Биопсия сигнальных лимфатических узлов с использованием ICG-картирования при меланоме кожи туловища и конечностей

Меланома кожи ответственна за 80 % летальных исходов от всех пациентов с злокачественными опухолями кожи. За последние десятилетия наблюдается ежегодный прирост случаев меланомы на 3 % среди людей со светлым фототипом кожи [1–3].

Меланома кожи представляет собой один из наиболее агрессивных видов злокачественных опухолей и характеризуется ранним лимфогенным метастазированием [4]. Комплексная диагностика и точное стадирование опухолевого процесса играют ключевую роль в определении прогноза и выработке оптимальной тактики лечения [5]. При выяв- лении клинических признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов проводится тонкоигольная аспирационная биопсия или CORE-биопсия под ультразвуковой навигацией. Учитывая, что по данным литературы у 15–20 % пациентов с локализованными стадиями меланомы кожи существует значительный риск наличия микрометастазов в лимфатических узлах [6].

Для точности хирургического стадирования микрометастазов была создана технология биопсии сигнальных лимфатических узлов (БСЛУ), включающая последующее патоморфологическое и иммуногистохимическое исследование. Данный метод применяется при отсутствии кли- нических признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов [7]. В настоящее время в мире и РФ специалисты активно используют БСЛУ радиоактивными методом. Многообещающей альтернативой может выступать флуоресцентное картирование сигнального лимфоузла с индоцианином зеленым (ICG).

Индоцианин зеленый (ICG) – это безопасный флюоресцирующий краситель, не обладающий токсичностью и радиоактивными свойствами [8]. При инъекции препарата внутрикожно происходит его взаимодействие с протеинами плазмы крови, что обеспечивает эффективное картирование лимфатических сосудов и лимфоузлов [9]. Применение специальной визуализационной аппаратуры, работающей в инфракрасном спектре, вызывает эффект флуоресценции и позволяет отслеживать движение красителя по лимфатическим путям («трасса») и определять точную локализацию сигнальных лимфоузлов в реальном времени. Такой подход обеспечивает высокую точность вмешательства и минимизацию его объема, что существенно снижает риск развития послеоперационных осложнений, включая выраженную и длительную лимфорею, серомы, а также лимфатический отек (лимфедема) конечности, тем самым значительно ускоряя восстановительный период после операции. В декабре 2023 года был опубликован метаанализ из 12 исследований с 13.017 пациентами с меланомой кожи локализованных стадий. Данный метаанализ показал, что радиоизотопный и флуоресцентный методы БСЛУ обеспечивают сопоставимые результаты по диагностической ценности обнаружения сигнальных лимфатических узлов [10].

Параллельно с совершенствованием методов визуализации СЛУ ведется дискуссия об оптимальном объеме их патоморфологического исследования. Вместе со стандартным протоколом (исследование до 4 срезов с лимфоузла), для повышения эффективности предлагается методика уль-трастадирования – исследования серии большего количества последовательных срезов (от 5 и более) с расширенной иммуногистохимической панелью. Однако клиническая значимость обнаруженных таким образом изолированных опухолевых клеток, микрометастазов и целесообразность рутинного применения подобного метода N-стадирования остаются предметом изучения [11, 12].

Таким образом, вышесказанное указывает на актуальность продолжения научных исследований изучения роли ультра N-стадирования для повышения точности диагностики микрометастазов сигнальных лимфоузлах с помощью флу оресцентного ICG-картирования у пациентов с первичной меланомой кожи.

Материалы и методы

Характеристика пациентов. Одноцентровое проспективное исследование ставило своей целью оценить диагно- стическую эффективность и целесообразность применения ультра N-стадирования с помощью биопсии сигнального лимфоузла флуоресцентным ICG методом и использования расширенной панели меланоцитарных ИГХ-маркеров у пациентов с I–II клиническими стадиями меланомы кожи туловища и конечностей.

В онкологическом центре ММНКЦ им. С.П. Боткина с 1 августа 2022 по 1 августа 2024 года в рамках исследования производился набор и анализ данных от 62 пациентов с клинически локализованными стадиями меланомы кожи туловища и конечностей (сТ1-4N0M0, ЕСOG 0-1). Всем пациентам выполнили радикальное хирургическое вмешательство, включающее широкое иссечение меланомы кожи с биопсией сигнального лимфатического узла с ICG-картированием.

Гендерный анализ пациентов показал следующее распределение: медиана возраста составила 61 год, при этом женщины составили 53,2 % (n-33) и мужчины – 46,8 % (n–29). Локализация первичной меланома кожи распределялось следующим образом: область туловища у 30 больных (48,4 %), верхние конечности наблюдалось у 15 пациентов (24,2 %) и нижние конечности – у 17 (27,4 %).

