Цереброваскулярная патология у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2-го типа

Сахарный диабет (СД) является независимым фактором риска деменции и инсульта [1], тогда как сочетание СД с артериальной гипертензией (АГ) повышает вероятность инсульта в 4,5 раза [2]. Важно отметить, что в случае его развития больные с сочетанием АГ и СД имеют более чем 9-кратный риск летального исхода [2], а среди выживших пациентов весьма высока вероятность постинсультной деменции и повторного инсульта [3, 4]. Кроме того, у больных СД реже развиваются транзиторные ишемические атаки, что свидетельствует о том, что процессы церебральной ишемии при СД в большинстве случаев необратимы и имеют законченный характер [5]. С учетом неуклонного роста новых случаев сахарного диабета ожидаемое увеличение церебральных осложнений в виде мозгового инсульта и деменции представляет собой важную социально-экономическую проблему.

Поскольку больные с сочетанием АГ и СД имеют набор факторов риска, входящих в понятие метаболического синдрома, каждый из этих факторов может вносить свой вклад в развитие церебрососудистых осложнений. При этом повышение риска церебральных осложнений при сочетании СД и АГ реализуется через многочисленные механизмы, включая выраженную морфологическую и функциональную неполноценность мелких сосудов, протромботические изменения, неблагоприятное влияние на липидный и углеводный обмен [6]. Использование нейровизуализирующих методов исследования позволяет выявлять ранние доклинические структурные изменения головного мозга, предшествующие возникновению мозговых катастроф и являющиеся потенциально обратимыми. Вместе с тем особенности ранних цереброваскулярных изменений у больных с сочетанием АГ и СД, а также вклад отдельных компонентов метаболического синдрома в их формирование остаются недостаточно изученными.

Задачи исследования. Выявление особенностей ранних структурных церебральных изменений по 28

данным МРТ у больных АГ в сочетании с СД в сравнении с больными АГ без нарушений углеводного обмена, определение роли метаболических изменений, нарушений профиля АД и эндотелиальной дисфункции в развитии ранних признаков сосудистой патологии головного мозга.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В соответствии с поставленными задачами было проведено сравнительное исследование МРТ-приз-наков дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) у больных с сочетанием АГ и СД (основная группа, n=51) и пациентов с АГ без нарушений углеводного обмена, сопоставимых по поло-возрастному составу (контрольная группа, n=152), обследованных ранее на базе отделения артериальных гипертоний (табл. 1). Критериями исключения из исследования были тяжелая, вторичная и злокачественная АГ, злоупотребление алкоголем, состояние после острых сосудистых осложнений менее 6 месяцев, нестабильная стенокардия, выраженные нарушения ритма и проводимости сердца, тяжелое течение СД, сопутствующие заболевания, требующие медикаментозной коррекции.

Таблица 1

Клиническая характеристика обследованных больных (M±m)

Примечание: * – различия между группами статистически значимы при уровне p<0,05.

Для оценки состояния больных применялись общеклинические методы исследования. По данным суточного мониторирования АД (СМАД) на компьютерной системе ABPM-04 (Meditech, Hungary), у всех обследованных больных измеряли его среднесуточные, среднедневные и средненочные значения, оценивали показатель «нагрузки» АД (%) по частоте превышения его уровня более 140/90 мм рт. ст. в дневное время и более 120/80 мм рт. ст. ночью.

Забор крови из локтевой вены осуществлялся утром натощак после 12-часового голодания и через 2 часа после завтрака. Определение базального и постпрандинального (через 2 часа после завтрака) уровня глюкозы в сыворотке крови проводили с использованием наборов Biocon (Germany). Содержание общего холестерола (ОХС) и триацилглицеролов (ТГ), холестерола липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) в сыворотке крови определяли с помощью наборов той же фирмы. Содержание гликозилированного гемоглобина А1 в крови определяли ионообменным методом с использованием тест-систем Biocon (Germany).

Магнитно-резонансную томографию (МРТ) проводили на аппарате Magnetom-OPEN, (Siemens AG, Германия), имеющем резистивный магнит с силой магнитного поля 0,2 Тесла. Исследование проводили в трёх плоскостях: аксиальной, саггитальной и фронтальной, в режимах Т1 и Т2. Т1 и Т2-взвешенные изображения получали при использовании импульсной последовательности Spin-Echo. Для Т1-взвешен-ных изображений, выполненных в аксиальной, параллельно орбитомеатальной линии и сагиттальной плоскостях, применяли параметры: TR=450 ms, TE= 15 ms, угол a=70°. Изображения в режиме Т2, проводимые в аксиальной плоскости, имели следующие параметры: TR=6000 ms, TE=117 ms. Толщина срезов составляла 6 мм.

