Частота развития несостоятельности колоректального анастомоза и факторы, ассоциированные с ним

Введение. Колоректальный рак по-прежнему остается одной из ключевых онкологических проблем современного здравоохранения и является ведущей причиной смерти онкологических больных [1]. Так, в России в

2024 г. выявлено 26 309 случаев рака прямой кишки [2].

Основным методом радикального лечения локализованных форм колоректального рака остается хирургическое вмешательство, а при сфинктеросохраняющих операциях ключевым этапом является формирование анастомоза. Однако именно его несостоятельность относится к числу наиболее тяжелых и клинически значимых послеоперационных осложнений. По данным отечественных и зарубежных авторов, частота встречаемости данного осложнения составляет от 5 до 19 % в зависимости от структуры оперированных пациентов и опыта клиники [3].

Несостоятельность колоректального анастомоза ассоциируется с необходимостью повторных вмешательств, более тяжелым течением послеоперационного периода и ухудшением непосредственных результатов лечения. Несмотря на стандартизацию техники тотальной мезоректумэктомии, широкое внедрение степлерных технологий, малоинвазивных подходов и превентивных стом, проблема далека от окончательного решения. Особую актуальность представляет поиск путей снижения частоты возникновения данного осложнения и его предупреждения [4]. Именно поэтому в современных исследованиях проводится комплексный анализ факторов риска и предикторов развития несостоятельности колоректального анастомоза. Их определение имеет не только научное, но и практическое значение, поскольку позволяет в последующем стратифицировать больных по уровню риска и применять дифференцированные профилактические мероприятия. К числу последних могут относиться более тщательный выбор хирургической тактики, обоснованное формирование превентивной стомы, коррекция нутритивных и воспалительных нарушений, а также усиленный послеоперационный мониторинг при наличии высокого риска [5].

Цель исследования . Оценить частоту несостоятельности колоректального анастомоза и выявить клинико-лабораторные и интраоперационные факторы, ассоциированные с ее развитием, у пациентов одного онкологического центра.

Материалы и методы. Проведено одноцентровое ретроспективное исследование на базе хирургического отделения абдоминальной онкологии ГУЗ Областной клинический онкологический диспансер (г. Ульяновск). В исследование включены пациенты, которым в период с 01.01.2019 по 31.12.2025 выполнялись хирургические вмешательства по поводу опухолей прямой кишки с формированием колоректального анастомоза. Были проанализированы данные 306 пациентов.

Критериями включения являлись:

• -    наличие морфологически верифицированного злокачественного новообразования прямой кишки;

• -    выполнение радикального хирургического вмешательства с формированием колоректального анастомоза;

• -    наличие полного объема клинических, лабораторных, инструментальных и морфологических данных, достаточных для оценки исследуемых параметров;

• -    наличие сведений о непосредственных и отдаленных результатах лечения, позволяющих оценить изучаемые исходы.

Критериями исключения стали:

• -    неполные клинические, лабораторные, инструментальные или морфологические данные, не позволяющие провести полноценный анализ;

• -    отсутствие сведений о непосредственных и/или отдаленных результатах лечения;

• -    наличие второго злокачественного новообразования.

В исследование включались пациенты, проходившие лечение в условиях одного специализированного онкологического стационара, что обеспечивало однородность хирургической тактики и послеоперационного ведения.

Определение стадии опухоли, распространенности поражения лимфатических узлов и метастазирования проводили в соответствии с классификацией TNM 8-го пересмотра, утвержденной Международным союзом по борьбе с раком (UICC).

Наличие несостоятельности колоректального анастомоза устанавливали на основании совокупности клинических, лабораторных и инструментальных данных, а также сведений из медицинской документации. Дополнительно анализировались демографические характеристики пациентов, сопутствующие заболевания, особенности опухолевого процесса, параметры предоперационного лечения, интраоперационные показатели и лабораторные маркеры до операции, на 1-е и 5-е сут.

