Ближайшие исходы у пациентов, доставленных скорой медицинской помощью в сосудистый центр с подозрением на острый коронарный синдром без стойкого подъема ST

AND PUBLIC HEALTH ORGANIZING

Подозрение на острый коронарный синдром (ОКС) является обязательным показанием для медицинской эвакуации пациента в сосудистый центр. Но в стационаре происходит уточнение диагноза, и у части пациентов не находится повода для госпитализации. Диагностика ОКС без стойкого подъема ST (ОКСбпST) трудна, включает широкий круг заболеваний, в том числе достаточно редких [1]. При этом крайне важно точно установить прогноз развития неблагоприятных событий. Переоценка тяжести ложится бременем на здравоохранение, а недооценка приводит к дополнительным расходам, инвалидизации и смерти пациентов. В нашей стране продолжаются споры в отношении места и способов оценки риска таких больных [2]. Целью нашего исследования явилось изучение в реальной клинической практике ранних исходов у пациентов с подозрением на ОКСбпST, доставленных бригадой скорой медицинской помощи, в зависимости от факта госпитализации.

Материал и методы

В исследование было включено 396 пациентов с подозрением на ОКСбпST, которые были доставлены бригадами скорой медицинской помощи (СМП) в сосудистый центр Красноярска. Подозрение на ОКС высказывалось специалистом СМП после анализа клинической картины, оценки физикальных данных и данных электрокардиограммы. У включенных в исследование пациентов проводилось изучение сведений, указанных в карте вызова СМП, карт стационарного больного (в случае госпитализации), а также телефонный опрос пациентов или их родственников в ближайшие 2 мес. после вызова бригады СМП. При телефонном опросе оценивались факты повторных вызовов, смерти и госпитализации в течение 2 мес. с момента первого обращения за помощью. В 1-ю группу вошли пациенты, госпитализированные в сосудистый центр, во 2-ю группу — не госпитализированные пациенты. Среди пациентов 2-й группы были лица, которые приняли решение подписать отказ от госпитализации уже в приемном отде- лении стационара после разговора с кардиологом стационара, и те пациенты, у которых кардиолог стационара не нашел повода для госпитализации.

Статистическая обработка полученных данных производилась с помощью пакета прикладных программ Statistica 10.0 for Windows. Согласие с нормальным законом распределения выборки определялось с использованием критерия Шапиро — Уилкса. При нормальном законе распределения анализ основывался на t-критерии Стьюдента, данные представлялись в виде М±SD, где М — среднее арифметическое значение, SD — стандартное отклонение. При отсутствии нормального распределения использовался критерий Манна — Уитни при анализе независимых групп. Данные в этом случае представлены в виде Me [LQ;UQ], где Me — медиана, а LQ и UQ — нижний и верхний квартиль. Качественные признаки представлены процентами. Сравнение качественных признаков происходило с использованием критерия χ ². Статистическая значимость уровня различий определялась при уровне p<0,05 .

Результаты и обсуждение

Из 396 пациентов, доставленных с подозрением на ОКСбпST, 145 (36,6%) больных были госпитализированы (51% — мужчины, средний возраст составил 67,3±12,4 года). Из госпитализированных у 113 (77,9%) пациентов выполнена коронароангиография, в 69 случаях выявлены значимые атеросклеротические поражения коронарных артерий, потребовавшие проведения реваскуляризации. У 125 (86%) пациентов был определен уровень маркеров некроза миокарда (преимущественно МВ-КФК). У 121 пациента (83,4%) было подтверждено наличие ОКСбпST, при этом у 63 больных в последующем диагностирован острый инфаркт миокарда, у 58 — нестабильная стенокардия. Следует отметить, что диагноз нестабильной стенокардии был выставлен 17 (29%) пациентам без изменений электрокардиограммы (ЭКГ), повышения уровня маркеров некроза при отсутствии изменения коронарных артерий. Диагноз был выставлен клинически на основании наличия непродолжительного приступа давящей или жгучей боли за грудиной. У оставшихся 24 пациентов (16,6%) ОКС не был подтвержден, но выявлены другие заболевания, требующие госпитализации.