Анализ томограмм заключался в определении наличия МРТ-признаков внутричерепной гипертензии (ВЧГ), нарушения ликвородинамики (НЛД) и участков цереброваскулярной ишемии. Для оценки МРТ-изменений использовалась балльная система – при наличии признака присуждался 1 балл, при его отсутствии – 0. Признаками ВЧГ являлись: пери-вентрикулярный отек (ПВО), расширение борозд коры головного мозга и нарушение дифференциации белого и серого веществ головного мозга. Для оценки степени распространенности и выраженности ПВО использовалась 5-ступенчатая классификация оценки перивентрикулярного гиперинтенсивного сигнала, предложенная Fukuda Н., Kitani М. [7].

Нарушение ликвородинамики определялось по линейными размерам ликворопроводящих структур, включавшим в себя измерение в аксиальной плоскости в режиме Т2 поперечных размеров тел, передних и задних рогов боковых желудочков, тела третьего желудочка и субарахноидального пространства во фронтальных, париетальных и окципитальных областях. За нормальные размеры структур головного мозга принимались данные группы здоровых лиц по результатам исследования Н.Н. Абрамовой [8], где в норме ширина боковых желудочков не превышала 1,5 см, а поперечный размер субарахноидальных пространств составлял не более 0,25 см. К очагам цереброваскулярной ишемии относили фокальные повреждения белого вещества и лакунарные инфаркты.

Для изучения состояния эндотелиальной функции оценивали активность фактора Виллебранда (vWF) в плазме крови, периферическую и церебральную вазореактивность, а также суточную экскрецию микроальбумина с мочой.

Содержание фактора vWF фактора Виллебранда проводили иммуноферментным методом (Technoclone, Austria). За нормативный, по данным клиникодиагностической лаборатории ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, принимали уровень ФВ в пределах 50-150%.

Пробу с реактивной гиперемией (РГ) с оценкой эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) плечевой артерии, предложенной Celermajer D. и соавторами, проводили на УЗ-системе Acuson 128 XP 10 (США) с использованием линейного датчика 7 МГц. Дополнительно рассчитывали чувствительность эндотелия к напряжению сдвига и проводили пробу с нитроглицерином [9].

Транскраниальную допплерографию средней мозговой артерии (СМА) проводили на аппарате HDI 5000 Sono CT (Philips, Германия) с помощью темпорального датчика 2,5-4 мГц по стандартной методике. Реактивность СМА оценивали по приросту пиковой систолической скорости кровотока в ответ на внутривенное введение АТФ из расчета 100 мг/кг веса.

Статистическую обработку материала осуществляли с помощью пакета прикладных программ STA-TISTICA, v. 5.0 (StatSoft. Inc, США). Гипотезу о нормальности распределения выборки проверяли с помощью теста Колмогорова-Смирнова. Данные представлены в виде M±m, где М – среднее арифметическое, m – стандартная ошибка среднего, M±SD, где SD – стандартное отклонение, и Me(Q₂₅-Q₇₅), где Me – медиана, Q₂₅ – нижняя квартиль (квантиль уровня 0,25), Q₇₅ – верхняя квартиль (квантиль уровня 0,75), p – достигнутый уровень значимости, n – объем выборки. Для выявления возможных взаимосвязей проводили корреляционный анализ с использованием непараметрического рангового критерия Спирмена и коэффициентов парных корреляций Пирсона. Межгрупповые различия выявляли с помощью критерия Вилкоксона. Статистическую значимость различий качественных признаков оценивали с помощью критерия согласия χ ². Для оценки индивидуального (независимого от других включенных в анализ факторов) вклада независимых переменных в вариабельность исследуемой величины был использован метод множественной линейной регрессии. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

По результатам анализа исходных МР-изображе-ний структурные изменения головного мозга у пациентов основной группы наблюдались значимо чаще, чем в группе сравнения (рис. 1), несмотря на то 29

Рис. 1. Частота встречаемости МР-признаков цереброваскулярной патологии у больных АГ, ассоциированной с СД 2-го типа и больных АГ без СД.