В исследование включены следующие группы переменных: возраст, пол, индекс массы тела, высота опухоли от ануса, стадия заболевания, категории pT, pN, ypT, ypN, наличие сопутствующих заболеваний, включая ишемическую болезнь сердца, гипертоническую болезнь, сахарный диабет и хроническую сердечную недостаточность, сведения о предоперационной химиолучевой терапии, тип выполненного хирургического вмешательства, наличие превентивной стомы, длительность операции, объем интраоперационной кровопотери, выполнение гемотрансфузии и мультиорганной резекции. Кроме того, оценивали лабораторные показатели, характеризующие нутритивный и воспалительный статус пациентов, включая уровни общего белка, альбумина, гемоглобина, нейтрофилов, лимфоцитов. Дополнительно анализировали интегральные лабораторные индексы, отражающие воспалительный и нутритивный статус пациентов: нейтрофильно-лимфоцитарный индекс (НЛИ), рассчитываемый как отношение количества нейтрофилов к количеству лимфоцитов, прогностический нутритивный индекс (ПНИ), определяемый на основании уровня альбумина и числа лимфоцитов, и гериатрический нутритивный индекс риска (GNRI).

Для оценки факторов риска все пациенты были разделены на две группы: без признаков несостоятельности анастомоза и с развившейся несостоятельностью. Сравнительный анализ групп проводили по клинико-анамнестическим, интраоперационным и лабораторным параметрам. Отдельно оценивали послеоперационные исходы, ассоциированные с развитием несостоятельности, включая длительность госпитализации, тяжесть осложнений по классификации Clavien – Dindo.

Статистическая обработка полученных данных проводилась в программе StatTech v. 4.12.5 (ООО «Статтех», Россия).

Для оценки факторов, ассоциированных с развитием несостоятельности колоректального анастомоза, выполняли сравнительный, одно-и многофакторный логистический анализ.

Диагностическую способность итоговой модели определяли с помощью ROC-анализа.

Результаты. Были проанализированы данные 306 пациентов: у 31 (10,1 %) чел. зарегистрирована несостоятельность колоректального анастомоза, у 275 (89,9 %) лиц она отсутствовала. Основные клинико-анамнестические характеристики больных представлены в табл. 1.

Таблица 1

Table 1

Clinical and Anamnestic Characteristics of Patients

Показатель Parameter	Категория Category	Несостоятельность анастомоза Anastomotic leakage		p
		Нет / No	Да / Yes
Возраст, лет, Me [Q1; Q3] Age, years, median [IQR]		65,28 [58,55; 70,17]	65,63 [58,58; 71,21]	0,953
Пол, n (%) Sex, n (%)	женский / Female	113 (41,1)	14 (45,2)	0,663
	мужской / Male	162 (58,9)	17 (54,8)
Высота от ануса, см, Me [Q1; Q3] Distance from the anal verge, cm, median [IQR]		10,00 [7,00; 14,50]	12,00 [8,00; 14,50]	0,479
СД, n (%) DM, n (%)	нет / No	221 (80,4)	27 (87,1)	0,473
	есть / Yes	54 (19,6)	4 (12,9)

Показатель Parameter	Категория Category	Несостоятельность анастомоза Anastomotic leakage		p
		Нет / No	Да / Yes
ГБ, n (%) HTN, n (%)	нет / No	127 (46,2)	20 (64,5)	0,053
	есть / Yes	148 (53,8)	11 (35,5)
ИБС, n (%) IHD, n (%)	нет / No	207 (75,3)	14 (45,2)	0,001*
	есть / Yes	68 (24,7)	17 (54,8)
ХСН, n (%) CHF, n (%)	нет / No	212 (77,1)	27 (87,1)	0,256
	есть / Yes	63 (22,9)	4 (12,9)

Примечание. СД – сахарный диабет, ГБ – гипертоническая болезнь, ИБС – ишемическая болезнь сердца, ХСН – хроническая сердечная недостаточность; * – статистически значимые различия между группами.

Note. DM – diabetes mellitus, HTN – hypertension, IHD – ischemic heart disease, CHF – chronic heart failure; * – statistically significant difference between groups.

Клинико-анамнестические характеристики пациентов

При однофакторном анализе была выявлена статистически значимая связь между развитием несостоятельности и наличием ишемической болезни сердца. У пациентов с несостоятельностью ишемическая болезнь сердца встречалась чаще, чем у больных без данного осложнения: 54,8 % против 24,7 % (p=0,001). По таким показателям, как возраст, пол, высота опухоли от ануса, наличие сахарного диабета, гипертонической болезни и хронической сердечной недостаточности, значимых различий не обнаружено.

