Частичная атрофия зрительного нерва: патогенез и методы лечения (обзор литературы)

Анатомическая структура зрительного пути достаточно сложна и включает в себя ряд нейронных звеньев [1].

Известны данные о способности восстановления поврежденной миелиновой оболочки ЗН. В ходе экспериментов на животных подтверждена гистоморфологическая возможность реконструкции миелиновых оболочек вокруг сохранившихся нервных волокон ЗН под действием прямой комбинированной электро- и лазерной стимуляции [2].

Атрофия зрительного нерва (АЗН) – это заболевание зрительного нерва с органическими признаками деструкции аксонов ганглиозных клеток сетчатки и их миелиновой оболочки, сопровождающееся нарушением проводимости [4].

Снижение уровня кровотока приводит к нарушению метаболических процессов, ведущих к изменению микроциркуляции, что усугубляет атрофический процесс и требует медикаментозной коррекции в виде назначения препаратов, улучшающих реологические свойства крови. Гипоксия выступает в роли основного звена в метаболических нарушениях, приводящих к дегенерации нервной ткани и развитию атрофии ЗН. Кислородное «голодание» запускает сложный комплекс патологических процессов, которые влияют на функционирование митохондриального ферментного комплекса. При снижении уровня кровотока на 80% – изменения в нервной ткани относятся к разряду обратимых. Дефект макроэргических соединений, нарушение окислительных процессов являются пусковым фактором в дегенерации нервной ткани. Потребность нервной ткани в энергии выше, чем любой другой ткани организма [5].

Классификация атрофии зрительного нерва

В отечественной и зарубежной литературе встречаются несколько классификаций атрофии зрительного нерва.

АЗН наследственная (аутосомно-доминантная, аутосомно-рецессивная, митохондриальная) и ненаследственная (первичная, вторичная, глаукоматозная), полная и неполная. Выделяли восходящую и нисходящую атрофию зрительного нерва. Восходящая атрофия зрительного нерва развивалась, вследствие патологического процесса на уровне ганглиозных нейронов сетчатки, нисходящая – при повреждении самого ЗН [6].

Достаточно полно отражает клинические проявления классификация ЧАЗН, предложенная Л.Ф. Линником в 1994 году. В данной классификации выделены 4 степени ЧАЗН с учетом визометрии, периметрии, офтальмоскопии, видео-офтальмографии.

Была предложена классификация атрофии зрительного нерва по нозологическому принципу в рамках классификации патологии зрительного нерва. К атрофиям ЗН при патологии ЦНС отнесены атрофии вследствие перенесенной черепномозговой травмы (ЧМТ) или травмы орбиты, при демиелинизирующих процессах, при интоксикациях, после перенесенных инфекционных заболеваний с вовлечением зрительного нерва, при опухолях головного мозга, врожденные атрофии. К атрофиям зрительного нерва при патологии сетчатки отнесены атрофии, вследствие абиотрофии сетчатки и макулодистрофии. К атрофиям ЗН при патологии сосудов глаза отнесены атрофии вследствие острых нейропатий (передняя ишемическая нейропатия, окклюзии центральной вены сетчатки и центральной артерии сетчатки и их ветвей), атрофии вследствие хронических сосудистых нейропатий на фоне общесоматической патологии [5].

Таким образом, в последнее время большое значение в вопросах классификации атрофии ЗН придается именно нозологическому принципу для подбора патогенетически ориентированной терапии.

Фармакотерапия

Для терапии пациентов с ЧАЗН применяются различные группы фармакологических препаратов. Медикаментозное лечение, как правило, сочетается с физиотерапевтическими методами. Рассматривая лечение пациентов с АЗН в историческом аспекте – следует сказать, что базисом терапии является применение фармакологических препаратов с различными механизмами действия и способами введения. Лечение ЧАЗН направлено на усиление трофики нерва и улучшение кровообращения, стимуляцию парабиотиче-ских нервных волокон [7].

