у 49,4 % работников МПП [2, 11]. У животноводов отмечена наибольшая продолжительность рабочего дня и рабочей недели наряду с наименьшей про- должительностью отпуска; у ветеринарных работников - наименьшее количество выходных. Кроме того, больше чем у половины обследованных лиц отмечена недостаточная физическая активность, употребление алкоголя, табакокурение, нездоровое питание, у значительной части - повышенное кровяное давление, избыточная масса тела и ожирение, которые также относятся к саморазрушительным поведенческим и метаболическим факторам риска здоровью [14, 19], вызывают развитие общих и производственно обусловленных заболеваний.

Доля влияния охлаждающего микроклимата на формирование функциональной недостаточности суставов составляла 78,7 %, на формирование синдрома вегетативно-сенсорной полинейропатии - 80,9 %. Доля влияния производственного стресса (напряженность труда) на развитие синдрома энцефалопатии составила 62,1 % (табл. 1).

Санитарно-гигиеническое и медико-профилактическое обеспечение обследованных работников животноводства, ветеринарных работников и работников мясоперерабатывающей промышленности, больных профессиональным бруцеллезом, в Омском регионе представлено в табл. 2.

Принимая во внимание большую часть перечисленных показателей, отмечались статистически значимые различия между группой работников МПП и другими профессиональными группами. У работников МПП выявлена наиболее благоприятная обстановка по санитарно-гигиеническому обеспечению (см. табл. 2).

Наибольший процент охвата медицинскими осмотрами при приеме на работу регистрировался у работников МПП (53,2 %), наименьший - у животноводов (4,5 %).

Таблица 1

Доля влияния производственных факторов на заболеваемость работников и степень профессиональной обусловленности нарушений здоровья (%)

Производственный фактор	Характер патологии	Доля влияния, %	Степень профессиональной обусловленности
Неблагоприятный микроклимат	Суставной синдром	78,7 F = 16,7; p <0,01*	Очень высокая
Неблагоприятный микроклимат	Синдром вегетативносенсорной полинейропатии	80,9 F = 34,0; p <0,01*	Очень высокая
Напряженность труда	Синдром энцефалопатии	62,1 F = 22,9; p <0,01*	Очень высокая

П р и м е ч а н и е: * - влияние изученного фактора, статистически значимое при p <0,05 (ANOVA); F - критерий Фишера.

Таблица 2

Санитарно-гигиеническое и медико-профилактическое обеспечение работников

№ п/п	Показатель	Профессиональная группа, %
		животноводы ( n = 67)	ветеринарные работники ( n = 73)	работники МПП ( n = 62)
1	Благоустроенность территории	11,2 ( р <0,0001) *	25,4 ( р <0,0001) *	72,6
2	Централизованное водоснабжение	79,1 (р = 0,002) *	73,9 (р = 0,0002) *	98,4
3	Горячее водоснабжение	67,2 ( р = 0,0001) *	87,7 ( р = 0,2)	95,2
4	Дезинфицирующие средства	11,9 ( р <0,0001) *	16,5 ( р <0,0001) *	51,6
5	Душ на рабочих местах	4,5 ( р <0,0001) *	6,9 ( р <0,0001) *	93,5
6	Помещения для приема пищи	15,3 ( р <0,0001) *	34,6 ( р <0,0001) *	96,7
7	Удовлетворительное состояние бытовых помещений	16,4 ( р <0,0001) *	20,5 ( р <0,0001) *	82,3
8	Инвентарь для уборки абортированных и мертворожденных плодов	16,4 ( р = 0,01) *	50,7 ( р = 0,2)	38,7
9	Централизованная стирка спецодежды	0,0 (р <0,0001) *	16,4 (р <0,0001) *	93,5
10	Медицинские аптечки	16,4 (р <0,0001) *	39,7 (р = 0,08)	56,5
11	Оборудованные скотомогильники	32,8 (р <0,0001) *	76,7 (р <0,0001) *	3,2
12	Моющие средства	58,2 ( р = 0,01) *	57,5 ( р = 0,01) *	80,7
13	Средства индивидуальной защиты	32,8 ( р = 0,1)	19,2 ( р = 0,001) *	48,4
14	Предварительные медицинские осмотры	4,5 ( р <0,0001) *	13,7 ( р <0,0001) *	53,2
15	Периодические медицинские осмотры	58,2 ( р <0,0001) *	72,6 ( р = 0,0001) *	98,4

П р и м е ч а н и е: * - различия в сравнении с группой МПП статистически значимы (критерий х 2 ).

