Быстрое восстановление после эндопротезирования тазобедренного сустава: прямой передний доступ в сочетании с PENG-блоком и блокадой латерального кожного нерва бедра

Согласно данным литературы, распространенность коксартроза в мире неуклонно растёт [1]. Старение, избыточный вес и генетическая предрасположенность являются наиболее важными факторами развития дегенеративных процессов в крупных суставах нижних конечностей [2, 3]. A. Nelson установил, что к 85 годам один из четырёх пациентов имеет выраженную клиническую картину остеоартроза тазобедренного сустава (ТБС), значительно ухудшающую качество жизни больного [4].

«Золотым» стандартом лечения поздних стадий коксартроза является эндопротезирование. По данным M. Sloan, к 2030 г. ежегодное количество таких операций в США достигнет отметки в 635 тыс. [5]. При этом ведущие ортопеды стремятся улучшить методику хирургических вмешательств. Прямой передний доступ позволяет значительно снизить послеоперационный болевой синдром, ускорить начало реабилитации, уменьшить длительность пребывания пациента в стационаре [6–8].

Послеоперационный болевой синдром — частая проблема, замедляющая процесс реабилитации пациентов, нередко требующая назначения опиодных анальгетиков, которые могут способствовать развитию делирия, вызывать угнетение дыхания, констипацию и задержку мочеиспускания [9–11]. На этом фоне регионарные методы обезболивания позволяют сократить сроки восстановления пациентов, снизить интенсивность ноцицептивной импульсации из зоны хирургического вмешательства [12]. Наиболее простой и в то же время эффективной методикой проводниковой анестезии при эндопротезировании ТБС является блокада перикапсулярной группы нервов бедра (PENG-block) [13–17]. Этот способ анальгезии активно используют при артроскопии, первичном и ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава [18, 19]. Исходя из того, что блокада указанных нервов не решает проблему боли в области послеоперационной раны, ряд исследователей предложил осуществлять блокаду латерального кожного нерва бедра (ЛКНБ), отвечающего за чувствительную иннервацию кожи его переднебоковой области [20]. Позже предложено комбинировать PENG-block и блокаду ЛКНБ с целью достижения более глубокого обезболивающего эффекта [21].

Таким образом, оценка практической эффективности данных методик при эндопротезировании тазобедренного сустава и побудила нас к проведению данного исследования.

Цель работы — сравнить сроки восстановления пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава с использованием прямого переднего доступа в сочетании с PENG-блоком, блокадой латерального кожного нерва бедра и без расширенного анестезиологического пособия.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования . Выполнено проспективное рандомизированное сравнительное клиническое исследование. Всего в исследовании приняло участие 62 пациента (28 мужчин и 34 женщины), распределенных на 2 группы: основную ( n = 29) и контрольную ( n = 33).

Критерии соответствия . Первичный отбор пациентов осуществляли в соответствии со следующими критериями включения :

• —    мужской и женский пол, возраст от 18 до 85 лет;

• —    установленный диагноз: идиопатический коксатроз II–III стадии по классификации Н.С. Косинской; посттравматический коксартроз без перелома передней/задней колонны; диспластический коксартроз 1–2 степени по классификации J. Crowe; асептический некроз головки бедренной кости 3–5 стадии по классификации Steinberg.

Окончательный отбор участников проведен в соответствии со следующими критериями исключения :

• —    предшествующее хирургическое лечение ТБС;

• —    наличие таких дефектов бедренной кости как разрушение или отсутствие костномозгового канала бедренной кости, делающие невозможной корректную установку бедренного компонента эндопротеза;

• —    хронические воспалительные очаги любой локализации, требующие санации;

• —    анемия любой степени.

Условия проведения . Исследование проводили на базе отделения травматологии и ортопедии клиники Фомина в течение одного года (с января 2023 г. по январь 2024 г.). Все испытуемые были рандомизированы с использованием генератора случайных чисел и распределены либо в основную, либо в контрольную группу. Рандомизацию проводил независимый сотрудник. В дальнейшем все манипуляции выполнены одной группой хирургов и одной анестезиологической бригадой.

Методы выполнения вмешательств . Пациентам основной группы выполняли эндопротезирование через прямой передний доступ в сочетании с PENG-блоком и блокадой ЛКНБ. Расширенное анестезиологическое пособие проводили в следующем порядке: спинномозговая анестезия, PENG-блок, блокада ЛКНБ. Пациентам контрольной группы эндопротезирование осуществляли через прямой передний доступ без расширенного анестезиологического пособия. Техника эндопротезирования через ППД подробно описана авторами статьи [22].