При сравнении категориальных переменных, представленных в табл. 2, статистически значимых различий между группами с несостоятельностью анастомоза и без нее также не выявлено. Распределение по диагнозам C19 и C20 (p=1,000), стадиям заболевания (p=0,558) и вариантам предоперационного лечения (p=0,764) было сопоставимым, что свидетельствует об отсутствии их значимой ассоциации с развитием несостоятельности колоректального анастомоза в данной выборке.

Таблица 2

Table 2

Descriptive statistics for categorical variables

Показатель Parameter	Категория Category	Несостоятельность анастомоза Anastomotic leakage		p
		Нет / No	Да / Yes
Диагноз, n (%) Diagnosis, n (%)	C19	88 (32,0)	10 (32,3)	1,000
	C20	187 (68,0)	21 (67,7)
Стадия, n (%) Stage, n (%)	I	26 (9,5)	2 (6,5)	0,558
	II	1 (0,4)	0 (0,0)
	IIA	78 (28,4)	13 (41,9)
	IIB	1 (0,4)	0 (0,0)
	III	11 (4,0)	0 (0,0)

Показатель Parameter	Категория Category	Несостоятельность анастомоза Anastomotic leakage		p
		Нет / No	Да / Yes
	IIIA	57 (20,7)	7 (22,6)
	IIIB	75 (27,3)	5 (16,1)
	IIIC	6 (2,2)	2 (6,5)
	IV	20 (7,3)	2 (6,5)
Предоперационное лечение, n (%) Preoperative therapy, n (%)	нет / No	113 (41,1)	15 (48,4)	0,764
	ХТ / CT	17 (6,2)	1 (3,2)
	ДЛТ / EBRT	13 (4,7)	2 (6,5)
	ХЛТ / CRT	132 (48,0)	13 (41,9)

Примечание. ХТ – химиотерапия, ДЛТ – дистанционная лучевая терапия, ХЛТ – химиолучевая терапия.

Note. CT – chemotherapy, EBRT – external beam radiotherapy, CRT – chemoradiotherapy.

Описательная статистика категориальных переменных

Как следует из данных табл. 3, у пациентов с несостоятельностью колоректального анастомоза объем интраоперационной кровопотери был больше, они достоверно чаще нуждались в гемотрансфузии – в 45,2 % случаев против 1,5 % в группе без несостоятельности (p<0,001), а также чаще подвергались мультиорганной ре- зекции – 19,4 % случаев против 4,7 % соответственно (p=0,007). При этом в этой группе реже формировали превентивную колостому, наличие которой ассоциировалось со снижением риска развития несостоятельности анастомоза в 2,5 раза ниже по сравнению с пациентами без нее (ОШ=0,398; 95 % ДИ 0,186–0,854; p=0,015).

Таблица 3

Table 3

Intraoperative data

Показатель Parameter	Категория Category	Несостоятельность анастомоза Anastomotic leakage		p
		Нет / No	Да / Yes
Время операции, мин, Me [Q1; Q3] Operative time, min, median [IQR]		110,00 [90,00; 140,00]	120,00 [90,00; 180,00]	0,373
Объем кровопотери, мл, Me [Q1; Q3] Estimated blood loss, mL, median [IQR]		300,00 [100,00; 300,00]	300,00 [200,00; 500,00]	0,040*
Гемотрансфузия, n (%) Blood transfusion, n (%)	нет / No	271 (98,5)	17 (54,8)	<0,001*
	есть / Yes	4 (1,5)	14 (45,2)
Мультиорганная резекция, n (%) Multivisceral resection, n (%)	нет / No	262 (95,3)	25 (80,6)	0,007*
	есть / Yes	13 (4,7)	6 (19,4)

Показатель Parameter	Категория Category	Несостоятельность анастомоза Anastomotic leakage		p
		Нет / No	Да / Yes
Превентивная колостома (после операции), n (%) Preventive colostomy (postoperative), n (%)	нет / No	106 (38,7)	19 (61,3)	0,015*
	есть / Yes	168 (61,3)	12 (38,7)
Колостома до радикального лечения, n (%) Baseline colostomy, n (%)	нет / No	209 (76,0)	22 (71,0)	0,515
	есть / Yes	66 (24,0)	9 (29,0)

Примечание. * – статистически значимые различия между группами.