Отсутствие предварительных медицинских осмотров, нерегулярность и низкое качество периодических, несвоевременность обращения к врачу свидетельствуют о безответственном медицинском поведении работодателей, работников и поведенческих факторах риска последних при неявке на профосмотры [9].

По данным карт эпизоотолого-эпидемио-логического обследования очага зоонозного заболевания число заболевших людей в профессиональных очагах колебалось от 2 до 5 человек.

Соблюдение санитарно-эпидемиологического режима на рабочих местах животноводов, ветеринарных работников и работников МПП представлено в табл. 3.

Отсутствие дезинфекционных и моющих средств, медицинских аптечек, непроведение де- зинфекции в очаге и мероприятий по ликвидации очага, неналожение карантина относят к эпидемиологическим, дезинфекционным рискам [12].

Представленные в табл. 2-4 результаты свидетельствуют о грубых нарушениях санитарноэпидемиологических правил СП 3.1.7.2613-10 по профилактике бруцеллеза [6].

Наиболее вероятные факторы передачи бруцеллезной инфекции представлены в табл. 5.

С больным бруцеллезом крупным рогатым скотом контактировало 94,0 % животноводов, 89,0 % ветеринарных работников и 83,9 % работников МПП. Остальные обследованные контактировали с больными бруцеллезом свиньями и мелким рогатым скотом.

О возможности заражения бруцеллезом на рабочем месте были информированы 16,4 %

Таблица 3

Соблюдение санитарно-эпидемиологического режима

№ п/п	Показатель	Профессиональная группа, %
		животноводы ( n = 67)	ветеринарные работники ( n = 73)	работники МПП ( n = 62)
1	Лабораторное исследование материалов от животных и из внешней среды	80,6*	93,2*	50,0
2	Наложение карантина	61,2	60,3	—
3	Вакцинация животных в очаге	29,9	46,6	—
4	Убой больных бруцеллезом животных	49,3*	71,2*	90,3
5	Дезинфекция в очаге	—	58,9*	83,9
6	Мероприятия по ликвидации очага	59,7	42,5	—
7	Лабораторное исследование больных бруцеллезом людей	94,0	97,3	100,0
8	Количество больных людей, привитых до заболевания	—	2,7*	53,2

П р и м е ч а н и е: * - различия в сравнении с группой МПП статистически значимы, р < 0,05.

Таблица 4

Нарушения санитарно-эпидемиологического режима и правил, способствующие заражению бруцеллезом

Показатель	Профессиональная группа, %
	животноводы ( n = 67)	ветеринарные работники ( n = 73)	работники МПП ( n = 62)
Содержание и уход за животными	89,5	67,4	—
Транспортировка, хранение, переработка животноводческого сырья и других сельхозпродуктов	—	—	87,7
Проведение сельскохозяйственных и других видов работ	10,5	—	—
Убой скота, вскрытие трупов, снятие шкур	—	30,4*	12,3
Участие в окотной кампании	—	2,2	—

П р и м е ч а н и е: * - различия в сравнении с группой МПП статистически значимы (критерий % ²).

Таблица 5

Наиболее вероятные факторы передачи бруцеллезной инфекции

Показатель	Профессиональная группа, %
	животноводы ( n = 67)	ветеринарные работники ( n = 73)	работники МПП ( n = 62)
Животноводческое сырье и изделия из него	—	—	88,7
Абортированные, мертворожденные плоды и последы	36,8	58,9	—
Кровь, моча и другие биологические субстраты	21,5 ( р = 0,18)	41,1*	11,3
Навоз	27,8	—	—
Молоко и молочные продукты	13,9	—	—

П р и м е ч а н и е: * - различия в сравнении с группой МПП статистически значимы (критерий х2)- животноводов, 57,5 % ветеринарных работников, 22,6 % работников МПП посредством трех моделей недиалогового коммуникативного характера распространения информации о профессиональных рисках здоровью (ограничено паритетной, патерналистской, формальной).

При профилактическом медосмотре больные бруцеллезом среди животноводов выявля- лись в 16,7 %, среди ветеринарных работников - в 13,7 %, среди работников МПП -в 21,0 % случаев. В остальных случаях бруцеллез диагностировался при обращении работника за медицинской помощью. При обследовании на бруцеллез по эпидемическим показаниям заболевание у ветеринарных работников выявлено в 8,2 % случаев. Регуляр-

Таблица 6

Временные интервалы между началом заболевания, постановкой диагноза бруцеллеза и связью заболевания с профессией, M ± s