Методика. Всем пациентам, в соответствии со стадией заболевания (сT1-4NxM0), было выполнено радикальное хирургическое вмешательство, включавшее широкое иссечение меланомы кожи с отступом от 1 до 2 см от видимых границ опухоли и детекцию сигнального лимфатического узла с применением флуоресцентной визуализации. В качестве контрастного агента использовался отечественный препарат-дженерик индоцианин зеленый (ICG).

Методика биопсии сигнальных лимфатических узлов флуоресцентным методом с ICG включает следующие этапы: первоначально выполняется периопухолевое внутрикожное введение индоцианина зеленого в концентрации 5 мг/мл (суммарный объем 1,0 мл) по периметру меланомы кожи в 4 инъекционные точки. С помощью эндоскопической стойки в режиме «ICG» с помощью оптического оборудования с экзоскопом осуществляется интраоперационная визуализация направления лимфатического дренажа в режиме реального времени. После идентификации зоны регионарного лимфооттока производится хирургический доступ к регионарному для опухоли лимфатическому коллектору. Сигнальные лимфоузлы визуализируются благодаря специфическому эффекту флуоресценции зеленого спектра, обусловленной напо-плением индоцианина зеленого в сигнальных лимфоузлах (рис. 1а, б).

а

б

Рис. 1. Обнаружение и выделение сигнальных лимфатических узлов, накопивших ICG

а

б

Рис. 2. Удаленный фрагмент подкожно-жировой клетчатки с сигнальными лимфоузлами

Fig. 1. Mobilization of sentinel lymph nodes that have accumulated ICG

Далее производится прецизионное выделение и удаление 1–2 прокрашенным красителем ICG сигнальных лимфатических узлов с окружающей жировой клетчаткой и последующим направлением материала на плановое патогистологическое и ИГХ исследование (рис. 2а, б).

Fig. 2. Subcutaneous fatty tissue with sentinel lymph nodes

Завершающим этапом выполняется радикальное иссечение меланомы кожи с захватом зон предшествующего введения ICG и послойное ушивание операционной раны (рис. 3).

Рис. 3. Удаленный макропрепарат (кожно-жировой лоскут с опухолью в центре с внутрикожными инъекциями ICG по периферии)

Fig. 3. Removed macro-preparation (skin-fat flap with tumor and intradermal injections of ICG)

Плановое патоморфологическое исследование подтвердило наличие сигнальных лимфатических узлов у всех 62 пациентов (100 %), что говорит о большой надежности и высокой диагностической эффективности метода. Важно отметить, что объем операции на лимфатических коллекторах не расширяется в зависимости от наличия или отсутствия микрометастаза в сигнальных лимфатических узлах. В ходе клинических наблюдений было выявлено, что у 3-х пациентов (4,8 %) с локализацией меланомы кожи в центре поясничного отдела и передней брюшной стенке определялся двусторонний характер лимфатического оттока. Данная особенность потребовала выполнения биопсии сигнальных лимфоузлов из двух регионарных зон. В области локтевых и подколенных сгибательных поверхностей аккумуляции флуоресцентного индикатора не наблюдалось ни у одного пациента, вследствие чего биопсия лимфатических узлов из указанных областей не проводилась.

Результаты

По результатам планового патоморфологического и ИГХ исследования лимфатические узлы были выявлены у всех 62 пациентов (100 %). Данный диагностический метод продемонстрировал высокую диагностическую эффективность. По данным ИГХ исследования метастазы были выявлены у 9 (14,5 %) пациентов, из которых у 8 – микрометастазы и у 1 пациента выявлен макрометастаз.

Применение методики ультрастадирования к гистологически негативным лимфоузлам (pN0) позволило выявить дополнительные микрометастазы еще у 2 пациентов не обнаруженные стандартным протоколом исследования.

Таким образом, общее число пациентов с метастатическим поражением сигнальных лимфоузлов составило 11 (17,7 %).

