Болевой синдром у взрослых пациентов с детским церебральным параличом: современный взгляд на проблему (обзор)

1Болевой синдром — частая и важная проблема при детском церебральном параличе (ДЦП) [1]. Обычно выделяются следующие виды боли:

• 1)    остро возникшая ноцицептивная боль, характерная для травмы или воспаления (эта боль разре-

  Ответственный автор — Комшина Ксения Сергеевна Тел.: +7 (910) 1040109

шается после лечения, направленного на источник боли, у пациентов с ДЦП такая боль часто встречается после хирургического вмешательства) [2];

• 2)    хроническая волнообразная боль, свойственная гастроинтестинальному рефлюксу, спастичности или подвывиху бедра;

• 3)    центральная нейропатическая боль, связанная с повреждением центральной нервной системы, с трудом поддающаяся терапии [1];

• 4)    дисфункциональная боль при отсутствии органического поражения.

Исследования по выявлению болевого синдрома часто проводятся среди пациентов с ДЦП в педиатрической практике. Значительно менее изучен этот вопрос у взрослых больных с ДЦП [3].

При написании обзора выполнен поиск в электронных базах данных: PubMed, eLibrary, Scopus, Web of Science, MEDLINE, охватывающий исследования с 1 января 2011 г. по 1 февраля 2020 г. Дополнительно проанализированы списки литературы из включенных исследований.

Постоянная боль часто встречается у взрослых пациентов с ДЦП, и в литературе подчеркивается неадекватность диагностики и лечения этой группы пациентов. Относительно недавнее исследование K. P. Murphy показало на пяти клинических случаях, что боль и другие вопросы не получают должного внимания со стороны медицинского персонала [4]. Более ранние исследования P. Rosenbaum с соавт. касались проблем лечения хронической боли [5]. Интересным является тот факт, что по мере увеличения частоты использования различных терапевтических средств по купированию болевого синдрома средняя субъективная интенсивность боли не изменилась [6].

К сожалению, до сих пор сохраняются трудности диагностики и лечения боли у пациентов с ДЦП, не разработана тактика лечения различных видов боли. Недавние исследования показали, что более 60% пациентов, страдающих ДЦП, испытывают хроническую боль и оценивают ее интенсивность как среднюю (5 баллов из 10 по Визуальной аналоговой шкале боли), примерно 15-20% — как высокую. При этом 5-10% пациентов испытывают боль практически ежедневно, что ограничивает их повседневную активность [6–8]. Интенсивность боли выше у пациентов с уровнем V по системе оценки глобальных моторных функций Gross Motor Function Classification System (GMFCS) , имеется корреляция болевого синдрома, общего состояния здоровья и мышечно-скелетных нарушений [7].

Самыми распространенными по локализации являются боли в нижней части спины, в бедре и ноге [4]. Типичные локализации боли мышечно-скелетного генеза у взрослых пациентов со спастическими формами ДЦП: спина, шея, стопы, голени. Самая высокая распространенность боли, затрагивающей бедра, голени и стопы, наблюдалась при двойной гемиплегической форме заболевания. У женщин болевой синдром встречается чаще. Напряжение усиливает боль, проведение физиотерапевтических процедур облегчает ее. При этом не выявлялось связи между распространенностью болевых зон и психологическим статусом пациентов [8].

Определение первичных причин боли остается сложным вопросом. При ДЦП мышечно-скелетная боль вызвана перенапряжением мышц за счет вынужденных поз и движений, иммобилизации, сдавления суставов вследствие дисбаланса возбужденных и расслабленных мышц [9].

Исследование I. Poirot с соавт. показало, что у большинства пациентов с ДЦП боль связана с ортопедическими проблемами и примерно в половине случаев является комбинированной [3]. При уровне GMFCS I–II асимметрия головы и тела была распространена с наибольшей частотой. При уровнях GMFCS III–V постуральная асимметрия зависела от позы. Показатель отношения шансов (ОШ) для тяжелой постуральной асимметрии был существенно выше при сколиозе (ОШ=33), ограничении разгибания в тазобедренных суставах (ОШ=39), коленных суставах (ОШ=37). Таким образом, посту- ральная асимметрия была связана со сколиозом, контрактурой разгибания бедра и голени, невозможностью изменить положение [10]. При сколиозе или выраженной спастичности болевой синдром интенсивнее почти в 2 раза, чем при их отсутствии [3].

Однако есть данные E. Rodby-Bousquet и соавт. об отсутствии существенной связи между позой и болью [10]. Возможно, это объясняется исследованием разных контингентов пациентов, так как низкий процент жалоб на боль может быть связан с когнитивными и речевыми нарушениями и отличающимися между собой методиками исследования.

Коморбидная патология распространена среди пациентов с ДЦП [11, 12] и оказывает существенное влияние на качество жизни пациентов с ДЦП в любом возрасте. Индивидуумы с ДЦП имеют более высокое среднее значение индекса массы тела, более низкую физическую активность [13]. Высока также частота зависимых от возраста и образа жизни заболеваний: остеопении или остеопороза, инфаркта миокарда, инсульта, ишемической болезни сердца, нарушенной толерантности к глюкозе/сахарного диабета 2-го типа, других кардиоваскулярных состояний, ревматоидного артрита, остеоартрита, бронхиальной астмы, эмфиземы легких, артериальной гипертензии, гиперлипидемии. Коморбидность более распространена среди пациентов с ИМТ≥25 как в группе GMFCS I–III, так и в группе GMFCS IV–V (p<0,05). Она выше среди пациентов с ИМТ≤25 в группе GMFCS IV–V в сравнении с группой GMFCS I–III (p<0,05). Из этого можно заключить, что и ожирение, и высокий уровень по GMFCS связаны с более высокой ко-морбидностью [11].

