Ближайшие результаты оперативного лечения больных с пупочными грыжами, сочетающимися с диастазом прямых мышц живота

Тактика хирургического лечения больных с изолированной пупочной грыжей разработана достаточно досконально [1, 2], в то же время у 60% больных пупочная грыжа возникает на фоне диастаза прямых мышц живота [2]. Вопросы необходимости одномоментной хирургической коррекции таких сочетаний, оптимальные варианты техники операций, а также их результаты малоизучены и дискутабельны

[3, 4, 5, 6]. По данным современной литературы, частота рецидивов в отдаленном послеоперационном периоде при лечении данной категории больных варьирует от 45 до 80% [2, 6], что свидетельствует об актуальности рассматриваемой проблемы.

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных с пупочными грыжами, сочетающимися с диастазом прямых мышц живота.

Материалы и методы

Исследование построено на изучении результатов лечения 374 больных, оперированных с 2006 по 2013 гг. в НУЗ «ЦКБ №1 ОАО «РЖД» (177 больных), МОНИКИ имени М.Ф. Владимирского (98 больных), ЦРБ г. Раменское (51 больной), ГКБ г. Жуковский (48 больных) по поводу пупочной грыжи, сочетающейся с диастазом прямых мышц живота.

Диастазом прямых мышц живота (ДПМЖ) считали выявляемое с помощью УЗИ расширение белой линии живота более 22 мм в точке, расположенной на 3 см выше пупка. УЗИ выполняли в поперечной плоскости сканирования с использованием линейного датчика с частотой сканирования 5,5–7,5 мГц. Для оценки состояния передней брюшной стенки использовали классификацию ДПМЖ по Р.П. Аскер-ханову [7]: I степень – от 22 мм до 50 мм, II степень – 51– 80 мм, и III степень – более 80 мм. В исследование не включали больных с бронхиальной астмой, онкологическими заболеваниями, сахарным диабетом, сердечной недостаточностью II–III степени, а также больных, которым выполнялись симультантные с герниопластикой операции.

Все больные были подразделены на три группы в зависимости от степени имеющегося у них ДПМЖ. Каждая из групп, в свою очередь, была разделена на подгруппы в зависимости от применяемой у них тактики оперативного лечения (см. табл. 1).

Пластика пупочной грыжи собственными тканями включала в себя метод Mayo или Сапежко [2]. Ликвидацию ДПМЖ без использования протезных материалов проводили по методу Championniere [4] или Аскерханова [7].

Методика протезирующей внебрюшинной пластики прямых мышц живота и пупочной грыжи разработана в НУЗ «ЦКБ №1 ОАО «РЖД». В соответствии с этой методикой, рассекали кожу и подкожную клетчатку до апоневроза от мечевидного отростка до пупка. Выделяли грыжевой мешок, грыжевые ворота. Влагалища прямых мышц рассекали вдоль внутренних краев на всем протяжении разреза без вскрытия брюшной полости. Прямые мышцы живота мобилизовали от заднего листка влагалища прямых мышц живота. Задние листки сшивали непрерывным швом с ликвидацией диастаза и одновременно ушивали грыжевые ворота с погружением целого либо вскрытого грыжевого мешка. В последующем к заднему листку влагалища непрерывным швом по периметру фиксировали сетчатый полипропиленовый протез, над которым устанавливали дренаж на 1–2 суток с целью контроля гемостаза. Сшивали между собой непрерывным швом передние листки влагалищ прямых мышц живота. Излишки кожи иссекали. Кожу пупка фиксировали к апоневрозу. На кожу накладывали косметический шов.

Ближайшие результаты лечения оценивали по длительности оперативного вмешательства, продолжительности послеоперационного пребывания в стационаре, наличию или отсутствию осложнений ретенционного (серома, гематома) и инфекционного (нагноение раны) характера, некроза кожи пупка, кишечной непроходимости, эвентрации, послеоперационной летальности.

Статистический анализ результатов проводили с использованием критериев Стьюдента (t-тест) и χ2 компьютерной программой SPSS 18.0. Критерием значимости различий считали р<0,05.