Отсутствие метастатического поражения лимфоузлов с гиперплазией и липоматозом (рN0) выявлено у 51 пациентов (82,3 %). Общий процент метастатически пораженных сигнальных лимфоузлов соответствует сопоставим в других исследованиях по БСЛУ с ICG при меланоме кожи [11–13]. Во всех случаях при БСЛУ аллергических реакций, интраоперационных или послеоперационных осложнений зафиксировано не было. Также не выявлено поздних осложнений при контрольных динамических осмотрах. На протяжении 30 месяцев пациенты продолжали находиться под динамическим наблюдением для своевременного выявления возможных локо-регионарных рецидивов и других видов прогрессирования опухоли. Контрольные обследования проводились с интервалом в 3 или 6 месяцев независимо послеоперационной стадии меланомы кожи. Такое наблюдение осуществляется вне зависимости от адъюватной терапии согласно действующим клиническим рекомендациям. При обнаружении мутации в гене BRAF при «БСЛУ+» (IIIA стадия) сроком на 12 месяцев назначалась адъювантная таргетная терапия, в то время как при её отсутствии при той же стадии применялась иммунотерапия ингибитором РD-1. По данным на 1 декабря 2025 года прогрессирование опухолевого процесса в сроки наблюдения от 3 до 30 месяцев выявлено у 3 пациентов: у 2 пациентов выявлен локо-регионарный рецидив в зоне ранее проведенной БСЛУ (метастазы в регионарные лимфоузлы) на 6 месяце наблюдения, у 3 пациентов на 24 месяце наблюдения выявлены отдаленные метастазы. Стоит отметить, что у всех пациентов с локо-регионарными рецидивами и отдалённым метастазами изначально были метастатически поражены сигнальные лимфатические узлы, это говорит об изначально агрессивном течении заболевания. В связи с уточнением стадии заболевания (IIIА и IIIВ) адъю- вантная таргетная (при мутации в гене BRAF) или иммунотерапия ингибитором РD-1 проведены у 11 из 62 пациентов (у 5 таргетная терапия и у 6 иммунотерапия) (табл. 2).

Таблица 1

Cтадии pT и количество пациентов с «БСЛУ+» после планового патоморфологического исследования дополненное ультра N-стадированием

Table 1

Stages of pT and the number of patients with "BSLU+" after a planned pathomorphological examination supplemented by ultra N-staging

рT при плановом патоморфологиче-ском исследовании/ рT during routine pathomorphological examination	Количество пациентов / Number of patients	Количество пациентов с метастазами в сигнальные лимфоузлы «БСЛУ+»/ Number of patients with metastases to the signaling lymph nodes "BSLU+"
pT1а	7	1
pT1b	8	0
pT2а	13	1
pT2b	8	1
pT3a	5	0
pT3b	7	3
pT4a	5	2
pT4b	9	3
ВСЕГО / TOTAL	62 (100 %)	11 (17,7 %)

Таблица 2

Результаты исследования БСЛУ флуоресцентным методом с ММНКЦ им. С.П. Боткина

Table 2

The results of the study of BSLU by the fluorescent method from the Botkin MMNCC

Показатель/Indicator	N	%
Количество пациентов/ Number of patients	62	100
Средний возраст/ Average age	61	-
Меланома кожи верхних конечностей/ Upper limb	15	24,2
Меланома кожи туловища/ Trunk skin melanoma	30	48,4
Меланома кожи нижних конечностей/ Melanoma of the skin of the lower extremities	17	27,4
рN+ по данным планового патоморфологиче-ского заключения с ИГХ/ рN + according to the planned pathomorphological conclusion with IHC	9	14,5
pT4a	53	85,5

Окончание Таблицы 2 / End of Table 2

Показатель/Indicator	N	%
Прогрессирование через 6 месяцев (локо-реги-онарный рецидив)/ Progression after 6 months (loco-regional relapse)	2	3,2
Прогрессирование через 24 месяцев (отдаленные метастазы)/ Progression after 24 months (distant metastases)	3	4,8

Заключение

Проведенное исследование показало высокую диагностическую эффективность и хорошую переносимость биопсии сигнальных лимфоузлов методом флуоресцентного картирования с ICG при клинически локализованных стадиях меланомы кожи туловища и конечностей. Внедрение данного метода позволяет достоверно определить N-статус опухоли, что является ключевым фактором для разработки индивидуального плана лечения и последующего мониторинга за пациентами. По своей диагностической эффективности ICG-методика не уступает стандартному радиоизотопному исследованию БСЛУ при меланоме кожи. Простота применения флуоресцентного метода с ICG, его безопасность и отсутствие необходимости в специальном радиоизотопной лаборатории открывают дополнительные возможности для широкого внедрения данной диагностической технологии хирургического стадирования в повседневную практику профильных онкологических отделений.

Проведенное исследование также продемонстрировало, что метод ультрастадирования сигнальных лимфоузлов (5 и более срезов с расширенной панелью меланоцитарных ИГХ-маркеров), хотя и позволяет выявить дополнительные случаи микрометастатического поражения (n–2), но при этом не оказывает значительного влияния на повышение диагностической точности при использовании БСЛУ с ICG-картированием, что подтверждает достаточную надежность стандартного протокола гистологической и иммуногистохимической оценки в рутинной клинической практике.