Note. * – statistically significant difference between groups.

Интраоперационные характеристики

Следует отметить, что у всех пациентов, которым до радикального хирургического лечения была сформирована колостома, после операции она была сохранена в качестве превентивной.

При сравнении частоты формирования колостомы до радикального хирургического лечения между группами с несостоятельностью анастомоза и без нее статистически значимых различий не выявлено (29,0 % против 24,0 %; p=0,515). Статистически значимых различий по длительности операции между группами не выявлено (p=0,373).

При анализе послеоперационных исходов установлено, что развитие несостоятельности колоректального анастомоза сопровождалось статистически значимым увеличением дли- тельности госпитализации: 16,00 [13,00; 22,00] койко-дней против 14,00 [12,00; 16,00] (p=0,019) (табл. 4). Оценка осложнений по классификации Clavien – Dindo также продемонстрировала статистически значимые различия между группами (p<0,001). У пациентов без несостоятельности преобладали осложнения Grade 0-I – 203 (73,8 %) наблюдения, тяжелые – отсутствовали. В группе с несостоятельностью наиболее часто регистрировались осложнения Grade IIIB – 18 (58,1 %) случаев, а также Grade II – 10 (32,3 %) случаев. Таким образом, развитие несостоятельности анастомоза было ассоциировано не только с более длительным стационарным лечением, но и с более тяжелым послеоперационным течением.

Таблица 4

Table 4

Анализ осложнений по Clavien – Dindo и длительности госпитализации

Postoperative complications according to the Clavien – Dindo classification and length of hospital stay

Показатель Parameter	Категория Category	Несостоятельность анастомоза Anastomotic leakage		p
		Нет / No	Да / Yes
Длительность госпитализацмм, койко-дней, Me [Q1; Q3] Length of hospital stay, days, median [IQR]		14,00 [12,00; 16,00]	16,00 [13,00; 22,00]	0,019*
Осложнения по Clavien – Dindo, n (%) Clavien – Dindo complications, n (%)	Grade 0-I	203 (73,8)	0 (0,0)	<0,001*
	Grade II	55 (20,0)	10 (32,3)
	Grade IIIA	6 (2,2)	2 (6,5)

Показатель Parameter	Категория Category	Несостоятельность анастомоза Anastomotic leakage		p
		Нет / No	Да / Yes
	Grade IIIB	5 (1,8)	18 (58,1)
	Grade IVA	4 (1,5)	1 (3,2)
	Grade IVB	0 (0,0)	0 (0,0)
	Grade V	2 (0,7)	0 (0,0)

Примечание. * – статистически значимые различия между группами.

Note. * – statistically significant difference between groups.

В целях уточнения связи отдельных клинико-анамнестических, интраоперационных и лабораторных показателей с вероятностью развития несостоятельности колоректального анастомоза был выполнен однофакторный ло- гистический анализ. Для каждого признака строили отдельную логистическую регрессионную модель с расчетом отношения шансов (ОШ) и 95 % доверительного интервала. Результаты представлены в табл. 5.

Таблица 5

Table 5

Результаты однофакторного логистического анализа

Univariable logistic regression analysis of risk factors for colorectal anastomotic leakage

Показатель Parameter	n	ОШ (95 % ДИ) OR (95 % CI)	p
Возраст, лет Age, years	306	0,998 (0,962–1,034)	0,896
Пол: мужской vs женский Sex: male vs female	306	0,847 (0,401–1,788)	0,663
ИМТ, кг/м2 BMI, kg/m2	306	0,930 (0,854–1,012)	0,093
Высота от ануса, см Distance from the anal verge, cm	306	1,021 (0,943–1,106)	0,604
Поздняя стадия: III-IV vs I-II Advanced stage: III-IV vs I-II	306	0,673 (0,319–1,418)	0,298
Предоперационное лечение: да vs нет Preoperative therapy: yes vs. no	306	0,833 (0,384–1,806)	0,643
Колостома до операции: да vs нет Baseline colostomy: yes vs. no	306	1,295 (0,569–2,951)	0,538
Превентивная колостома после операции: да vs нет Protective colostomy: yes vs no	306	0,398 (0,186–0,854)	0,018*
Время операции, на 10 мин Operative time, per 10-min	306	1,067 (0,983–1,159)	0,118

