Больной врач как коллизия профессионализма: социологический анализ

Скорость социальных изменений в современном обществе приводит к существенным переменам в мире профессий. Мы наблюдаем феномен исчезнувших (вымерших, устаревших, старых) профессий — таких, например, как линотипист. Появляются новые занятия и приводимые им в соответствие профессии: так, никого уже не удивляет, что можно получать профессиональное образование и работать менеджером. Однако есть целый пласт традиционных занятий, которые, на первый взгляд, остаются неизменными. Врач и учитель — те профессии, которые можно в этом ряду назвать в первую очередь. Врач и учитель — главные фигуры ключевых социальных институтов, влияющих на безопасность общества, — образования и здравоохранения, казалось бы, должны расти в статусном отношении — с учетом усиливающихся рисков конкуренции объемов человеческого капитала. И действительно, такая тенденция фиксируется — сферы образования и здравоохранения, так же, как и все российское общество, в существенной степени социально дифференцированы. Учитывая не только со-циетальную роль и значение профессий врача и учителя, но и массовость соответствующих со- циально-демографических групп (до пятой части экономически занятого населения), а главное — крайне широкий масштаб влияния на общество, имеет смысл говорить о влиянии трансформационных перемен в этих профессиях на общество. Естественно, эти перемены самим обществом и спровоцированы. Каким образом? Как перемены в профессии врача влияют на реализацию социальной функции этой группы? Какие индикаторы использовать, чтобы достоверно зафиксировать перемены? Эти вопросы вызывают все больший интерес у современных российских социологов [1].

Профессионализм врачей претерпевает трансформации на социетальном, институциональном уровнях и на уровне повседневных практик. На каждом из них выделяются индикаторы перемен в профессиональной роли. Нас интересует уровень повседневных практик. Здесь наиболее очевиден аспект нравов — в континууме от консервативных до современных. Мы делаем акцент на социологическом анализе профессиональных коллизий врача, проявляющихся в том числе в заботе о собственном здоровье.

Многочисленные трюизмы свидетельствуют о возможном несоответствии между профессиональным занятием и благополучием в соответствующей сфере у субъекта труда. «Сапожник без сапог» — так говорят, если у кого-то нет того, что должно быть по роду занятий. Должно ли быть здоровье у врача? Он смертен, как и его пациенты. Однако общеизвестно, что здоровье человека на 50% определяется образом жизни. Кто, как не врач, лучше других знает о здоровом образе жизни? И если пренебречь генетическими особенностями (в современной медицине этому фактору отводится 10% влияния), врачи как социальная группа должны иметь более высокий уровень здоровья по сравнению с популяцией в целом. Так ли это? В российском обществе — совершенно не так. Состояние здоровья отечественных врачей гораздо хуже по сравнению с зарубежными коллегами. Так, повышенный уровень артериальной гипертонии фиксируется у 37–38% россиян и у 30–32% российских врачей, в то время как среди врачей в других странах — 7–18% по данным разных авторов [4, с. 29].

Нравственен ли врач, который, советуя пациентам вести здоровый образ жизни, сам этого не делает? Является ли частью профессиональной этики экстраполяция требований к объекту воздействия на субъект? С формальной точки зрения соблюдение требований здорового образа жизни не является профессиональной обязанностью врача. В тексте «Клятвы врача» обязанности врача самому вести здоровый образ жизни нет. Хотя именно так можно интерпретировать первую фразу: «клянусь …честно исполнять свой врачебный долг». Только как его понимать? Следующее обязательство — «посвятить свои знания и умения предупреждению и лечению заболеваний, сохранению и укреплению здоровья человека». Опять абстракция, хотя показательно, что указано на человека вообще, а не на пациента — того, кто уже обратился к врачу.

Надо признать, что с позиции современных нравов этот документ вообще устарел — абстрактные требования, ни к чему не обязывающие, выглядят несовременно. «Клятва врача» подвергается критике и с позиций современной этики и деонтологии: в документе отсутствует признание и принятие принципа информированного согласия.

Клятва Гиппократа (на которую, как говорят нам в интервью врачи, часто ссылаются пациенты: « Вы же Гиппократу клятву давали! …») — классический этический кодекс медиков — также не указывает на необходимость для врача блюсти свое здоровье.