Для верификации диагноза у больных ОКС с неизмененными коронарными артериями целесообразно проводить визуализирующие тесты [3], которые не были выполнены ни в одном подобном случае. Это можно объяснить тем, что, исключив ОКС у пациента, придется к нему применить более дешевый тариф, а это невыгодно стационару. Таким образом, в 29% случаев диагноз нестабильной стенокардии в сосудистом центре остается не доказанным. Это требует создания специального тарифа на случай госпитализации пациента с подозрением на ОКСбпST и исключения в последующем данного диагноза.

251 (63,4%) доставленный в сосудистый центр пациент не был госпитализирован в связи с тем, что у 230 пациентов (58,1%) не найден повод для госпитализации, 21 пациент (5,3%) подписал информированный отказ от госпитализации (44% — мужчины, средний возраст составил 63,4±14,6 года).

При сопоставлении возрастно-половых показателей двух групп (табл. 1) существенных отличий в половом составе не обнаружено, но госпитализированные пациенты оказались старше почти на 4 года. Клиническая оценка проявлений заболевания и предшествующих состояний показала, что пациенты 1-й группы чаще имели в анамнезе операции реваскуляризации. У пациентов данной группы боль в грудной клетке в 3 раза чаще провоцировалась физической нагрузкой, но почти в 2 раза реже боли возникали в покое. Эпизоды холодного пота появлялись в 14 раз чаще у госпитализированных больных. При этом положительный эффект от применения нитратов среди тех, кто ими пользовался, чаще наблюдался у больных 2-й группы.

Таким образом, при формировании мнения о генезе клинических проявлений у пациента, доставленного СМП с подозрением на ОКСбпST в сосудистый центр, кардиолог стационара, вероятно, учитывает наличие реваскуляризации в анамнезе, связь болей с физической нагрузкой и наличие эпизодов холодного пота. Несомненно, что клиническая характеристика должна быть ведущей отправной точкой в принятии решения о госпитализации больного с болью в грудной клетке. Так, американские исследователи [4] показали, что наличие потливости у больного с подозрением на ОКС способно уменьшать задержку госпитализации.

При сопоставлении объема и результата обследований у больных двух групп (табл. 2) установлено, что у больных 1-й группы депрессии ST выявлялись в 2,4 раза чаще, а отрицательные зубцы Т в 10 раз чаще. Оцен-

Таблица 1

Частоты выявления различных клинических параметров у пациентов с подозрением на ОКСбпST, доставленных бригадой скорой медицинской помощи, в зависимости от факта госпитализации

Параметры	1-я группа (n=145)	2-я группа (n=251)	Р
Возраст, лет	67,3±12,4	63,4±14,6	0,034
Доля лиц мужского пола, %	51	44	0,18
Перенесенный ранее инфаркт миокарда, %	34	27	0,24
Перенесенная ранее реваскуляризация миокарда, %	30	21	0,04
Провокация приступа болей ходьбой, %	49	16	<0,001
Возникновение боли в покое, %	46	81	<0,001
Загрудинная локализация боли, %	94	99	0,07
Давящий или жгучий характер боли, %	83	92	0,054
Эпизоды холодного пота, %	28	2	<0,001
Положительный эффект нитроглицерина среди тех, кто его использует, %	63	96	<0,001

Таблица 2

Частоты выполнения дополнительных методов обследования и их результатов у пациентов с подозрением на ОКСбпST, доставленных бригадой скорой медицинской помощи, в зависимости от факта госпитализации

Обследование	1-я группа (n=145)	2-я группа ( n=251)	p
Результаты выполнения электрокардиографии
Депрессии сегмента ST на электрокардиограмме, %	24	10	<0,001
Полная блокада правой ножки пучка Гиса, %	7	2	0,1
Полная блокада левой ножки пучка Гиса, %	10	7	0,5
Выявление отрицательного Т, %	40	4	<0,001
Другие обследования
Оценка маркеров некроза миокарда, %	86	6	<0,001
Коронароангиография, %	78	0	-