В настоящее время спектр используемых препаратов достаточно широк. Применяются различные группы препаратов: вазодилятаторы, ноотропы, препараты, улучшающие микроциркуляцию и реологические свойства крови, препараты с нейропротекторным, антигипоксантным и антиоксидантным действием, ферменты, противовоспалительные препараты, кортикостероиды, тканевые препараты, витамины.

В последнее время стали широко применяться препараты нейропротекторного действия. Выделяют первичную и вторичную нейропротекцию. Первичная нейропротекция направлена на прерывание самых ранних процессов патологического каскада. Вторичная нейропротекция направлена на снижение выраженности процессов повреждения, а именно блокаду провоспалительных цитокинов, торможение прооксидантных ферментов, усиление трофического обеспечения и прерывание апоптоза [8].

Одним из ключевых звеньев патологических процессов в зрительном нерве и сетчатке является гипоксия. Роль гипоксии в развитии патологического процесса в зрительном нерве может быть различной на разных стадиях повреждения. Независимо от молекулярного механизма гипоксического повреждения нормализация окислительновосстановительных процессов с помощью нейропротекто-ров-антигипоксантов может благоприятно влиять на течение патологического процесса в ЗН [8, 9].

В лечении ЧАЗН, как правило, не используют монотерапию лекарственным препаратом. Комбинация медикаментов различных фармакологических групп позволяет влиять на многие звенья патогенеза АЗН. Медикаментозная терапия ЧАЗН позволяет улучшить проведение по зрительному нерву ритмического возбуждения. Но достаточно серьезной остается проблема подведения лекарств к зрительному нерву и создания их достаточной концентрации, учитывая наличие гематоофтальмического барьера [ 10].

Применение препаратов перорально, внутримышечно, внутривенно является, конечно, обоснованным, но при патологии заднего отрезка глаза не дает возможности получить высокие функциональные результаты [11].

Комплексное применение субконъюнктивальных, пара-и ретробульбарных инъекций наряду с пероральным приемом препаратов, а также их внутримышечным и внутривенным введением позволяло повысить концентрацию медикаментов в структурах глазного яблока, но не давало возможности поддерживать концентрацию на желаемом уровне. Улучшение эффективности лечения достигалось путем введение препаратов в субтеноновое пространство или ретробульбарное с помощью различных ирригационных систем [12]. Было предложено введение инфузионной системы в теноново пространство для лечения патологии заднего отрезка глаза. Субтеноновая имплантация коллагеновой системы (СИКИС) позволяла вводить лекарственные препараты 2-3 раза в день к заднему полюсу глаза [ 13].

Для многократного введения лекарств использовались катетеры. Применялись как стандартные катетеры для пункции периферических вен, так и авторские модели [14].

Так, предложен орбитальный катетер для ретробульбарной инфузионной терапии, содержащий крепежный элемент в виде спирали для удобной фиксации к коже [15].

Актуальна и методика дозированного введения лекарственных веществ в субтеноново пространство для лече-

ния внутриглазной инфекции и сосудистых нарушений. Методика заключалась в субтеноновой имплантации коллагеновой губки с микрокатетером, соединенным с блоком гидравлики электронного носимого дозатора, что обеспечивало перманентное дозированное введение лекарственных смесей [16].

В составе гематоофтальмического барьера большую роль играет слой пигментных клеток. Его особенностью является очень плотное межклеточное соединение, что значительно затрудняет проникновение лекарственных препаратов к сетчатке и зрительному нерву [17].

В отличие от других способов введения лекарственных препаратов методом электрофореза можно ввести лекарство непосредственно в патологический очаг и создать его высокую концентрацию в зоне поражения, не насыщая препаратом весь организм. Электрофорез позволяет вводить лекарственные вещества в участки тела с нарушенной микроциркуляцией вследствие тромбоза, инфильтрации и некроза. Лекарственные вещества накапливаются не только в тканях, находящихся под электродами, но и во внутренних органах, расположенных в зоне прохождения тока (в интерполярной зоне).

