Целесообразность однососудистой реваскуляризации миокарда при ишемической болезни сердца

Хирургическое восстановление кровотока по КА является в настоящее время основным методом лечения больных ИБС [10]. Основной целью хирургической реваскуляризации является восстановление функции сердечной мышцы, поскольку без улучшения коронарного кровотока участки оставшегося жизнеспособного миокарда неизбежно некротизируются [6]. Хирургические технологии лечения больных ИБС постоянно совершенствуются, разрабатываются новые подходы к реконструкции и реваскуляризации миокарда [7]. Одним из важнейших методов лечения ИБС и ИМ являются операции аортокоронарного шунтирования (АКШ), маммарокоронарного шунтирования (МКШ) и стентирования. Доказано, что рентгенохирургическое вмешательство на венечных сосудах сердца не уступает операции АКШ [3, 5]. При этом критериями эффективности коронарного стентирования и шунтирования являются полнота восстановления кровотока в пораженных артериях и улучшение функциональных показателей миокарда левого желудочка, приводящие к уменьшению клинических проявлений заболевания.

Для верификация диагноза ИБС, оценки локализации и морфологии стенозов КА, а также выбора оптимального способа реваскуляризации (стентирование или шунтирование КА) проводится коронарография (КАГ). Основным условием возможности успешного выполнения операции является проходимость КА дистальнее участка обструкции и ее диаметр, который должен составлять не менее 1,5 мм.

Современные хирургические и эндоваскулярные методы лечения ИБС у пациентов с однососудистым поражением КА дают хороший клинический эффект при относительно невысокой вероятности развития острых осложнений в послеоперационном периоде [2]. Однако сведений об исходах лечения таких больных недостаточно.

Материалы и методы. Проанализированы результаты ближайшей и отдаленной эффективности однососудистой реваскуляризации миокарда у 190 пациентов, выполненной в отделениях кардиохирургии и рентгенохирургии Дорожной клинической больницы ОАО «РЖД» на станции Челябинск.

Проблемы здравоохранения

Всем больным проводилась селективная КАГ, при наличии гемодинамически значимого стеноза (более 50 % диаметра сосуда) одной из КА выполнялась однососудистая реваскуляризация миокарда.

В исследование вошли пациенты с февраля 2004 по декабрь 2009 г., из них 25 женщин и 165 мужчин. Возраст больных - от 27 до 75 лет. Передняя межжелудочковая артерия (ПМЖВ) была поражена у 121 человека, правая коронарная артерия (ПКА) - у 45, огибающая ветвь левой коронарной артерии (ОВ ЛКА) - у 17, диагональная ветвь (ДВ) ПМЖВ - у 2, ветвь тупого края (ВТК) -у 3, артерия интермедия (АИ) - у 2 пациентов.

Все 190 пациентов были разделены на 2 группы: первая группа - 90 больных, которым было выполнено стентирование КА (СКА) и вторая группа - 100 человек, после КШ.

Коронарное шунтирование без ИК (искусственного кровообращения) под интубационным наркозом было выполнено 100 больным, 72 с помощью левой внутренней грудной артерии (лВГА), 13 - правой внутренней грудной артерии (пВГА), 15 пациентам использовали ЛА (лучевую артерию).

Результаты и их обсуждение. Согласно рекомендациям по чрескожным коронарным вмешательствам (ЧКВ), успех ЧКВ рассматривался по трем категориям: успех вмешательства, ангиографический и клинический успех [9].

Непосредственный ангиографический успех процедуры оценивался по: а) отсутствию диссекции стенки артерии за пределами стентированного сегмента; б) остаточному стенозу внутри стенти рованного сегмента не более 20 %; в) кровотоку TIMI III в стентированной артерии [8]. Успехом вмешательства считали ангиографический успех без выраженных клинических осложнений (таких как смерть, ИМ, экстренная операция КШ) во время пребывания больных в стационаре. Непосредственный клинический успешный результат включает ангиографически установленное улучшение проходимости сосуда в сочетании с уменьшением признаков и/или симптомов ишемии миокарда после того, как пациент восстановится после процедуры.

В отдаленные сроки после однососудистой реваскуляризации миокарда 40 пациентам, у которых вновь появились приступы стенокардии, была выполнена КАГ: из них 25 после СКА - у 15 стент проходим, у 5 имеется стеноз в стенте, у 5 стент окклюзирован; 15 после КШ - у 11 шунт проходим, у 3 стеноз в шунте, у одного шунт закрылся.

Получена информация о самочувствии 115 пациентов: после КШ 52 человека - 35 чувствуют себя хорошо, 16 отмечают возврат стенокардии, 1 умер (причины смерти неизвестны); после СКА 63 пациента - 43 чувствуют себя хорошо, 18 отмечают возврат стенокардии, двое умерли (один -от тромбоэмболии легочной артерии, второй -от ИМ).

Статистически доказано, что в отдаленном периоде группы больных (группа 1 - СКА, группа 2 -КШ) значимо не различаются по результатам КАГ и по клиническим показателям.

Результаты исследования представлены в табл. 1, 2.

Таблица 1

Сравнительный анализ груп п по резул ьтата м КАГ в отдаленном периоде

Состояние шунта, стента	Процентные доли (n = 40)		Значение критерия Фишера	Значимость различий
	Группа 1 (СКА), n = 25	Группа 2 (КШ), n = 15
Проходим	60,0 % (15)	73,0 % (11)	0,1	p > 0,05 (нет различий)
Сужен	20,0 % (5)	20,0 % (3)	0	p > 0,05 (нет различий)
Окклюзия	20,0 % (5)	7,0 % (1)	1,2	p > 0,05 (нет различий)

Таблица 2

Сравнительный анализ групп по клиническим показателям в отдаленном периоде

Показатель	Процентные доли (n = 115)		Значение критерия Фишера	Значимость различий
	Группа 1 (СКА), n = 63	Группа 2 (КШ), n = 52
Состояние хорошее	68,5 % (43)	67,3 % (35)	0,1	p > 0,05 (нет различий)
Возврат стенокардии	28,6 % (18)	30,8 % (16)	0,2	p > 0,05 (нет различий)
Смерть	3,1 % (2)	1,9 % (1)	0,4	p > 0,05 (нет различий)

Фокин А.А., Кочнева В.Д., Нетисанов С.В.

В настоящее время высоко эффективными и относительно безопасными являются два метода реваскуляризации миокарда: КШ и СКА [4].

Целесообразно проводить однососудистую реваскуляризацию миокарда у больных ИБС, все пациенты после проводимого оперативного лечения отмечали улучшение самочувствия, уменьшался функциональный класс стенокардии. Непосредственные результаты различных способов однососудистой реваскуляризации миокарда (СКА и КШ) можно считать успешными.

В отдаленные сроки после однососудистой реваскуляризации миокарда нам известно о 115 больных: 78 чувствуют себя хорошо, 34 отмечают возврат стенокардии и 3 пациента умерли.

При проведении контрольной КАГ в отдаленном периоде у большинства пациентов, жалующихся на плохое самочувствие, стенты и шунты остаются проходимыми. Поэтому стоит задуматься, может быть причина в сопутствующей патологии.

Основной принцип остается прежним: «Лучшим лекарством для ишемизированного миокарда остается оксигенированная кровь». Хирургическое лечение больных ИБС является одним из наиболее эффективных методов лечения.