Всем пациентам проводили премедикацию в следующем объёме: цефазолин — 2 г в разведении на 20 мл NaCL 0,9 % в/в; омез — 40 мг в/в; транексамовая кислота — 15 мг/кг в/в; латран — 4 мг в/в; дексаметазон — 8 мг в/в; мидазолам — 100 мкг/кг в/в.

Методы оценки результатов . Основным критерием являлся показатель интенсивности боли в послеоперационном периоде. Оценку боли проводили с использованием визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) в день госпитализации, а также через 6, 24 и 48 ч. после операции.

Также в качестве критериев оценки клинической эффективности проведенной операции использовали следующие показатели:

• 1)    потребление обезболивающих препаратов (кеторол, разовая доза — 0,3 мг/кг);

• 2)    степень мобилизации пациента:

• •    время до первой ходьбы с помощью костылей, определяемое как продолжительность между окончанием операции и первым случаем, когда пациент смог ходить с помощью костылей под контролем врача;

• •    у пациентов, которым выполнялись регионарные блокады, обязательно проводили оценку наличия моторного блока четырехглавой мышцы с помощью мануального мышечного теста, в котором:

• 0    — отсутствие сокращения и движения мышц;

• 1    — слабое мышечное сокращение;

• 2    — движения могут осуществляться только в горизонтальном положении;

• 3    — пациент способен самостоятельно поднимать конечность, однако без искусственного сопротивления со стороны врача;

• 4    — полный диапазон движений, пациент поднимает конечность с небольшим сопротивлением;

• 5    — нормальная среднестатистическая сила;

• 3)    длительность пребывания в стационаре, определяемая с момента госпитализации и до дня выписки.

Критериями для выписки пациента считали:

• —    готовность возврата к повседневной жизни: способность самостоятельно одеваться, вставать с кровати, сидеть и вставать со стула/туалета, самостоятельно ухаживать за собой, проходить с помощью костылей расстояние в 70 м, степень боли по ВАШ менее 3 баллов;

• —    корректное положение компонентов эндопротеза на послеоперационной контрольной рентгенограмме;

• —    отсутствие нарушений ритма и патологических изменений на ЭКГ;

• —    значения показателей ОАК в пределах референсных значений.

Осложнения . Осложнение определяли как любое непредвиденное событие, возникающее в ходе проведения всего хирургического вмешательства или в послеоперационном периоде, проявляющееся местным или системным ответом, которое может увеличить длительность нахождения пациента в стационаре, а также нарушить функцию ТБС.

Статистические методы . Статистический анализ проводили с использованием программы Jamovi 2.4.11. Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро – Уилка. Поскольку все исследуемые признаки в обеих группах имели распределение, отличное от нормального, количественные данные описывали с помощью медианы (Me) и межквартильного размаха. Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполняли с помощью U-критерия Манна – Уитни. Сравнение двух групп по качественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполняли с помощью критерия (хи-квадрат) Спирмена. Различия считали достоверными при статистической значимости p ≤ 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В исследовании не выявлено статистических различий между двумя группами по полу, возрасту, ИМТ и распределению сторон вмешательства (табл. 1). Таким образом, отсутствие статистических различий в исследуемых группах позволяет проводить их дальнейший анализ.

Показатели боли по шкале ВАШ у пациентов, получавших расширенное анестезиологическое пособие, ниже, чем в контрольной группе через 6 и 24 ч. после оперативного вмешательства ( p < 0,001). Однако через 48 ч. значения показателей боли сопоставимы ( p = 0,213) (табл. 2).

Таблица 1

Исходные характеристики пациентов, принявших участие в проводимом исследовании

Показатель	Основная группа ( n = 29)	Группа сравнения ( n = 33)	р
Возраст, лет	64 (58; 68)	66 (64; 72)	0,074*
ИМТ	32,4 (29,8; 34,1)	30,8 (28,9; 33,5)	0,413*
Сторона вмешательства (правая/левая), абс.	16/13	15/18	0,961**
Пол (м/ж), абс.	13/16	15/18	0,961**

Примечание . Используемый метод: * — U-критерий Манна – Уитни; ** — критерий (хи-квадрат) Спирмена.