Профессиональные группы	Временной интервал
	начало заболевания и обращение к врачу		обращение к врачу и диагностика бруцеллеза		диагностика бруцеллеза и диагностика профзаболевания
	интервал, лет (доля больных, %)	M ± s	интервал, лет (доля больных, %)	M ± s	интервал, лет (доля больных, %)	M ± s
Животноводы	7-15 (59,7)	15,4 ± 3,6	2-18 (25,4)	12,9 ± 1,9	2-31 (64,2)	14,2 ± 2,5
Ветеринарные работники	15-30 (68,5)	11,5 ± 2,3*	2-38 (56,2)	17,4 ± 6,9*	2-42 (69,9)	11,7 ± 2,1*
Работники МПП	5-12 (80,6)	7,4 ± 1,7*л	2-34 (96,8)	15,9 ± 1,7*л	2-28 (37,1)	13,0 ± 3,3*л

П р и м е ч а н и е: * - различия в сравнении с группой животноводов; ^Л - в сравнении с группой ветеринарных работников статистически значимы ( t -критерий Стьюдента, р <0,05), материал представлен как среднее ± стандартное отклонение.

ность и качество медосмотров преобладали у работников МПП (по данным х 2 и критерию Стьюдента).

Временные интервалы от момента первого обращения за медицинской помощью до диагностики бруцеллеза и решения вопроса о профессиональном характере заболевания представлены в табл. 6.

Длительность контакта с зараженными животными или сырьем до постановки диагноза бруцеллеза у 38,6 % больных составляла от 11 до 20 лет, у 21,4 % - более 30 лет, у остальных - до 10 лет.

Большинство обследованных (69,3 %; n = 140) впервые обращались за медицинской помощью спустя 5-30 лет после начала заболевания, что отражало безответственное медицинское поведение, высокий уровень рискогенности и саморазрушения (см. табл. 6). Интервал между обращением к врачу и постановкой диагноза бруцеллеза составлял от 2 до 38 лет у 58,4 % ( n = 118). Даже при положительной пробе Бюрне диагноз бруцеллеза у 34,3 % больных выставлялся спустя 2-20 лет, в среднем через 11,3 ± 2,4 года. Промежуток времени между постановкой диагноза бруцеллеза и связью заболевания с профессией у 72,8 % ( n = 147) равнялся 2-42 года.

Поздняя диагностика бруцеллеза и позднее выявление связи заболевания с профессией не позволяли своевременно рационально трудоустроить больного, что способствовало реинфицированию работника, прогрессированию заболевания и инвалидизации больных.

Выводы. Основным фактором риска заболевания бруцеллезом у работников мясоперерабатывающей промышленности, контактирующих с зараженными животными и сырьем, является поздняя диагностики нарушений здоровья. Причинами поздней диагностики являются неосведомленность о возможном заражении бруцеллезом на рабочем месте; поздняя обращаемость за медицинской помощью; со стороны работодателя - редкое (в 4,5-13,7 % случаев) проведение предварительных и нерегулярное - периодических (в 62,7-74,0 % случаев) медицинских осмотров. Работники не обращаются за медицинской помощью к профпатологу из-за боязни потерять работу и административных санкций. Лечебно-профилактические учреждения не обеспечивают требуемое качество предварительных и периодических медицинских осмотров. Следствием поздних обращения является полиморфизм клинической картины, что приводит к длительному (годами) лечению у врачей различных специальностей (хирург, терапевт, ортопед, невролог, вертебролог, ревматолог и др.).

Существенными факторами эпидемиологических и дезинфекционных рисков, которые отчасти можно отнести и к поведенческим, определяемым у 67-100 % животноводов и ветеринарных работников, являлись нарушения работниками противобруцеллезного режима. Вместе с тем на рабочих местах объективно отсутствовали дезинфекционные и моющие средства и/или медицинские аптечки. К этой же группе факторов следует отнести непроведение дезинфекции в очаге и мероприятий по ликвидации очага и неналожение карантина.

Дополнительными параметрами, усугубляющими риск, является присутствие неблагоприятных производственных факторов: биологических, вибрации и шума, охлаждающего микроклимата, аммиака, органической пыли, некомфортной световой среды, тяжести и напряженности трудового процесса.

Кроме того, свои профессиональные обязанности работники выполняли в условиях недостаточной продолжительности или отсутствия регламентированных перерывов и превышения нормативной продолжительности рабочего дня, сверхурочных работ, нерегулярного и укороченного отпуска. Таким образом, организационные факторы вносили свой вклад в общие угрозы формирования нарушения здоровья работников.

Отсутствие и/или неиспользование средств индивидуальной защиты, средств личной гигиены, работа в вынужденной рабочей позе в сочетании со значительным физическим напряжением и неблагоприятным микроклиматом рабочей зоны повышают восприимчивость организма работника к инфекции, увеличивают риск заболевания профессиональным бруцеллезом.