Показатель Parameter	n	ОШ (95 % ДИ) OR (95 % CI)	p
Кровопотеря, на 100 мл Estimated blood loss, per 100 mL	306	1,419 (1,162–1,733)	<0,001*
Гемотрансфузия: да vs нет Blood transfusion: yes vs no	306	55,794 (16,563–187,944)	<0,001*
Мультиорганная резекция: да vs нет Multivisceral resection: yes vs. no	306	4,837 (1,691–13,833)	0,003*
Сахарный диабет: да vs нет Diabetes mellitus: yes vs no	306	0,606 (0,204–1,806)	0,369
Гипертоническая болезнь: да vs нет Hypertension: yes vs no	306	0,472 (0,218–1,022)	0,057
Ишемическая болезнь сердца: да vs нет Ischemic heart disease: yes vs no	306	3,696 (1,731–7,893)	<0,001*
Общий белок на 5-е сутки, г/л Total protein on postoperative day 5, g/L	306	0,887 (0,838–0,938)	<0,001*
НЛИ на 5-е сутки NLR on postoperative day 5	306	1,121 (1,061–1,186)	<0,001*
ПНИ на 5-е сут PNI on postoperative day 5	306	0,893 (0,838–0,952)	<0,001*

Примечание. ИМТ – индекс массы тела, НЛИ – нейтрофильно-лимфоцитарный индекс, ПНИ – прогностический нутритивный индекс, ОШ – отношение шансов, ДИ – доверительный интервал; * – статистически значимые различия между группами.

Note. BMI – body mass index, NLR – neutrophil-to-lymphocyte ratio, PNI – prognostic nutritional index. OR – odds ratio, CI – confidence interval; * – statistically significant difference between groups.

Данные однофакторного логистического анализа продемонстрировали, что наличие превентивной колостомы было связано со снижением риска развития несостоятельности анастомоза (ОШ=0,398; 95 % ДИ 0,186–0,854; p=0,018), тогда как увеличение кровопотери – с повышением (ОШ=0,398; 95 % ДИ 1,162– 1,733; p<0,001). Наиболее выраженная ассоциация была установлена для гемотрансфузии: ее выполнение сопровождалось резким ростом шансов возникновения несостоятельности анастомоза (ОШ=55,794; 95 % ДИ 16,563– 187,944; p<0,001). Статистически значимыми факторами оказались также мультиорганная резекция (ОШ=4,837; 95 % ДИ 1,691–13,833; p=0,003) и ишемическая болезнь сердца (ОШ=3,696; 95 % ДИ 1,731–7,893; p<0,001).

Кроме того, с развитием несостоятельности анастомоза были ассоциированы снижение общего белка и ПНИ на 5-е сут, а также повышение НЛИ в эти же сроки.

Полученные данные послужили основанием для последующего построения многомерной логистической модели, позволившей выделить факторы, независимо ассоциированные с несостоятельностью: общий белок на 5-е сут, НЛИ на 5-е сут, ПНИ на 5-е сут и наличие ишемической болезни сердца. Полученная регрессионная модель была статистически значимой (p<0,001), а псевдо-R2 Найджел-керка составил 31,3 %. Результаты анализа (табл. 6) могут быть использованы как основа для дальнейшей разработки прогностического инструмента.

Таблица 6 Table 6

Характеристики связи предикторов модели с шансами выявления несостоятельности анастомоза

Association between model predictors and the risk of anastomotic leakage

Предиктор Predictor	Нескорректированный анализ Unadjusted analysis		Скорректированный анализ Adjusted analysis
	ОШ (95 % ДИ) OR (95 % CI)	p	ОШ (95 % ДИ) OR (95 % CI)	p
Общий белок на 5-е сут Total protein on postoperative day 5, g/L	0,887 (0,838–0,938)	<0,001*	0,909 (0,856–0,966	0,002*
НЛИ на 5-е сут NLR on postoperative day 5	1,121 (1,061–1,185)	<0,001*	1,079 (1,008–1,156)	0,030*
ПНИ на 5-е сут PNI on postoperative day 5	0,893 (0,838–0,952)	<0,001*	0,899 (0,815–0,992)	0,034*
ИБС IHD	3,661 (1,714–7,815)	0,001*	3,789 (1,602–8,962)	0,002*

Примечание. * – статистически значимые различия между группами.

