Болезнь Крона у детей и подростков: диагностика и современные подходы к терапии

В последние годы значительный прогресс был достигнут в диагностике и лечении болезни Крона, особенно ее рефрактерных форм. Необходимо отметить, что распространенность болезни Крона неуклонно увеличивается, особенно в экономически-развитых странах, а около трети пациентов заболевают в детском и подростковом возрасте. За последние годы были опубликованы ряд согласительных документов, посвященных болезни Крона – Европейский консенсус ECCO (European Crohn's and Colitis Organisation) и консенсус рабочей группы ESPGHAN (European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition), который был суммирован, как “Proto criteria” [1].

Болезнь Крона — хроническое рецидивирующее заболевание желудочно-кишечного тракта неясной этиологии, характеризующееся трансмуральным сегментарным распространением воспалительного процесса с развитием местных и системных осложнений. В последнее время в экономически развитых странах отмечается рост заболеваемости язвенным колитом и болезнью Крона. Первичная заболеваемость болезнью Крона составляет 2—4 человека на 100 000 населения в год, распространенность — 30-50 случаев на 100 000 населения. Впервые упоминание болезни Крона встречается в 1932 году, когда американский гастроэнтеролог вместе со своими коллегами описал сразу 14 случаев заболевания. Найдя между ними сходство не только в наблюдаемых симптомах, но и в течении и характере развития, Крон присвоил заболеванию свое имя и приступил к поискам возможного лечения. Однако для того, чтобы найти лекарство от болезни, нужно знать причину, по которой она возникает. Ученые предлагают три основных фактора, которые могут быть толчком к развитию заболевания.

Генетический фактор: чаще всего заболевание передается кровным родственникам, близнецам и родным братьям. На сегодняшний день известно 34 варианта гена, который вызывает появление симптомов;

Инфекционный фактор: был выявлен только у крыс, у людей врачи также предполагают возможность инфекционного влияния, например, бактерий псевдотуберкулеза;

Иммунный фактор: возможно, болезнь Крона имеет аутоиммунный характер, так как на анализах заметно значительное увеличение количества T-лимфоцитов [2].

Терапия болезни Крона у детей и подростков должна быть комплексной и включать в себя нутритивную поддержку, медикаментозное и, при необходимости, хирургическое лечение, психологическую помощь. Кроме того, ведение пациентов должно включать регулярное наблюдение для оценки нутритивного статуса, эффективности терапии и возможных ее осложнений, скрининга колоректального рака у более старших пациентов. Препараты для лечения болезни Крона разделяются на 2 группы: препараты для индукции ремиссии (купирования обострения) и препараты для удержания ремиссии [3].

Нутритивная поддержка и устранение возможных факторов риска. У детей и подростков с нередко встречающейся при болезни Крона задержкой роста и развития может потребоваться увеличение общей калорийности пищи (до 85–90 ккал/кг в сут) и суточного потребления белка (до 2,4–3,0 г/кг в сут). Дополнительное введение пищевых веществ может использоваться в виде частичного или полного энтерального питания (для индукции ремиссии при наличии активного воспаления), в исключительных случаях при очень тяжелом течении болезни может использоваться парентеральное питание.

Индукция ремиссии: полное энтеральное питание (exclusive enteral nutrition) может снижать интенсивность кишечного воспаления, способствуя восстановлению слизистой в активной воспалительной фазе болезни Крона. Используется для индукции ремиссии изолированно либо в сочетании с другими препаратами, например аминосалицилатами или стероидами (чаще в Европе, чем в Северной Америке). Считается, что эффективность полного энтерального питания для индукции ремиссии при болезни Крона в целом составляет 50-80%, немного уступая использованию стероидов [4].

Аминосалицилаты - относительно безопасные препараты, умеренно эффективны для индукции ремиссии при нетяжелых обострениях болезни Крона (доказательства лимитированы), эффективность для удержания ремиссии не является доказанной. Клинический ответ в виде уменьшения диареи при приеме аминосалицилатов может наблюдаться уже в первые дни от начала их приема, однако для развития полного эффекта часто требуется 3-6 недель. Сульфасалазин обеспечивает двойной эффект, метаболизируясь в толстом кишечнике с помощью кишечной флоры на две субстанции: 5-аминосалициловую кислоту (5-АСК), обладающую противовоспалительным эффектом, и сульфапиридин, обладающий антибактериальным эффектом. Использование при болезни Крона ограничивается случаями с поражением толстого кишечника, особенно его дистальных отделов. Требует постепенного повышения дозы: в первые 3-4 дня используется половинная доза (2 раза в сутки вместе с приемом пищи), затем при удовлетворительной переносимости доза постепенно увеличивается до 50-75 мг/кг/сут (в первые 2 недели используется до 2 г/сут, далее при отсутствии адекватного ответа доза может быть увеличена до максимальной суточной - 4-6 г). Поскольку сульфасалазин обратимо ингибирует абсорбцию фолатов, при его использовании рекомендуется добавление 1 мг/сут фолиевой кислоты. Антибиотики и антимикобатериальная терапия. Эффективность: несмотря на то что результаты различных клинических исследований утверждают, что метронидазол, ципрофлоксацин и их комбинация могут быть эффективны в лечении БК, в настоящее время нет убедительных доказательств, подтверждающих преимущества этих препаратов в сравнении с плацебо (включая перианальную форму заболевания и септические осложнения).

Метаанализ 6 испытаний, изучавших результативность антимикобактериальной терапии, показал, что только в 2 исследованиях, предполагавших использование КС для индукции ремиссии, наблюдалось влияние на течение заболевания. Другое РКИ (n=216), проведенное в Австралии, продемонстрировало, что тройная терапия в сочетании с КС улучшает клинический ответ к 16-й нед лечения; но если антимикобактериальная терапия без КС продолжалась на протяжении двух лет, у пациентов, ответивших на лечение, клиническая картина заболевания оставалась неизменной в течение 3 лет. Результаты недавно опубликованного исследования подтвердили, что рифаксимин в дозе 800 мг/сут превосходит плацебо в индукции ремиссии при БК с низкой/умеренной активностью; однако более низкие или высокие дозы препарата оказались неэффективными, а уточняющие клинические исследования до сих пор не проведены. Как правило, антибиотики назначают при септических осложнениях, появлении симптомов, характерных для синдрома избыточного бактериального роста, перианальной форме БК. Учитывая доказательства, полученные в РКИ, в настоящее время проведение антимикобактериальной терапии не рекомендуется.