Высок риск развития кардиоваскулярных заболеваний. Так, в довольно молодой группе пациентов (средний возраст 37 лет) со спастической тетрапле-гической формой были выявлены факторы риска по SCORE: артериальная гипертензия, повышенный общий холестерин, низкий холестерин липопротеидов высокой плотности, превышающие норму показатели окружности талии и индекса массы тела, низкий уровень повседневной физической активности и курение. Но при этом вероятность развития фатальных кардиоваскулярных событий была низкой (менее 1 %) [14].

Остеопороз часто приводит к спонтанным переломам у взрослых пациентов с ДЦП. Пациенты с высоким уровнем GMFCS подвержены большему риску такого рода в связи с ограниченной физической активностью (в сравнении с амбулаторными пациентами). У них обнаружены пониженная плотность костной ткани и высокие показатели склеростина [15].

Исследование N. Yıldız с соавт., нацеленное на выявление урологических проблем у взрослых пациентов с ДЦП, показало, что 20,5% предъявляли жалобы на частые мочеиспускания, 38,5% имели никтурию, 48,7% — императивные позывы к мочеиспусканию и 36,8% — недержание мочи. Примерно 80% пациентов не обращались к врачу по поводу проблем с мочеиспусканием. Недержание мочи чаще выявлялось у женщин, чем у мужчин (54,7 и 21,9% соответственно), а также при спастической тетра-плегии [16]. К сожалению, урологические проблемы при ДЦП нередко игнорируются врачами.

В лечении болевого синдрома при ДЦП применяют интегративные методы терапии и лекарственные препараты, такие как нестероидные противовоспалительные препараты, габапентиноиды, трициклические антидепрессанты, агонисты альфа-адренергических рецепторов, опиоиды [1], миорелаксанты центрального действия (баклофен, тизанидин, тол-перизон) и периферического действия (дантролен), бензодиазепины (диазепам, клоназепам), ботулино-терапия [17]. В отношении послеоперационной боли в литературе есть рекомендации по использованию оксида диазота (N2O) в комбинации с физиотерапией после хирургического вмешательства для уменьшения болевого синдрома [2, 19].

• L.    Vogtle с соавт. доказали положительное влияние упражнений на боль и усталость. Однако этот эффект уменьшался после прекращения нагрузок и возвращения к привычному образу жизни [20].

Реабилитационные техники, основанные на механизмах нейропластичности, могут стимулировать значительные изменения в организации первичной соматосенсорной коры и уменьшают боль и дискомфорт при неврологических заболеваниях. Восприятие боли у пациентов с ДЦП проанализировано рядом исследователей. Пациенты, которые, наряду с тренировкой моторной системы, выполняли четыре типа упражнений для соматосенсорной системы (с помощью прикосновения, проприоцепции, вибрации и стереогноза), продемонстрировали существенное уменьшение болевой чувствительности по окончании клинического исследования и в течение трех месяцев после него. Однако тактильная, осязательная чувствительность, проприоцепция и мелкая моторика остались на прежнем уровне [21]. Эти данные могут иметь значение при поиске эффективных методов лечения болевого синдрома у пациентов с ДЦП.

Кроме того, следует помнить, что облегчение боли — это не единственный результат, который должен учитываться при оценке эффективности лечения. Усиление участия в социальной, развлекательной и других видах деятельности также крайне значимо, поскольку эти сферы являются важнейшими компонентами качества жизни индивидуума. Как правило, терапия, эффективная для купирования боли, не помогает в других сферах. С другой стороны, психологические по своей природе методы лечения действуют в психосоциальном домене (на депрессию, тревожность) и имеют малую результативность по уменьшению интенсивности болевого синдрома. Тем не менее использование адаптивных («здоровьеориентированных») стратегий преодоления хронической боли (АСПХБ) в противовес неадаптивным («болезнеориентированным»), таким как пассивный стиль совладания, снижение физической активности, катастрофизация, игнорирование боли, улучшают психосоциальное функционирование пациентов с ДЦП. Важным условием выздоровления является активное вовлечение пациента в процесс лечения. Требуется дальнейшее проведение исследований, направленных на выявление взаимосвязи между купированием боли, осознаваемой эффективностью и психосоциальным функционированием индивидуумов с детским церебральным параличом, и на определение моделей оказания медицинской помощи этой группе пациентов [4].

Таким образом, болевой синдром у взрослых пациентов с ДЦП имеет высокую распространенность и является одной из наиболее актуальных междисциплинарных медицинских проблем. Типичные локализации боли при данном заболевании — спина и ноги. Имеется корреляция болевого синдрома и мышечноскелетных нарушений. Риск возникновения хрони- ческого болевого синдрома выше у женщин. У лиц, страдающих ДЦП, наблюдается широкий спектр соматической патологии. ИМТ≥25 и уровни по GMFCS IV–V связаны с более высокой коморбидностью. Реабилитационные техники, основанные на механизмах нейропластичности, и использование адаптивных стратегий преодоления хронической боли уменьшают боль при ДЦП.