Результаты и обсуждение

У больных с диастазом I степени выраженности (I группа) при использовании методики протезирующей внебрю-шинной пластики диастаза прямых мышц и пупочной грыжи, несмотря на существенно большую продолжительность (52±10 мин.) операции (при изолированной пупочной ау-тогерниопластике 32±9 мин.), удалось практически полностью избежать как ретенционных, так и инфекционных осложнений (табл. 2), лишь у 1 (1,2%) больного развилась подкожная гематома. При изолированной пупочной ауто-герниопластике осложнения развились у 10 (10,8%) больных: у 7 (7,5%) – серома, у 1 (1,1%) – гематома в подкожной жировой клетчатке, у 1 (1,1%) – нагноение раны, у 1 (1,1%) – некроз кожи пупка. При выполнении протезирующей

Таблица 1

Распределение больных по исследуемым группам

I группа (Пупочная грыжа+ диастаз I степени, n=174 больных) II группа (Пупочная грыжа+диастаз II степени, n=162 больных) III группа (Пупочная грыжа + диастаз III степени, n=38 больных) Методика протезирующей вне-брюшинной пластики диастаза прямых мышц и пупочной грыжи, n=81 больной Аутопластика пупочной грыжи без ликвидации диастаза, n=93 больных Методика протезирующей вне-брюшинной пластики диастаза прямых мышц и пупочной грыжи, n=74 больных Аутопластика пупочной грыжи без ликвидации диастаза, n=47 больных Аутопластика пупочной грыжи, ликвидация диастаза прямых мышц живота без использования протеза n=41 больной Методика протезирующей вне-брюшинной пластики диастаза прямых мышц и пупочной грыжи n=20 больных Аутопластика пупочной грыжи, ликвидация диастаза прямых мышц живота без использования протеза n=18 больных внебрюшинной пластики прямых мышц и пупочной грыжи было зафиксировано одно серьезное осложнение (1,2%) – кишечная непроходимость, связанное с нарушением техники выполнения операции на этапе освоения методики и обусловленное захватом в шов прилегающей к заднему листку влагалища прямых мышц живота стенки кишки на этапе фиксации протеза. Продолжительность госпитализации после операции в I группе статистически значимо не отличалась (р>0,05).

У больных с диастазом II степени выраженности (II группа, табл. 3) продолжительность операции при применении методики протезирующей внебрюшинной пластики ДПМЖ и пупочной грыжи (52±10 мин.) оказалась больше, нежели при изолированной аутопластике пупочной грыжи (34±7 мин.), однако при применении методики протезирующей внебрюшинной пластики прямых мышц и пупочной грыжи было отмечено статистически значимое снижение числа ранних послеоперационных осложнений. Так, при протезирующей внебрюшинной пластике ДПМЖ и пупочной грыжи выявили 4 (5,4%) осложнения, среди которых 1 (1,3%) – раневая инфекция, 2 (2,7%) – гематомы в подкожной жировой клетчатке и 1 (1,3%) – серьезное осложнение в виде кишечной непроходимости, как и в предыдущем случае, связанное с нарушением техники операции на этапе освоения методики. При изолированной аутопластике пупочной грыжи было зафиксировано 9 (18,9%) осложнений: 3 (6,3%) случая – серомы, 2 (4,2%) – нагноения, 2 (4,2%) – гематомы подкожной жировой клетчатки, у 2 (4,2%) больных развился некроз кожи пупка. Продолжительность госпитализации после операции существенно не отличалась.