Однако на уровне позиционирования социально-демографической группы врачи не могут не претендовать на здоровье. Нездоровый врач — прерыв логики восприятия профессионализма. Одна из основных проблем современного отечественного здравоохранения — дефицит доверия в отношениях «врач — пациент». Самому соблюдать требования, предъявляемые к пациентам, — вот этический принцип, который, будучи неформальным, действует на институциональном и социетальном уровнях. Так воспринимает врачей общество, так учат в медицинских вузах. И только в повседневной, ру-тинизированной, частной жизни врач волен принять или не принять этот императив.

На уровне группы врачей власть и влияние на общество реализуются в том числе и в установке «Брать ли пример с врача в заботе о здоровье?»

На наш взгляд, низкая культура здоровья во врачебной среде определяется через коллизию профессиональной деятельности: противоречие между профессиональной этикой и актуальным этосом. Коллизия профессиональной деятельности в данном случае — это несоответствие между предъявляемыми к объекту профессии требованиями и соблюдением этих же требований субъектом труда. Естественно, речь не идет о том, что все врачи нездоровы. В этой группе существенным конкурентным преимуществом является наличие актуальной профессиональной сети — врачи лечатся у своих. Но, по нашим исследованиям, сама «больничная машина» пугает даже самых опытных.

Различия между этикой, понимаемой как система норм, и этосом, понимаемым как правила предпочтения одних ценностей и небрежения другими, выделяются в анализе профессиональных групп нередко. Типичным объектом рассмотрения коллизий в профессии являются юристы вообще и адвокаты в частности. Защищать клиента, обойдя закон, — это против этики профессии или за нее? То же — с врачом: советовать пациенту бросить курить, а самому не планировать это сделать? По данным прове- денного нами в 2011 г. анкетного опроса в Екатеринбурге курят 28% медработников, в том числе 26% врачей; среди мужчин курит половина врачей [3]. Это профессионально? Это этично?

Отчуждение от профессии — одно из возможных объяснений описываемого феномена. Рассогласование требований к другим и себе — эмпирический индикатор этого процесса.

Этос врачей как группы зачастую предполагает «старый» патернализм, «старые» механизмы власти и влияния на пациента. Качество деятельности современного врача предполагает чувствительность к актуальной позиции общества, профессионального института и пациента. Современный профессионал в медицине гибок, но стандартен, амбициозен, чувствителен к требованиям пациента. В этом контексте разрешение коллизий профессионализма (мы обратились лишь к одной из них) — фактор конкурентного рыночного преимущества врача.

Представляется конструктивным для анализа трансформации профессионализма современных врачей применение дихотомии «мона-дическое/интерсубъективное» в обосновании стратегий объяснения профессионала как «этического персонажа» (термин В.Л. Лехциера). Монадическая стратегия «выводит профессионализм из тех требований, которые предъявляет человек исключительно самому себе», интерсубъективная (по А. Шюцу) — «из тех требований, которые человек предъявляет себе, прежде всего, в отношении к другому». Отсюда акцент на призвание в монадическом профессионализме, а в интерсубъективном — «требование профессионализма … есть имманентное требование человека в профессии, отвечающего за профессию как сообщество» [2, с. 108].

Социологический анализ рассмотрения коллизии профессионализма врачей на примере самосохранительного поведения данной социально-профессиональной группы должен быть основан не только на результатах исследований в смежных дисциплинах (мы привели данные клинических медицинских исследований и социально-философский подход), но и на полипа-радигмальном анализе. Мы анализируем эту проблему, исходя из установки на теоретическую триангуляцию, и применяем функциональный, конструктивистский и феноменологический подходы. Проанализируем установки 150

врачей на здоровый образ жизни на основе са-моотчетов, что с позиций функционального подхода является достаточным, с позиций конструктивистского и феноменологического — лишь необходимым.