Таблица 2

Показатели болевого синдрома по ВАШ в исследуемых группах через 6, 24 и 48 часов

Исследуемая группа	Показатель боли по ВАШ, Ме (Q1; Q3)
	через 6 ч.	через 24 ч.	через 48 ч.
Основная	3,7 (3,4; 4,1)	3,5 (3,3; 3,6)	3,5 (3,1; 4,1)
Сравнения	4,3 (4,2; 4,8)	4,1 (3,9; 4,5)	3,7 (3,6; 3,9)

Примечание . Используемый метод: медиана (Ме) и межквартильный интервал (Q1; Q3).

Показатель общего количества обращений пациентов за обезболиванием в течение первых 24 ч. после эндопротезирования ниже в основной группе — 2 (1; 2) случая, по сравнению с контрольной группой — 3 (2; 3) случая ( p = 0,003).

Ни в одной группе не зарегистрировано послеоперационной двигательной блокады четырехглавой мышцы бедра. Результаты мануального мышечного теста после операции сопоставимы: через 6 ч. — 3 (2,5; 3) и 3 (2; 3), через 24 ч. — 5 (4,5; 5) и 5 (4; 5) в основной и в группе сравнения соответственно ( p > 0,05).

Временной интервал между окончанием операции и первой ходьбой на костылях короче в основной группе по сравнению с контрольной — 3,1 ч. (2,9; 3,4) и 3,98 ч. (3,8; 4,2) соответственно ( p < 0,001).

Показатель длительности пребывания в стационаре ниже в основной группе по сравнению с контрольной: 1,5 (1,2; 2) суток и 2,5 (2; 3) суток соответственно ( p < 0,001).

В обеих группах не зарегистрировано ни одного осложнения, связанного с расширенной регионарной анестезией или проведением ЭТС через ППД. Ни в одной группе не было необходимости в назначении опиоидных анальгетиков.

ОБСУЖДЕНИЕ

Мы считаем, что более длительный анальгетический эффект у пациентов основной группы обусловлен периферическим блоком иннервирующих капсулу тазобедренного сустава чувствительных ветвей бедренного и запирательного нервов. При этом в ходе проведенного исследования становится понятно, что через 48 ч. афферентная импульсация указанной группы нервов восстанавливается, и анальгетический эффект прекращается. Преимуществом данной методики по сравнению с другими существующими регионарными блокадами этой области является отсутствие моторного блока четырехглавой мышцы бедра, что также подтверждено в данной работе. Полученные результаты согласуются с данными литературы и выводами рандомизированных клинических исследований, проведенных G. Pascarella et al., J. Hu et al. и J. Zheng et al. [9, 23–28].

Низкий уровень боли непосредственно после оперативного вмешательства позволяет пациентам быстрее вставать с кровати, тем самым сокращая временной интервал между окончанием операции и первой ходьбой на костылях. Мы полагаем, что быстрая активизация пациентов после ТЭТБС оказывает положительный эффект как на ранний послеоперационный реабилитационный период, так и на степень удовлетворенности пациента хирургическим лечением. Возможность пациентов самостоятельно вставать, передвигаться с помощью костылей и обслуживать себя в первые часы после операции сни- жает необходимость в постановке мочевых катетеров и позволяет применять памперсы, что снижает риск возникновения инфекции мочеполовой системы. Другим преимуществом активного раннего реабилитационного периода является отсутствие необходимости в назначении компрессионных чулок и эластичных бинтов пациентам без наличия сопутствующей патологии сердечнососудистой системы.

В проведенном нами исследовании зафиксировано, что длительность пребывания пациентов основной группы в стационаре составляла на одни сутки меньше, чем пациентов группы сравнения. Это связано с тем, что низкий болевой синдром и быстрое послеоперационное восстановление пациентов позволяли скорее достигать критериев выписки после ТЭТБС, описанных T. Wainwright et al. [29].

В данной работе выявлено снижение показателя приема нестероидных противовоспалительных средств в первые 24 ч. после операции у пациентов основной группы, что обусловлено продолжающимся анальгетическим эффектом регионарной анестезии. Сопоставимые с полученными нами результаты продемонстрированы в рандомизированном клиническом исследовании, проведенном L. Liang et al. [30].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное исследование позволило сделать вывод о том, что применение PENG-block в сочетании с блокадой ЛКНБ при выполнении эндопротезирования ТБС через ППД имеет клиническое преимущество в первые 24 ч. послеоперационного периода по сравнению с выполнением ЭТС через ППД без расширенного анестезиологического пособия. Полученные данные позволяют рассматривать применение расширенного анестезиологического пособия при ЭТС через ППД в качестве дополнительного способа достижения ускорения послеоперационного восстановления пациентов.