Результаты сравнения ближайших результатов лечения больных II группы при пластике пупочной грыжи с ликвидацией диастаза местными тканями и протезирующей внебрюшинной пластике пупочной грыжи и ДПМЖ пред- ставлены в табл. 4. Продолжительность операции, а также срок пребывания больного в стационаре после операции статистически значимо не отличались. Общее количество осложнений при применении методики протезирующей внебрюшинной пластики пупочной грыжи и ДПМЖ – 3 (4,1%), оказалась существенно ниже аналогичного показателя при аутопластике диастаза и пупочной грыжи – 9 (22,0%). При методике протезирующей внебрюшинной пластики пупочной грыжи и ДПМЖ зафиксировали у 1 (1,4%) больного развитие раневой инфекции и у 2 (2,7%) – гематомы в подкожной жировой клетчатке. После выполнения аутопластики ДПМЖ и пупочной грыжи собственными тканями у 2 (4,9%) больных развилась серома, у 2 (4,9%) – раневая инфекция, у 2 (4,9%) – гематома подкожной жировой клетчатки, серьезные осложнения – эвентрация и кишечная непроходимость возникли у 1 (2,4%) и 2 (4,9%) больных соответственно.

Результаты лечения больных с пупочной грыжей и диастазом прямых мышц живота II степени показали явное преимущество применения методики протезирующей вне-брюшинной пластики диастаза прямых мышц и пупочной грыжи по сравнению с пластическими операциями собственными тканями.

При лечении больных пупочной грыжей и диастазом III степени (III группа) применение оригинальной методики позволило значительно снизить число послеоперационных осложнений (табл. 5). При применении методики протезирующей внебрюшинной пластики ДПМЖ и пупочной грыжи выявлено лишь 1 (5,0%) осложнение – гематома подкожной жировой клетчатки. После аутопластики диастаза и пупочной грыжи развились 7 (39,0%) осложнений: 2 (11,1%) – серомы, 1 (5,6%) – нагноение раны, 2 (11,1%) – гематомы подкожной жировой клетчатки, 1(5,6%) – эвентрация, 2 (4,9%) – острая кишечная непроходимость. При примене-

Таблица 2

Ближайшие результаты лечения больных I группы в зависимости от метода пластики

Показатели	Протезирующая внебрюшинная пластика диастаза прямых мышц и пупочной грыжи	Изолированная аутопластика пупочной грыжи
Продолжительность операции (мин.)	52±10*	32±9*
Срок пребывания в стационаре после операции (сутки)	8,0±2,1*	7±1,1*
Осложнения (n): серома раневая инфекция гематома в подкожной жировой клетчатке некроз кожи пупка кишечная непроходимость	2 (2,5%)* 0* 0 1 (1,2%) 0 1 (1,2%)	10 (10,8%)* 7 (7,5%)* 1 (1,1 %) 1 (1,1%) 1 (1,1%) 0
Летальный исход	0	0

* р < 0,05

Таблица 3

Ближайшие результаты лечения больных II группы при протезирующей внебрюшинной пластике пупочной грыжи и диастаза прямых мышц и изолированной аутопластике пупочной грыжи

Показатели	Протезирующая внебрюшинная пластика диастаза прямых мышц и пупочной грыжи	Изолированная аутопластика пупочной грыжи
Продолжительность операции (мин.)	52±10*	34±7*
Срок пребывания в стационаре после операции (сутки)	9±1,8	8±1,3
Осложнения (n): серома раневая инфекция гематома в подкожной жировой клетчатке некроз кожи пупка кишечная непроходимость	4 (5,4%)* 0* 1 (1,3%)* 2 (2,7%) 0* 1 (1,3%)*	9 (18,9%)* 3 (6,3%)* 2 (4,2%)* 2 (4,2%) 2 (4,2%)* 0*
Летальный исход	0	0

* p < 0,05

Таблица 4

Ближайшие результаты лечения больных II группы при пластике пупочной грыжи с ликвидацией диастаза местными тканями и методике протезирующей внебрюшинной пластики пупочной грыжи и диастаза прямых мышц

Показатели	Протезирующая внебрюшинная пластика диастаза прямых мышц и пупочной грыжи	Аутопластика пупочной грыжи и ликвидация диастаза собств. тканями
Продолжительность операции (мин.)	52±10	49±7,8
Срок пребывания в стационаре после операции (сутки)	9±1,8	10±1,1
Осложнения (n): серома раневая инфекция гематома в подкожной жировой клетчатке некроз кожи пупка кишечная непроходимость эвентрация	3 (4,1%)* 0* 1 (1,4%)* 2 (2,7%) 0 0 0*	9 (22,0%)* 2 (4,9%)* 2 (4,9%)* 2 (4,9%) 0 2 (4,9%) 1 (2,4%)*
Летальный исход	0	0