Методом электрофореза лекарственное вещество может быть введено в среды глаза в достаточном для получения выраженного терапевтического эффекта количестве без повреждающего действия на ткани. Лекарственное вещество, введенное в состоянии электрической активности, обладает более выраженным фармакологическим эффектом [18].

Известен метод электролечения – амплипульстерапия. В основе этого метода лежит воздействие на определенные участки тела пациента переменными синусоидальными токами частотой 5000 Гц, модулированными низкими частотами в диапазоне 10–150 Гц. Синусоидальные модулированные токи (СМТ) вызывают появление в тканях значительных по силе токов, которые возбуждают нервные и мышечные волокна. Под действием СМТ в центральной нервной системе формируется доминанта ритмического раздражения, которая приводит к угасанию болевой доминанты, что стимулирует трофическую функцию симпатической нервной системы. Имеется описание методики СМТ-фореза [19,18]. Описана методика применения амплипульсфореза для лечения пациентов с частичной атрофией зрительного нерва. Методика состояла в субтеноновой имплантации коллагеновой инфузионной системы к заднему полюсу глаза. Через силиконовую трубку вводились лекарственные препараты, затем вводился электрод и осуществлялся прямой электрофорез лекарственных препаратов, наряду с прямой электростимуляцией зрительного нерва. Воздействие проводилось синусоидальными моделированными токами в выпрямленном режиме с помощью аппарата «Амплипульс-5». Повышение остроты зрения удалось достичь у 78% пролеченных по данной методике пациентов [20].

Имеется точка зрения, что низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛ) обладает способностью усиливать проницаемость тканей глаза для лекарственных препаратов. В эксперименте на животных были получены данные, что содержание медикаментов в тканях глаза под действием НИЛ увеличивалось не менее чем на 50%, по сравнению с таковым при обычной диффузии. Наибольшее накопление лекарственных веществ происходило в стекловидном теле. Процесс усиления диффузии лекарственных препаратов под действием НИЛ обозначается в литературе термином лазерофорез [21].

Наряду с местным использованием обосновано в комплексном лечении применять пероральное, внутримышечное или внутривенное введение медикаментов, что может позволить использовать широкий спектр лекарств для воздействия на различные звенья патогенеза частичной атрофии зрительного нерва.

Физиотерапевтические методы воздействия при заболеваниях зрительного нерва

Принято считать, что относительно малые дозы энергии обладают большей терапевтической эффективностью [22]. Полагают, что нервная система оптимально реагирует на малые дозы энергии, а большие оказывают на нее угнетающее действие [23]. Есть мнение, что прерывистое воздействие различной энергии, как правило, оказывает более сильный эффект, чем непрерывное [24].

Импульсные воздействия в большей степени приближаются к естественным условиям и легче усваиваются. К ним в меньшей степени развивается привыкание, что может позволить в широком диапазоне варьировать параметрами стимуляции [24]. Электростимуляция ЗН применяется как монометод, так и в сочетании с другими методами [28].

Для воздействия на патологическую систему необходимо активировать физиологические антисистемы. Для активации антисистем и восстановления нормальных взаимоотношений применяли как прямую электростимуляцию с вживлением внутримозговых электродов, так и достаточно широко использовали чрескожную электростимуляцию, позволяющую избежать вживления электродов и использовать только рецепторную стимуляцию [29].

В 80-е года была разработана методика прямой электростимуляции путем трансконъюнктивальной орбитото-мии. Данная методика позволяла с помощью специального инструментария под визуальным контролем установить электрод на зрительный нерв [30,31]. Известна модификация данной методики – трансорбитальный пункционный метод подведения электрода к зрительному нерву при помощи специального инструментария [32]. Авторами было установлено, что расположение электрода на расстоянии 2–5 мм от зрительного нерва не снижало эффективности электростимуляции, также проведение данной методики не

требовало рентгенологического контроля. Положительный эффект от прямой электростимуляции, по данным разных авторов, составлял от 46 до 75% [33].

