Бисфосфонатный остеонекроз, осложненный патологическим переломом нижней челюсти

Бисфосфонатный остеонекроз челюсти – тяжелое осложнение, которое может возникнуть у пациентов, получающих терапию бисфосфонатами (БФ), после любого стоматологического вмешательства: профессиональной гигиены, удаления зубов, в результате хронической травмы слизистой оболочки зубными протезами и т. д. Частота регистрируемых случаев увеличилась с единичных эпизодов, зафиксированных в 2010 году, до 8–27 %, по данным исследований различных авторов, в настоящее время [1–6, 8, 9, 11–13]. Однако, по данным исследований, проведенных Brown и соавт. (2013), было показано, что частота развития остеонекроза челюсти у пациентов, получающих терапию золендроновой кислотой, после удаления зубов на фоне плохой гигиены полости рта или использующих съемные протезы значительно выше и составляет 86,4 %.

Основной эффект БФ – ингибирование резорбции костной ткани, которое сопровождается положительным балансом кальция. БФ проникают в костную ткань, концентрируются вокруг остеокластов, создавая при этом высокую концентрацию в лакунах резорбции, связываются с минеральным матриксом, захватываются остеокластами, где они нарушают формирование цитоскелета, необходимого для прикрепления остеокласта к костной ткани. Также

БФ вызывают апоптоз остеокластов в зоне костной резорбции, ингибируя синтез остеокластами остеокластстимулирующих факторов [11,12]. Наиболее частым симптомом метастазов в костях является боль. По мере нарастания деструкции костной ткани появляется так называемая функциональная боль, обусловленная механическим ослаблением костных структур и их нестабильностью. Функциональная боль усиливается при нагрузке на пораженную кость и может свидетельствовать о риске развития патологического перелома. Патологическим переломам, кроме оголения кости в полости рта, предшествуют явления длительной инфильтрации мягких тканей, без признаков нагноения. Патологические переломы сопровождаются смещением отломков и аномальной функцией мышц, вторичное инфицирование еще более усугубляет функциональные нарушения.

В настоящее время под нашим наблюдением находится пациент, который с февраля 2015 года находится на диспансерном наблюдении у врача-онколога по поводу злокачественного новообразования ротоглотки. Длительность применения бисфосфонатов составила около трех лет.

Клинический пример: Пациент К., 58 лет, в феврале 2015 г. больному было диагностиро- вано ЗНО ротоглотки, было проведено 2 курса химиотерапии. В ноябре 2016 г. больной находился на стационарном лечении в отделении ЧЛХ ГБУЗ ВОКБ № 1 с диагнозом: Бисфосфо-натный остеонекроз нижней челюсти справа. Флегмона жевательной области справа. Больному выполнено вскрытие, санация и дренирование флегмоны жевательной области справа под местной анестезией. Проведен курс антибактериальной и симптоматической терапии. Состояние при выписке удовлетворительное, рана зажила вторичным натяжением. Больному было рекомендовано плановое оперативное лечение, секвестрэктомия на нижней челюсти справа после стихания острых воспалительных явлений в условиях отделения ЧЛХ ГБУЗ ВОКБ № 1. В феврале 2017 г. появился свищевой ход в области щеки справа, который постепенно увеличивался в размерах и функционирует в настоящее время. Наблюдался у онколога и стоматолога в поликлинике по месту жительства, проводилась антибактериальная и симптоматическая терапия, однако состояние больного не улучшалось. Больной был направлен в отделение ЧЛХ ГБУЗ ВОКБ № 1 и госпитализирован 06.09.2017.

При внешнем осмотре в области щеки справа определяется свищевой ход размерами 5 х 3 см, сообщающийся с полостью рта. Тело и частично ветвь нижней челюсти справа скелетированы. Края свищевого хода неровные, покрыты бело-желтоватым налетом. Открывание рта ограничено до 0,5 см. При осмотре в полости рта отмечается вторичная частичная аден-тия нижней челюсти. В области альвеолярного отростка нижней челюсти справа в области тела скелетирована. На конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) от 05.09.2017 в области тела, угла и ветви нижней челюсти справа определяется очаг деструкции костной ткани с неровными контурами, с неравномерным разрушением кортикальной стенки с язычной поверхности и наличием костных секвестров. В верхнем отделе ветви с латеральной стороны имеются деструктивные изменения с нарушением целостности и пузырьками газа, в области суставного отростка имеются участки разрежения костных структур.

После проведения курса предоперационной подготовки, направленного на улучшение микроциркуляции в костной ткани и коррекцию иммунитета, 15.09.2017 было проведено оперативное лечение: резекция нижней челюсти справа с экзартикуляцией в суставе. Секвестр-некрэктомия.

В послеоперационном периоде больному проводился традиционный комплекс мероприятий, с включением лимфотропного применения бактериофага («Секстафаг»), антигипоксантов («Мексидол»), средств, повышающих местный и общий иммунитет, методов дезинтоксикацион-ной терапии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Врачи-онкологи и челюстно-лицевые хирурги должны понимать, что в лечении данной группы достаточно специфических пациентов необходима согласованность действий. Представляется очень важным рекомендация врача-онколога о проведении плановой санации полости рта больному перед началом курса химиотерапии. Показано расширительное толкование показаний к удалению зубов с патологическими очагами в пародонте и в периодонте.

Во-вторых, необходимо повышать информированность врачей стоматологов и онкологов о новых исследованиях по диагностике, профилактике и лечению больных с бисфосфонатны-ми остеонекрозами челюстей. В третьих, необходимо обязательное включение в комплексное обследование больных с бисфосфонатными остеонекрозами челюстей высокотехнологичных методик лучевой диагностики – МСКТ, КЛКТ, что позволяет не только наиболее точно определить размер поражения кости, но и планировать оптимальную тактику лечения.

Объем, характер и сроки оперативного вмешательства необходимо индивидуализировать в соответствии с длительностью курса химиотерапии, стадией и особенностями клинического течения заболевания, частотой обострений, рентгенологически определяемыми размерами очага поражения костной ткани, фоновой патологией.

В комплексе лечебных мероприятий показано использование антибактериальной терапии, лимфотропного введения бактериофагов («Секстафаг»), применение антигипоксантов, средств, повышающих местный и общий иммунитет, по согласованию с врачом-онкологом возможно проведение курсов дезинтоксикаци-онной и эфферентной терапии, при отсутствии противопоказаний необходимо шире применять методы физиотерапевтического лечения.

В алгоритм реабилитационных мероприятий следует включать плановое проведение высокотехнологичных методик лучевой диагностики (МСКТ, КЛКТ), плановую санацию полости рта.