Note. * – statistically significant difference between groups.

Специфичность / Specifity

Рис. 1. ROC-кривая, характеризующая дискриминационную способность регрессионной модели при прогнозировании несостоятельности анастомоза

Fig. 1. ROC curve for the predictive performance of the regression model for anastomotic leakage

Площадь под ROC-кривой составила 0,841 с 95 % ДИ 0,752–0,930; полученная модель была статистически значимой (p<0,001). Чувствительность и специфичность модели составили 87,1 % и 71,1 % соответственно. Пороговое значение оценки вероятности P в точке cut-off, которому соответствовало наивысшее значение индекса Юдена, составило 0,082. Развитие несостоятельности колоректального анастомоза прогнозировалось при значении расчетной вероятности P≥0,082.

Обсуждение. В настоящем одноцентровом ретроспективном исследовании частота несостоятельности колоректального анастомоза составила 10,1 %, что в целом соответствует данным литературы. Так, в рекомендациях ASCRS указано, что данный показатель варьирует в широких пределах – от 3 % до 23 %, что связано с неоднородностью популяций, уровнем анастомоза, особенностями хирургической техники, применением неоадъювантного лечения и различиями в критериях диагностики данного осложнения [6].

Сходные данные были получены в многоцентровом исследовании T. Bekki и соавт., где после резекции прямой кишки с формированием степлерного анастомоза несостоятельность была зарегистрирована в 8,0 % случаев [7], а также в работе G. Brisinda и соавт., которые продемонстрировали, что общая частота несостоятельности после резекции прямой кишки и колоректального анастомозирования составила 10,4 % [8].

Несостоятельность анастомоза является осложнением комплексного характера. Ее развитие связывают как с локальными причинами: ишемией тканей, техническими особенностями формирования анастомоза, натяжением в зоне соустья, – так и с системными факторами, включая воспалительный ответ, коморбидный фон и нутритивную недостаточность [9]. Именно поэтому в последние годы все больше внимания уделяется не только хирургическим характеристикам вмешательства, но и лабораторным маркерам, позволяющим косвенно оценить баланс между воспалением, иммунным ответом и репаративным потенциалом тканей. Систематические обзоры показывают, что ранняя идентификация лабораторных признаков формирующейся несостоятельности может улучшать послеоперационный мониторинг и способствовать более своевременному принятию клинических решений [10]. В нашей когорте развитие несостоятельности сопровождалось более длительной госпитализацией, большей частотой тяжелых послеоперационных осложнений.

Полученные нами данные подтверждают данную концепцию и в части интраоперационных факторов. У пациентов с несостоятельностью отмечены статистически значимо большие объем кровопотери, частота гемотрансфузии и мультиорганных резекций, тогда как превентивная колостома у них формировалась реже. Эти результаты выглядят клинически закономерными: кровопотеря и трансфузия могут отражать более обширное и технически сложное течение операции, а также выступать косвенными маркерами ухудшения тканевой перфузии и общего состояния пациента [11]. С другой стороны, превентивная стома не всегда предотвращает сам факт несостоятельности, однако способна уменьшать частоту клинически значимых форм и снижать тяжесть последствий, что согласуется с нашими наблюдениями и с данными мировой литературы [12].

В нашей работе независимыми предикторами несостоятельности колоректального анастомоза оказались такие показатели, как содержание общего белка на 5-е сут, НЛИ на 5-е сут, ПНИ на 5-е сут и наличие ишемической болезни сердца. Следует отметить, что снижение уровня общего белка было значимым уже на 1-е сут после операции: в группе с несостоятельностью его значения были статистически значимо ниже, чем у пациентов без данного осложнения (p=0,002), хотя наибольшая выраженность различий наблюдалась на 5-е сут (p<0,001). Это позволяет предполагать, что нарушения белкового статуса появляются уже в раннем послеоперационном периоде, однако к 5-м сут приобретают большую прогностическую значимость и в сочетании с воспалительными индексами лучше отражают неблагоприятный системный ответ организма. Сходные данные представлены в исследовании H. Ozgul и соавт., включившем 283 пациента после низкой передней резекции по поводу рака прямой кишки, у 23 из которых была диагностирована несостоятельность анастомоза. По данным авторов, в послеоперационном периоде у пациентов с несостоятельностью выявлялись статистически значимые различия по уровням альбумина, лимфоцитов, лейкоцитов, нейтрофилов и их соотношениям, а на основании этих показателей была построена номо-граммная модель риска [13]. Таким образом, лабораторные маркеры воспаления и нутритивного статуса становятся все более значимыми инструментами раннего выявления несостоятельности, особенно в сочетании с клиническими и хирургическими факторами [14].