Применялась электрофармакостимуляции ЗН у пациентов с частичной атрофией ЗН различного генеза. Ре-тробульбарно имплантировался катетер, через который осуществлялось введение лекарственных препаратов и ежедневно вводился электрод для электростимуляции ЗН. Положительного результата в лечении ЧАЗН удалось добиться в 40–77% случаев в зависимости от этиологии и исходной остроты зрения [34]. Методика представляет интерес, но ежедневное введение электрода может приводить к дополнительной травматизации тканей орбиты и угрозе инфицирования.

Достаточно широкое распространение в 1992 году получила чрескожная электростимуляция (ЧЭС), позволяющая проводить неоднократные повторные курсы электростимуляции. По методике Е.Б Компанейца (1985) при ЧЭС подавали прямоугольные монофазные импульсы электрического тока длительностью 10 мс, частота стимуляции 5–30 Гц в пачечном режиме, положительный результат лечения составил 33–86% – в зависимости от этиологии заболевания и исходных зрительных функций.

Применялся метод трансконъюнктивальной электростимуляции. При этой методике на активный электрод подавались биполярные импульсы с частотой 1–10 Гц в виде пачек, длительность 1–15 мс, амплитуда 0,5–10,0 мА [24].

Метод чрескожной стимуляции получил достаточно широкое распространение благодаря простоте и возможности проведения повторных курсов лечения. Более эффективно применение ЧЭС в комплексной терапии ЧАЗН [35].

Прямая электростимуляция ЗН более эффективна чем чрескожная. Так, у пациентов с очень низкой остротой зрения положительного результата удалось достичь при применении прямой ЭС у 48,9%, при чрескожной – у 41,6% [36].

Многие методы комбинированной терапии ЧАЗН включали в себя ЭС. Сочетание ЧЭС и медикаментозной терапии увеличивало эффективность лечения на 16% [37]. Введение лекарств по ирригационной системе в сочетании с ЧЭС позволило достичь положительного эффекта у 72,7%. Было проведено сравнение эффективности подведения лекарственных веществ к ЗН через ирригационную систему в ретробульбарное и теноново пространство в сочетании с ЧЭС. Положительный эффект при введении в ретробульбарное пространство был достигнут в 67,4%, при введении в теноново – в 71,8% [38].

В 70-х годах применяли лазерное излучение малых энергий, которое оказывало стимулирующее действие без видимого повреждающего эффекта на облучаемую ткань или орган [39,40].

Установлено, что низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛ) при облучении глазного яблока человека оказывало как местное, так и общее действие на организм человека. После локального воздействия на глазное яблоко в крови у офтальмологических больных снижалась интенсивность перекисного окисления липидов и повышалась активность антиоксидантной системы. В крови определялось увеличение концентрации соматотропного гормона и повышался уровень фибронектина и оксипролина, что способствовало усилению регенерации. Под действием НИЛ в плазме крови и эритроцитах шло накопление цАМФ, а это в свою очередь обеспечивало сосудорасширяющий эффект [42].

Была предложена методика прямой электростимуляции зрительного нерва совместно с лазерстимуляцией гелийнеоновым лазером (He-Ne лазер с длиной волны 639 нм). В ходе экспериментальных исследовании изучалось воздействие лечебных параметров электрической и лазерной стимуляции на моделях ЧАЗН [2, 27].

Последние разработки в лечении АЗН различного генеза всегда включают в себя комбинацию разных методов. Хорошие результаты получены при ретробульбарной имплантации светоэлектрод-катетера, ретробульбарных инфузий лекарственных препаратов, электро- и лазерофорез лекарственных препаратов, введенных в ретробульбарное пространство и прямую электро- и лазерстимуляцию зрительного нерва [43].

Заключение

Большая разница в эффективности терапии ЧАЗН с использованием комбинированных методов лечения, по данным разных авторов, позволяет сделать вывод о необходимости дальнейшего изучения проблемы и поиска оптимальных схем и методов лечения ЧАЗН, учитывая этиологию и стадию процесса.

В сб.: новые технологии микрохирургии глаза. Оренбург, 1995, с. 37-38.