Бластомикозный остеомиелит пяточной кости (случай из практики)

The authors presented a clinical case of treatment of a female patient with right calcaneus chronic osteomyelitis of blastomycotic etiology. The patient underwent complex restorative treatment which resulted in achieving stable remission of osteomyelitic process, as well as in limb weight-bearing recovery. Keywords : blastomycosis, calcaneal osteomyelitis.

За последние десятилетия микозы, т.е. болезни, обусловленные микроскопическими грибами, стали важной клинической проблемой. Широкое распространение новых медицинских технологий, инвазивных диагностических и лечебных процедур, а также успехи в лечении бактериальных и вирусных инфекций привели к увеличению популяции иммуноскомпрометиро-ванных пациентов с высоким риском развития грибковых инфекций [1-3].

До настоящего времени количество различных видов микозов прогрессивно увеличивается [3]. Характерным для них является хроническое, рецидивирующее течение, обусловленное расширением спектра возбудителей, многие из которых устойчивы к применяемым противогрибковым препаратам [2]. Клинические их признаки часто неспецифичны, особенно у иммуноскомпрометированных пациентов [1].

В связи с этим для эффективного лечения микозов врачи должны не только знать их клинические, инструментальные и лабораторные признаки, но и уметь планировать диагностические мероприятия, правильно оценивать полученные результаты и выбирать оптимальный вариант восстановительного лечения [1].

Приводим клиническое наблюдение успешно проведенного комплексного лечения пациента с хроническим остеомиелитом правой пяточной кости бластомикозной этиологии.

Больная Ш., 60 лет, поступила в клинику РНЦ «ВТО» в 2014 году по поводу длительно незаживающей раны на подошвенной поверхности правой стопы, нарушения опороспособности правой нижней конечности, выраженных болей при осевой нагрузке.

Из анамнеза: в возрасте 47 лет больная получила порез подошвенной поверхности правой стопы стеклом, в результате сформировалась длительно незаживающая, вяло гранулирующая, хроническая рана с гнойным отделяемым, распространяющаяся на пяточ- ную кость и мягкие ткани.

По месту жительства неоднократно предпринимались попытки консервативного и хирургического лечения в стационарных и амбулаторных условиях с использованием различных антибактериальных средств. Многократные курсы лечения приводили лишь к незначительному уменьшению гнойного отделяемого, но размеры раны не уменьшались, а постепенно увеличивались.

Локально имелась рана на подошвенной поверхности правой пяточной области, с гиперкератозными разрастаниями по краям и серозно-гнойным отделяемым, размерами 1,5×2,5 см, дном которой являлся участок пяточной кости (рис. 1, а, б). Движения в суставах правой стопы были ограничены, безболезненны.

Бактериоскопически в раневом отделяемом были обнаружены Alcaligenes species и Myroides species.

На рентгенограммах правой стопы определялась краевая деструкция подошвенной поверхности пяточной кости с элементами гипертрофии надкостницы (рис. 1, в).

После проведенного предоперационного стандартного клинико-рентгенологического и бактериологического обследования была выполнена некрэктомия мягких тканей, частичная резекция пяточной кости, ушивание раны на правой стопе. Иссеченные во время операции ткани были отправлены на гистологическое исследование.

Несмотря на радикальную хирургическую обработку, этиотропную антибиотикотерапию (меронем 2,0 в сутки в течение 10 дней, цефтриаксон 3,0 в сутки в течение 7 дней) в максимальных дозировках, в раннем послеоперационном периоде, на 21 сутки, произошло нагноение раны с расхождением краев. При этом бактериоскопиче-ски в ране выявлены Esherichia coli и Enterococcus faecalis.

По данным гистологического исследования (рис. 2) операционного материала (грануляционная ткань и фрагмент резецированной кости) определялась картина хронического гранулематозного воспаления с наличием дрожжевидной микрофлоры.

Ш Клюшин Н.М., Судницын А.С., Мигалкин Н.С. Бластомикозный остеомиелит пяточной кости (случай из практики) // Гений ортопедии. 2016. № 3. С. 84-86.

Журнал клинической и экспериментальной ортопедии им. Г.А. Илизарова № 3, 2016 г.

Рис. 1. Больная Ш., 60 лет. Внешний вид и рентгенограмма правой стопы до лечения: а – внешний вид стопы; б – гиперкератозные разрастания краев раны; в – рентгенограмма правой стопы в боковой проекции

Рис. 2. Больная Ш., 60 лет. Грануляционная ткань с воспалительной инфильтрацией лимфогистиоцитарными клеточными элементами с примесью нейтрофильных лейкоцитов. Клетки дрожжевидной микрофлоры помечены стрелками. Увеличение: а – ×250, б – ×500. Окраска гематоксилином и эозином

При более высоких увеличениях морфология бла-стомицет имела следующие характеристики: размеры клеток варьировали от 10 до 15 мкм, определялись полые и полные их формы, а при дополнительных способах окраски (по Паппенгейму) визуализировалось наличие капсулы.

В связи с выявленной клинико-морфологической и бактериологической картиной было решено провести комплексное лечение, заключающееся в повторной радикальной хирургической обработке гнойного очага и целенаправленной этиотропной антибактериальной и антимикотической терапии.

В послеоперационном периоде больной был назначен курс противогрибковых препаратов (итраконазол 1,5 в сутки в течение 6 месяцев) и этиотропной антибиотикотерапии (меронем 2,0 в сутки в течение 10 дней, линезолид 2,0 в сутки в течение 7 дней).

Рана зажила первичным натяжением, швы удалены на 21 сутки.

На контрольном осмотре через 6 месяцев достигнутый результат сохраняется, больная жалоб не предъявляет, ран и свищей нет (рис. 3, а, б), обострения гнойного процесса за этот период не наблюдалось, пациентка ходит с полной нагрузкой на оперированную конечность.

Рис. 3. Больная Ш., 60 лет. Внешний вид и рентгенограмма правой стопы спустя 6 месяцев после лечения: а – внешний вид стопы; б – рентгенограмма правой стопы в боковой проекции

ВЫВОДЫ

• 1.    Неблагоприятный анамнез течения гнойного процесса (длительность, рецидивирующий характер, неспецифичность клинических проявлений, безуспешная многократная антибактериальная терапия) должен определить необходимость проведения дополнительных диагностических мероприятий с правильной их оценкой.

• 2.    Успех положительных исходов лечения микозов, в том числе остеомиелита, зависит от адекватной диагностики и обеспечивается комплексным подходом,

• 3.    Благодаря появлению в последние годы новых эффективных и безопасных антимикотиков значительно возросли возможности врачей в успешном лечении микозов.

• 4.    Решающим диагностическим приемом в данном случае явилось патогистологическое исследование биопсийного материала.

заключающимся в радикальном хирургическом вмешательстве и целенаправленной этиотропной антибактериальной и антимикотической терапии.