Ближайшие и отдаленные результаты комбинированного лечения больных кардиальным раком желудка с использованием предоперационной лучевой терапии

Для сравнительного анализа больные были разделены на две группы методом «случай – контроль»: основная – 42 больных, получивших комбинированное лечение (предоперационная лучевая терапия по схеме ИКК с последующей радикальной операцией); контрольная – 52 больных, получивших хирургическое лечение в монорежиме.

Группы не имели существенных различий как по демографическим, так и по клиническим показателям. В основной группе – 27 (64,3 %) мужчин и 15 (35,7 5) женщин, средний возраст – 57,8 ± 3,4 года, в контрольной – 34 (65,4 %) мужчины и 18 (34,6 %) женщин, средний возраст – 55,6 ± 2,8 года.

Стадию заболевания устанавливали в соответствии с международной классификацией TNM (6-е издание, 2002 г.) на основании общепринятых стандартных методов обследования и с учетом морфологического исследования операционного материала. В итоге получено следующее распределение по распространенности опухолевого процесса: в основной группе – стадия Т1 выявлена в 2 (4,8 %) случаях, Т2 – в 16 (38,1 %), Т3 – в 21 (50,0 %), Т4 – в 3 (7,1 %) наблюдениях; в контрольной группе – в 4 (7,7%), 14 (26,9 %),30 (57,7 %) и 4 (7,7 %) случаях соответственно (p>0,05). У больных, получивших комбинированное лечение, метастатическое поражение регионарных лимфоузлов (N1–2) обнаружено в 14 (33,3 %), в контрольной – в 19 (36,5 %) наблюдениях (p>0,05). В большинстве случаев опухолевый процесс был верифицирован как аденокарцинома различной степени дифференцировки: у 33 (78,6 %) больных основной группы и у 40 (76,9%) – в контрольной. В остальных случаях диагностирован недифференцированный рак – у 9 (21,4 %) и 12 (23,1 %) пациентов соответственно (p>0,05).

При планировании предоперационной лучевой терапии топометрическая подготовка осуществлялась общепринятым методом на рентгеновских аппаратах на три рабочих места Prestig SI (компания «Дженерал Электрик») и Clinodigit (компания «Итал Рэй»). Применялась методика интенсивно-концентрированного облучения в разовой дозе 5 Гр в течение 5 дней курс до СОД 25 Гр, что изоэквивалентно 40– 42 Гр при классическом фракционировании. Для проведения лучевой терапии использовалась гамма-терапевтическая установка «Агат С». Облучение проводилось в статическом режиме с двух встречных полей, в зону облучения включался пораженный орган плюс 4–5 см тканей от определяемых границ опухоли и зон регионарного метастазирования (перигастраль-ные лимфатические узлы и лимфоколлекторы в области чревного ствола и его ветвей). По завершении интенсивно-концентрированного курса лучевого воздействия выполнялось оперативное вмешательство в объеме гастрэктомии с лимфодиссекцией D2, либо в день завершения облучения, либо в течение первых 4 сут постлучевого периода с целью минимизировать негативные последствия развивающихся в более поздние сроки лучевых реакций.

Реконструктивный этап операции включал в себя интраабдоминальное наложение эзофа-гоеюноанастомоза с межкишечным соустьем по Брауну. В 75 случаях применялся ручной шов пищеводно-кишечного соустья в модификации Г.В. Бондаря (1987). Подобные операции выполнены у 52 (100 %) больных контрольной группы и у 23 (54,8 %) – в основной, в условиях предоперационной лучевой терапии в режиме ИКК.

Рис. 1. Никелид-титановый имплантат с памятью формы для компрессионного пищеводно-кишечного анастомоза

1–2 см выше культи. Компрессионный анастомоз формировали между задней стенкой пищевода и передней стенкой отводящей петли тонкой кишки. После введения ИПФ стенку органов между витками металллоконструкции рассекали продольно специальными ножницами. В тонкую кишку через металлоконструкцию вводился зонд для декомпрессии. Мини-дефект в стенке пищевода и кишки ушивался двумя узловыми швами. Затем между передней стенкой пищевода и тонкой кишкой накладывается один ряд узловых швов, перитонизирующий танталовый скрепочный шов. На последнем этапе операции путем сшивания узловыми серо-серозными швами приводящей и отводящей петель тонкой кишки перитонизировался пищеводный анастомоз по методике Гиляровича. Ниже ПКА на 25–30 см накладывалось межкишечное соустье по Брауну. Никелид-титановый имплантат самостоятельно отторгается на 7–8-е сут и отходит естественным путем.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью компьютерной программы «БИОСТАТИСТИКА для WINDOWS» Primer of Biostatistics версии 4.03. Для оценки количественных показателей были использованы методы вариационной статистики с «t» критерием Стьюдента. Для каждого вариационного ряда определяли среднюю арифметическую величину (М), среднюю ошибку средней арифметической величины (m). Для сравнения качественных показателей в сравниваемых группах использован коэффициент сопряженности хи-квадрат. Для изучения отдаленных результатов произведен расчет пятилетней выживаемости по методу Kaplan–Meyer. Различие считалось достоверным при р < 0,05, т.е. в тех случаях, когда вероятность различия составляла больше 95 %.