Профессионализм с современных социологических позиций определяется в том числе через интериоризацию ценностей и установок, составляющих предмет труда. Для социальнопрофессиональной группы врачей предметом труда является здоровье пациента, группы, общества в целом. Атрибутивные установки в таком случае следующие: профилактика заболеваний превалирует над лечением, здоровый образ жизни в существенной степени обеспечивает снижение контролируемых рисков здоровья и т.д. Оставаясь до сих пор «пожарной командой», российское здравоохранение с трудом перестраивается на рельсы профилактики, нелегко идет процесс формирования у пациентов установки на заботу о себе как личную ответственность. Демонстрация самими медиками (врачами, в первую очередь) современного подхода к здоровью — существенный фактор концептуальных перемен. В настоящее время здоровье российских врачей, как мы указывали выше, нельзя признать благоприятным — по сравнению с популяцией в целом группа врачей существенно не отличается по значимым показателям здоровья. Исследования показывают, что врачи не знают собственный уровень артериального давления, сахара в крови, часто имеют повышенный вес, зависимое поведение — от никотина, алкоголя и пр. Определяет такую картину, скорее всего, не генетический фактор. Естественно, влияние оказывают условия труда: у многих групп медицинских специальностей фиксируется существенный профессиональный риск. Сказывается отмечаемая всеми возросшая нагрузка на врачей. Но главное в интерпретации низких показателей здоровья врачей как группы — личное дистанцирование от профессиональных ценностей и установок на здоровье применительно к себе. С нашей точки зрения, это — индикатор отчуждения от профессии. Альтернативное объяснение — это индикатор трансформировавшейся профессии.

Как писал в свое время классик социологии медицины Э. Фрейдсон, врачи как профессионалы обладают вполне определенным профес- сиональным преимуществом по отношению к своему здоровью, здоровью близких и родных. Кстати, по нашим данным, врачи более молодого возраста чаще указывают в качестве преимуществ своей профессии возможность оказать профессиональную и высококвалифицированную помощь себе, близким, родным (в общем массиве таких респондентов — 35%, а в группе врачей до 35 лет — 52%).

Должен ли врач сам стремиться к здоровью? Обязан ли он соблюдать принципы здорового образа жизни, если рекомендует это пациентам? Логика знания о физиологии человеческого организма, принципах его функционирования как залог ухода за своим телом здесь не работает: когнитивная и поведенческая сферы часто рассогласованы. Врач — «тоже человек», и мы можем констатировать ограничения применения теории рационального выбора. Пословица «сапожник без сапог» как раз и характеризует ситуацию, при которой у того, кто нечто должен иметь по определению, это отсутствует. Например, установки на здоровый образ жизни — у врача.

В исследовании «Качество деятельности врача», которое автор осуществляет совместно с факультетом повышения квалификации и профессиональной переподготовки УГМА (декан — д. мед. н., проф. С.А. Царькова), мы поставили задачу выявить противоречия между рекомендациями врачей пациентам по ведению здорового образа жизни и соблюдением самими врачами указанных принципов. В анкетном опросе (декабрь 2011 — март 2012 г.) приняли участие 417 врачей, проходивших обучение. Выборка гнездовая целевая, отражает основные структурные и социально-демографические признаки изучаемой группы.

Было дано следующее задание: «Ниже перечислены некоторые характеристики образа жизни. Пожалуйста, отметьте, что вы советуете делать своим пациентам, а что — используете сами». Мы осознаем ограниченность данных самоотчетов: будучи частью профессионализма, рекомендации по ведению здорового образа жизни могут оцениваться врачами сензитивно — неудобно признаться, что врач не советует пациенту правильно питаться, заниматься физкультурой и пр. Следовательно, мы предполагали априори, что врачи неосознанно улучшат как картину рекомендаций пациентам, так и персональную картину соблюдения принципов здоровья.

Полученные данные свидетельствуют о наличии противоречия между врачебными рекомендациями и демонстрацией самими врачами готовности сохранять здоровье. Разница между долей врачей, которые рекомендуют нечто пациентам, а сами этого не делают, составляет от 1 до 40 %. Показательно, что врачи, характеризуя собственные практики здоровьесбережения, были довольно честны — иначе такой разницы между рекомендательным фоном и реальным поведением самого врача не было бы. Это свидетельствует о том, что врачи не считают частью профессионализма собственный образ жизни с оценочной концепцией «врач обязан быть примером для пациента в охране здоровья».

Показательно, что пропуски или методические ошибки в ответах на этот вопрос (табличный, что всегда снижает качество заполнения анкеты) незначительны — 4%. Среднее число ответов в отношении рекомендаций врача пациентам — 9 (из 12 содержательных характеристик + вариант ответа «другое»), в характеристике собственного поведения респондента — 6,8.

В табл. 1 приведены результаты анкетного опроса, где варианты ответа отсортированы по степени разницы между рекомендациями и собственными практиками. В анкете они были расположены по алфавиту для обеспечения нейтральности оценок. Таким образом, анализируя таблицу, можно фиксировать ранги отчуждения в профессии, выделенные по критерию разницы между рекомендацией и собственной практикой.