Таблица 3

Частоты наступления исходов в ближайшие 2 мес. у пациентов с подозрением на ОКСбпST, доставленных бригадой скорой медицинской помощи, в зависимости от факта госпитализации

Обследование 1-я группа (n=145) 2-я группа (n=251) P Повторные вызовы СМП по поводу подозрения на ОКС, % 2,1 6,4 0,054 Госпитализация по поводу ОКС, % 2 2 1 Смерть, % 3,4 2,4 0,56 Потребность в экстренной помощи или смерть, % 5,5 8,8 0,23 ка маркеров некроза осуществлялась у 86% пациентов 1-й группы и только у 6% пациентов 2-й группы (отличие в 14 раз). Среди госпитализированных больных частота выполнения коронароангиографии составила 78%. У больных 2-й группы коронароангиография не проводилась ни в одном случае.

Столь низкий процент исследования маркеров некроза при подозрении на ОКСбпST у пациентов, которых не госпитализировали, вероятнее всего, связан с невозможностью длительного пребывания больных в приемном отделении без осуществления госпитализации. Данная проблема, на наш взгляд, будет постепенно решаться по мере открытия в крупных многопрофильных стационарах отделений СМП. Однако это может занять десятилетия.

Анализ двухмесячных исходов у больных двух групп (табл. 3) показал лишь наличие тенденции преобладания повторных вызовов СМП среди пациентов 2-й группы, что, несомненно, связано с тем, что у части пациентов сохранялись проявления, которые вызывали опасение вероятности наличия ОКСпбST как у пациентов, так и специалистов СМП. Отличия в частоте наступления летального исхода за двухмесячный период оказались статистически незначимыми. Так, в группе госпитализированных пациентов умерли 5 (3,4%) человек, а в группе не госпитализированных — 6 (2,4%) больных.

Интерес ученых всего мира постепенно смещается в сторону изучения возможностей стратификации риска пациента еще на догоспитальном этапе. Коэффициент корреляции между определением тропонина догоспи-тально и в условиях стационара может достигать 0,997 [5]. В недавно проведенном в Нидерландах исследовании [6] у пациентов с подозрением на ОКСбпST качественная оценка тропонина на догоспитальном этапе уменьшила риск больших сосудистых событий среди пациентов, первично стратифицированных в группу низкого риска, в 2,3 раза. В отечественном здравоохранении также есть опыт догоспитального исследования такого маркера некроза, как белок, связывающий жирные кислоты [7], оказавший влияние на принятие решения о необходимости проведения экстренной коронарографии у больных с подозрением на ОКСбпST. Вероятно, чтобы улучшить оценку прогноза при подозрении на ОКСбпST и обоснованность принятия решений, необходимо проводить исследование маркеров некроза миокарда на догоспитальном этапе, а в сосудистых центрах сформировать тарифы на проведение экстренного исследования коронарных артерий в амбулаторных условиях (без госпитализации).

Выводы

• 1.    Среди пациентов с подозрением на ОКСбпST, доставленных в сосудистый центр, только в 30,6% случаев в стационаре подтверждается диагноз.

• 2.    При исключении ОКСбпST кардиологи сосудистого центра редко (6% случаев) прибегают к выполнению исследования маркеров некроза миокарда и никогда выполняют коронароангиографию. Основой для подтверждения наличия ОКС обычно является наличие реваскуляризации миокарда в анамнезе больного, связь возникновения болей с физической нагрузкой и наличие эпизодов холодного пота, а также выявление депрессий ST и отрицательных зубцов Т на электрокардиограмме.

• 3.    В ближайшие 2 мес. среди пациентов, которым кардиолог сосудистого центра исключил наличие ОКС, 6,4% вызывают СМП повторно, 2% госпитализируются в сосудистый центр с ОКС и 2,4% умирают на дому.