Результаты и обсуждение

В основной группе все больные завершили запланированный курс предоперационной лучевой терапии в режиме ИКК. Общие лучевые реакции, выраженность которых не превышала I–II степень токсичности, возникли в 42,9 % случаев. Побочные эффекты преимущественно наблюдались после первых сеансов облучения, купировались медикаментозно и не препятствовали проведению гамма-терапии.

Во время операции, выполняемой в оптимальные сроки после завершения предоперационной лучевой терапии, не отмечено каких-либо технических трудностей, которые могли быть связаны с последствиями облучения в режиме ИКК. В послеоперационном периоде осложнения возникли у 9 (21,4 %) пациентов основной группы, получивших комбинированное лечение, и у 10 (19,2 %) больных в контрольной группе (р>0,05). Различия в сравниваемых группах по частоте отдельных видов послеоперационных осложнений также статистически не значимы. В основной группе послеоперационная летальность составила 4,8 %, в контрольной – 5,8%, умерли 2 и 3 пациента соответственно (p>0,05).

Функциональное состояние ПКА оценивалось в сроки 3–12 мес после операции. В отделении эндоскопии ГУЗ «Забайкальский краевой онкологический диспансер» удалось получить сведения о 81 пациенте, включенном в настоящее исследование. Из них 37 человек получили комбинированное лечение, 44 – хирургическое. В основной группе рефлюкс-эзофагит наблюдался у 6 (16,2 %) больных, в контрольной группе – у 7 (15,9 %), стеноз эзофагоеюноанастомоза – у 2 (5,4 %) и 3 (6,8 %) соответственно.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что предоперационная лучевая терапия в режиме ИКК не оказывает негативного влияния на хирургический этап комбинированного лечения, не создает дополнительных технических трудностей в ходе операции, не осложняет течение ближайшего и отдаленного послеоперационного периода и не вызывает функциональных постгастрэктомических расстройств.

Отдельно была проанализирована частота развития ранних и отдаленных послеопера- ционных осложнений в основной группе, в зависимости от использованной методики формирования ПКА после предоперационного облучения в режиме ИКК. При использовании методики компрессионного анастомоза случаев недостаточности ПКА не отмечено, тогда как при ручном шве это осложнение возникло у 1 (4,3 %) больного, что привело к летальному исходу. Анастомозит в области пищеводно-кишечного соустья осложнил течение послеоперационного периода у 2 (8,7 %) с эзофагоеюноанастомозом по Бондарю и у 1 (5,3 %) пациента с компрессионным анастомозом (p>0,05). При применении ИПФ развитие данного осложнения, по нашему мнению, было связано с длительным (более 9 сут) «стоянием» имплантанта в области анастомоза, что, в свою очередь, было обусловлено технической погрешностью – излишним раздвиганием витков устройства во время операции.

При сравнительной оценке отдаленных результатов комбинированного и хирургического лечения в течение 2 лет прослежена судьба 89 больных, переживших ранний послеоперационный период, из них 40 больных в основной, 49 – в контрольной группах. За этот период прогрессирование заболевания в виде локо-регионарного рецидива и/или отдаленных метастазов отмечено у 6 (15,0 %) больных, получивших комбинированное лечение, и у 19 (38,7 %) пациентов после оперативного вмешательства в монорежиме. Все больных с прогрессированием опухолевого процесса погибли в сроки до 2 лет после лечения от основного заболевания. Соответственно, показатели общей 2-летней выживаемости составили 85,0 ± 6,0 % и 61,3 ± 7,0 %, различия в сравниваемых группах статистически значимы (p<0,05). Указанная тенденция сохраняется в дальнейшем, 5-летние результаты лечения оценивались на основании расчета показателей кумулятивной выживаемости, установлено, что в основной группе она составила 47,5 ± 7,3 %, в контрольной – 30,6 ± 8,9 % (р<0,05). При оценке вариантов прогрессирования в зависимости от методов лечения установлено, что при комбинированном лечении по сравнению с хирургическом вмешательством происходит статистически значимое уменьшение количества изолированных локо- регионарных рецидивов, их уровень за 5 лет наблюдения составил – 12,5 ± 5,2 % и 38,8 ± 7,0 % соответственно (р <0,05). Отдаленные метастазы в эти же сроки зарегистрированы в 20 ± 6,3 % и 26,5 ± 6,3 % соответственно. Сравнение по частоте метастазирования не выявило статистически значимых различий между группами.

Заключение