Итак, врачи рекомендуют пациентам, но сами не консультируются с врачами и не проходят диагностику. Рекомендуют заниматься физкультурой, достаточно спать, сочетать труд и отдых, в том числе в отпуске, питаться рационально. При этом сами эти правила не выполняют. Все описанное выглядит как противоречие между долженствованием и бытованием. Однако есть объяснение. Во-первых, зачастую к врачу обращаются с острой ситуацией, когда ни времени, ни ресурсов ни у врача, ни у пациента нет на профилактику и беседы о ЗОЖ. Во-вторых, давать рекомендации — не значит рассчитывать на то, что пациенты им следуют.

Таким образом, врачи могли в ответах отразить некий абсолют влияния врача на пациента — «вот как надо». И сами они знают, как надо, но не делают так.

Единодушны и рекомендации, и реальные практики врачей в соблюдении личной гигиены и отказе от вредных привычек — часто рекомендуют и часто соблюдают. Регулярный и безопасный секс и культурный досуг — при- оритеты лишь половины из опрошенных врачей — как на уровне рекомендаций пациентам, так и на уровне реализации в личной жизни.

Отличается от других (хотя статистически незначима) рекомендация доброжелательных отношений в семье и на работе — врачи чаще следуют этой установке, чем советуют так поступать.

Таблица 1. Рекомендации пациентам и собственная практика установок на здоровый образ жизни у врачей, %

Ниже перечислены некоторые характеристики образа жизни. Пожалуйста, отметьте, что вы советуете делать своим пациентам, а что — используете сами	Респондент-врач советует пациентам	Респондент-врач использует сам/а
Регулярные консультации с врачом, профилактическая диагностика	67	25
Занятие физкультурой, спортом, закаливание	83	44
Достаточный и здоровый сон	81	46
Правильное сочетание труда и отдыха	74	40
Рациональное питание	78	48
Пребывание на свежем воздухе, на природе	75	56
Регулярный отдых в отпуске	64	48
Отказ от вредных привычек (курения, злоупотребления алкоголем и др.)	87	73
Регулярный и безопасный секс	50	46
Соблюдение личной гигиены	78	81
Культурное проведение досуга, духовное развитие	50	59
Доброжелательные отношения в семье, с коллегами и т.д.	73	87

В рекомендациях пациентам гендерная специфика выражена незначительно, однако есть некоторые закономерности. Так, женщины-врачи чаще мужчин-врачей рекомендуют пациентам рациональное питание (82 и 72% соответственно); пребывание на свежем воздухе (соответственно 78 и 67%); культурное проведение досуга и духовное развитие (53 и 44%).

В повседневных же практиках гендерная специфика существенна. Хотя среди опрошенных нами — три четверти женщин (это отражает общую картину в здравоохранении), активность респондентов-мужчин в ответах на вопросы и достаточная представительность этой группы в массиве дают основания для сравнения. Мужчины-врачи чаще практикуют достаточный и здоровый сон (51% по сравнению с 43% в массиве женщин); регулярный и безопасный секс (соответственно 55 и 44%). Женщины-врачи чаще регулярно отдыхают в отпуске (52 % опрошенных женщин дали такой ответ по сравнению с 38% среди мужчин-респондентов); культурно проводят досуг и ду- ховно развиваются (63 и 46% соответственно); бывают на свежем воздухе, на природе (58 и 51%). Следовательно, рекомендации и реальное собственное поведение, судя по ответам респондентов, вновь расходятся — совпали только прогулки и культурный досуг у женщин. Позиция мужчин ориентирована более «телесно».

Фиксация этих данных в проведенном нами исследовании может быть интерпретирована как новый индикатор трансформации профессии врача: 1) экспертность анонимна, не предполагает личного контакта, отношений, «знакомства» врача и пациента, т.е. медпомощь конкретна, а межличностное взаимодействие абстрактно — неперсонализировано; 2) у врача как эксперта сформировано представление о том, что он — далеко не единственный источник информации, и даже более того — может проигрывать некоторым (например, СМИ, наводненным ток-шоу о здоровье), отсюда — определенная мера ответственности, ограниченная, небольшая; 3) современные российские врачи не рассматривают собственное здоровье как конкурентное преимущество. Собственно, конкуренция в этом отношении практически отсутствует и основным ее фактором — в специфической форме и ограниченном объеме — до сих пор являются социальные сети.