Частота развития нефропатии у больных гипертонической болезнью

Введение. В 2003 году опубликованы результаты исследования PIUMA (795 пациентов) – у пациентов с эссенциальной гипертонией без каких-либо сердечно-сосудистых осложнений умеренное снижение СКФ приводило к удвоению риска кардиальной смерти [7]. Вероятность развития нефропатии у больных с сердечно-сосудистой патологией значительно выше, чем в популяции. По результатам исследования NHANES III, проводимого с 1999 по 2004 год, сочетание любых двух факторов сердечно-сосудистого риска приводит к вероятности снижения СКФ < 60 мл/мин в 3,7 раза большей, чем при сохранной функции почек. Даже у пациентов с АД в пределах 130–139/85–89 мм рт. ст. вероятность появления микроальбуминурии (МАУ) увеличивается в 2,13 раза в сравнении с пациентами с нормальными значениями АД.

Снижение скорости клубочковой фильтрации оценивается в качестве маркера неблагоприятного прогноза заболеваний, распространенных в популяции, прежде всего ССЗ, что вполне соответствует утвердившейся концепции кардиоренальных взаимоотношений [2, 6].

Для определения СКФ и клиренса креатинина чаще всего используют расчетные методы по формулам MDRD (Modification of Diet in Renal Disease), СKDEPI и Кокрофта – Гаулта, поскольку они просты в применении и валидированы относительно эталонных методов оценки СКФ.

В рекомендациях Европейского общества кардиологов и в четвертом пересмотре рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов, подготовленных в 2010 году, изложены расчетные формулы, позволяющие определить СКФ (MDRD) и клиренс креатинина (Кокрофта – Гаулта).

У формулы MDRD есть существенный недостаток: она недостаточно точна при высоких значениях СКФ. Поэтому в нефрологическую практику была введена новая формула для оценки СКФ – формула CKD-EPI. Результаты оценки СКФ по новой формуле совпадают с результатами MDRD при низких значениях, но дают более точную оценку при высоких значениях СКФ. Ценность новой формулы в том, что она на основании нескольких просто определяемых параметров позволяет оценить функцию почек в широком диапазоне значений СКФ [3–5].

Все вышеперечисленное и послужило основанием для проведения данной работы.

Цель исследования – определить частоту выявления нефропатии при различных стадиях гипертонической болезни, используя расчеты СКФ по формулам MDRD и CKDEPI, и клиренса креатинина по формуле Кокрофта – Гаулта.

Материалы и методы. В исследовании принимали участие 90 человек (45 мужчин и 45 женщин) с диагнозом ГБ, в возрасте от 18 до 82 лет (в среднем 51,2 ± 15,8 года). Диагноз ГБ и ее стадию устанавливали на основании данных анамнеза, лабораторных и инструментальных исследований согласно 4 пересмотру Рекомендаций ВНОК (2010) [1]. Критериями исключения являлись онкологические и аутоиммунные заболевания, беременность, первичное поражение почек, сахарный диабет, вторичные артериальные гипертензии. Все пациенты были разделены на 3 группы. Первую

Овчинникова Я.В., Шапошник И.И.

группу составили больные с ГБ I стадии – 30 человек, вторую группу – пациенты со II стадией ГБ – 30 человек и третью группу – больные с III стадией ГБ – 30 человек.

Пациентам проводили расчет клиренса креатинина по формуле Кокрофта – Гаулта и СКФ по формулам MDRD и CKDEPI (модифицированная, усовершенствованная версия MDRD). Критерием наличия нефропатии являлся показатель СКФ ≤ 60 мл/мин/1,73 м².

Результаты исследования обработаны с применением компьютерного пакета Statistica v.6.0: определены средние значения показателей, стандартное отклонение, статистическая значимость различий по критерию Манна – Уитни для независимых выборок, проведен однофакторный регрессионный анализ. Различие считалось достоверным при p < 0,05.

Результаты. Гиперфильтрация (клиренс креатинина > 120 мл/мин) была выявлена в 38 случаях из 90 при расчете по формуле Кокрофта – Гаулта. У 14 пациентов с I стадией ГБ (10 мужчин и 4 женщин), 10 пациентов со II стадией ГБ (5 мужчин и 5 женщин) и у 14 пациентов (8 мужчин и 6 женщин) с III стадией ГБ. При расчете по формуле MDRD гиперфильтрация (СКФ > 120 мл/мин/1,73м²) выявлена у 11 пациентов: I стадия ГБ – 5 больных (4 мужчины и 1 женщина), со II стадией – 3 больных (2 мужчины и 1 женщина) и с III стадией – 3 больных (мужчины). При расчете по формуле CKD EPI гиперфильтрация наблюдалась у 5 пациентов (4 мужчины и 1 женщина) и только при I стадии ГБ.

ний по формулам Кокрофта – Гаулта, MDRD и CKD EPI получены достоверные различия у пациентов при любой стадии ГБ, рассчитанных только по формуле CKD EPI (p < 0,05). Таким образом, формула Кокрофта – Гаулта показывает более высокие значения. При сравнении формулы MDRD с формулой CKD EPI по средним значениям достоверных различий не получено. При сравнении средних показателей по стадиям, рассчитанных по формуле Кокрофта – Гаулта и по формуле MDRD, достоверных различий между стадиями не получено (p < 0,05). В то же время при сравнении показателей по формуле CKD EPI между стадиями получены достоверные различия ( p = 0,002). Однако при проведении однофакторного регрессионного анализа достоверных различий между II и III стадией ГБ получено не было. СКФ < 60 мл/мин/1,73² была выявлена у 13 пациентов при расчете по формуле CKD EPI, у 9 пациентов по формуле MDRD и по формуле Кокрофта – Гаулта – у 3 пациентов.

Однако, если рассматривать классификацию хронической болезни почек (ХПБ) (K/DOQI, 2006), показатель СКФ на уровне 90 мл/мин/1,73м2 принят как нижняя граница нормы. Тогда результаты исследования можно интерпретировать иначе. При расчете по формуле MDRD нефропатия выявлена у 50 пациентов (23 мужчин и 27 женщин): 14 человек с I стадией ГБ, 18 – со II стадией ГБ и 18 человек с III стадией ГБ. При расчете СКФ по формуле CKD EPI нефропатия выявлена у 51 пациента (23 мужчины и 28 женщин). С I стадией ГБ – 11 человек, со II стадией – 19 человек и с III стадией ГБ – 21 человек. Использование в дальнейшем данной

Уровни клиренса креатинина и скорости клубочковой фильтрации у больных на разных стадиях гипертонической болезни

Примечание: p – значимость различий по U -критерию Манна – Уитни.

Данные по среднему уровню клиренса креатинина, рассчитанного по формуле Кокрофта – Гаулта и средней СКФ, рассчитанной по формуле MDRD и CKD EPI, представлены в таблице.

Как видно из результатов, расхождения значений очень высоки. При сравнении средних значе- классификации позволит выявить поражение почек на более ранних стадиях.

Выводы

• 1.    Гиперфильтрация чаще наблюдается у молодых лиц мужского пола с начальными стадиями и малой длительностью ГБ.

• 2.    Данные, полученные при расчете клиренса креатинина по формуле Кокрофта – Гаулта, имеют более высокие значения и являются менее точным методом для оценки нефропатии при ГБ.

• 3.    С достаточной достоверностью установлено, что расчетная формула CKDEPI имеет важное диагностическое значение для выявления ранних признаков нефропатии у больных гипертонической болезнью .

Серия «Образование, здравоохранение, физическая культура», выпуск 33

Проблемы здравоохранения