* р < 0,05

нии методики протезирующей внебрюшинной пластики пупочной грыжи и ДПМЖ статистически значимо снизились и средняя продолжительность операции (54±9,6 мин.), и средняя длительность послеоперационного пребывания пациента в стационаре после операции (5±2,1 сут.).

Таким образом, техника выполнения разработанной методики протезирующей внебрюшинной пластики диастаза прямых мышц и пупочной грыжи была универсальна вне зависимости от степени диастаза. Установлено, что и продолжительность операции с применением протеза существенно не меняется в зависимости от степени выраженности ДПМЖ и составляет в среднем 53±9,7 мин. Существенно и то, что продолжительность госпитализации больного после данной операции не меняется; более того, при III степени диастаза срок пребывания в стационаре существенно сокращается по сравнению с больными, которым выполнена ликвидация диастаза местными тканями.

Во всех исследуемых группах выявлено статистически значимое снижение числа послеоперационных осложнений при использовании методики протезирующей внебрюшин-ной пластики ДПМЖ и пупочной грыжи по сравнению с традиционными. Особенно это различие выражено при лечении пациентов с диастазом II и III степени. Из-за отсутствия мобилизации подкожной жировой клетчатки от апоневроза не развивались серомы, частые осложнения в хирургии грыж. Дренаж в надсеточное пространство устанавливали на 1–2 суток лишь с целью контроля гемостаза.

Таблица 5

Показатели	Протезирующая внебрюшинная пластика диастаза прямых мышц и пупочной грыжи	Аутопластика пупочной грыжи, ликвидация диастаза собств. тканями
Продолжительность операции (мин.)	54±9,6*	65±8,2*
Срок пребывания в стационаре после операции (сутки)	5±2,1*	15±2,5*
Осложнения (n): серома раневая инфекция гематома в подкожной жировой клетчатке некроз кожи пупка кишечная непроходимость эвентрация	1 (5,0%)* 0* 0 1 (5,0%) 0 0 0	7 (39,0%)* 2 (11,1%)* 1 (5,6%) 2 (11,1%) 1 (5,6%) 0 1 (5,6%)
Летальный исход	0	0

* p < 0,05

Ближайшие результаты лечения больных III группы в зависимости от метода пластики

При освоении протезирующей внебрюшинной пластики ДПМЖ и пупочной грыжи следует учитывать, что задний листок влагалища прямой мышцы живота представлен тонкой пластинкой с практически отсутствующей пред-брюшинной клетчаткой. Поэтому при фиксации протеза необходимо соблюдать осторожность, чтобы случайно при сквозном проколе не фиксировать нитью петлю кишки.

Выводы

• 1.    У больных с ДПМЖ I и II степени выраженности операции по методике протезирующей внебрюшинной пластики ДПМЖ и пупочной грыжи хоть и были более продолжительными (в среднем на 10 минут) по сравнению с непротезирующими методиками пластики, однако сопровождались меньшим спектром и количеством послеоперационных осложнений (серомы, эвентрации, некроз пупка не развились, у 3 (1,9%) больных выявили гематому, у 1 (0,6%) – нагноение раны).

• 2.    У больных с ДПМЖ III степени выраженности наименее продолжительной и в то же время сопровождающейся наименьшим количеством осложнений была операция по методике протезирующей внебрюшинной пластики ДПМЖ и пупочной грыжи.

• 3.    У больных с ДПМЖ III степени выраженности при применении протезирующей внебрюшинной пластики ДПМЖ и пупочной грыжи по сравнению с непротезирую-щиими методами пластики значительно сократился средний срок послеоперационного пребывания в стационаре и составил 5±2,1 суток.