С практической точки зрения, особый интерес представляет разработанная в настоящем исследовании многомерная логистическая модель, включившая общий белок 5-х сут, НЛИ 5-х сут, ПНИ 5-х сут и наличие ишемической болезни сердца. В нашей выборке такая модель продемонстрировала хорошую дискриминационную способность: AUC 0,841 при чувствительности 87,1 % и специфичности 71,1 %, что подтверждает значимость включенных в нее показателей.

Сопоставление нашей модели с опубликованными зарубежными показывает, что полученные результаты выглядят вполне убедительно. Так, Li и соавт. в 2023 г. проанализировали 1995 пациентов после резекции прямой кишки, построили номограмму на основе мужского пола, сахарного диабета, неоадъювантного лечения, расстояния опухоли от анального края менее 5 см, размера опухоли не менее 5 см и кровопотери более 50 мл. AUC этой модели составила 0,83 [15].

В 2024 г. Shen и соавт. предложили прогностическую модель для несостоятельности после резекции прямой кишки у больных средне- и нижнеампулярным раком прямой кишки: в обучающей выборке частота осложнения составила 5,8 % (38/652), в валидацион-ной – 7,2 % (15/208), а AUC модели достигла 0,790; в число ключевых предикторов вошли артериальная гипертензия, длительность операции, cT4, локализация опухоли и интраоперационная кровопотеря [16].

Важным является и сопоставление наших данных с отечественными исследованиями. Иванов и соавт. в 2024 г. проанализировали результаты лечения 492 пациентов после передней резекции прямой кишки. Несостоятельность развилась у 21 больного. AUC прогностической модели составила 0,850 [17]. В исследовании М.С. Лебедько и соавт. также выполнена многофакторная оценка рисков развития несостоятельности колоректального анастомоза [18]. Полученные отечественными авторами результаты дополняют данные зарубежных исследований и показывают необходимость оценки вклада отдельных факторов в разных клинических когортах. В связи с этим анализ собственных одноцентровых данных позволяет уточнить частоту развития осложнения и определить факторы, наиболее значимые для конкретной клинической практики.

В более новой работе Quan и соавт. 2025 г. была построена номограмма для пациентов с низким раком прямой кишки: в обучающую выборку вошли 482 больных, AUC модели достигла 0,940 [19]. При этом систематический обзор Litchinko и соавт. 2024 года показал, что существующие прогностические модели крайне неоднородны, часто основаны на небольших когортах, а AUC и внешняя валидация представлены далеко не во всех работах [14]. На этом фоне сильной стороной нашей модели является ее клиническая интерпретируемость: она построена на рутинно доступных показателях 5-х сут и может быть использована для выделения группы повышенного риска в реальной послеоперационной практике.

Предложенная нами модель может рассматриваться не как окончательный инструмент принятия решения, а как способ выделения группы повышенного риска, требующей более настороженного наблюдения и своевременного дообследования. Следовательно, дальнейшее совершенствование и внешняя валидация прогностических моделей несостоятельности колоректального анастомоза представляется важ- ным направлением, способным улучшить как непосредственные, так и отдаленные результаты лечения пациентов с раком прямой кишки.

Заключение. В настоящем одноцентровом ретроспективном исследовании частота несостоятельности колоректального анастомоза составила 10,1 %. Развитие осложнения ассоциировалось с более тяжелым послеопе- рационным течением. По данным многомерного анализа статистически значимую связь с несостоятельностью продемонстрировали общий белок на 5-е сут, НЛИ на 5-е сут, ПНИ на 5-е сут и наличие ишемической болезни сердца. Полученные результаты следует рассматривать как основу для дальнейшей разработки и валидации прогностической модели.