Частота возникновения сердечно-сосудистых осложнений и факторы риска их формирования у пациентов с артериальной гипертензией по данным пятилетнего наблюдения

ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН

Результаты исследований, выполненных в последние годы в нашей стране с использованием регистра возникновения мозговых инсультов, свидетельствуют о высокой частоте встречаемости острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) и значительной роли артериальной гипертензии (АГ) в механизмах их формирования [1, 2, 7, 8]. Тем не менее, до настоящего времени исследования, направленные на изучение особенностей течения артериальной гипертензии у больных с высоким риском возникновения сердечнососудистых осложнений, имеют в нашей стране единичный характер, что является основной причиной относительно низкой эффективности мероприятий по первичной и вторичной профилактике сердечнососудистых осложнений заболевания. Исследования, посвященные изучению влияния суточного профиля артериального давления (АД) на возникновение осложнений, также весьма малочисленны [3].

В связи с этим целью данной работы было изучение частоты возникновения коронарных и церебральных осложнений артериальной гипертензии и определение клинических особенностей течения заболевания, ассоциированных с повышенным риском их возникновения, оценка значимости показателей суточного мониторирования АД (СМАД) как маркеров тяжести заболевания.

В исследование включались пациенты, последовательно поступавшие в отделение артериальных гипертоний и отвечавшие следующим критериям:

• •    наличие эссенциальной артериальной гипертензии в качестве основного заболевания по результатам расширенного клинико-инструментального исследования, включавшего суточное мониторирование артериального давления;

• •    согласие пациентов на участие в проводимом исследовании;

• •    возраст до 60 лет;

• •    отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний, способных повлиять на прогноз.

В исследовании участвовали 137 пациентов (63 женщин и 74 мужчин) в возрасте от 30 до 60 лет (средний возраст – 48,9 лет), с диагнозом артериальной гипертензии 1-й–3-й степени тяжести (1-я степень тяжести – 66 (48,1%) пациентов, 2-я степень – 55 (40,1%) человек, 3-я степень – 16 (11,7%) человек).

Через 5 лет проводилось повторное расширенное клинико-инструментальное обследование, анализ медицинских документов. Данные о клиническом течении АГ в течение 5 лет были получены для 137 больных (табл. 1).

Таблица 1

Характеристика пациентов, включенных в исследование, по данным исходного обследования

Показатель	Количество
Женщин	63 (45,98%)
Мужчин	74 (54,01%)
Возраст, лет	48,97±7,8
Курильщики	38 (27,73%)
Индекс массы тела г/м2	30,14±4,39
Общий холестерин крови, ммоль/л	6,02±1,04
Глюкоза крови, ммоль/л	4,98±0,78
Креатинин крови, мкмоль/л	78,06±18,7
Распределение АГ по степени: 1-я степень	66 (48,1%)
2-я степень	55 (40,1%)
3-я степень	16 (11,7%)
Число больных с ГЛЖ	67 (48,9%)
Остеохондроз	10 (7,3%)
Заболевания щитовидной железы	6 (4,4%)
Хронический пиелонефрит	23 (16,8%)
Хронический холецистит	8 (5,8%)

Осуществлялось стандартное клиническое обследование пациентов. Дополнительно проводилось суточное мониторирование АД с помощью аппаратов ABPM04 (Meditech, Hungary). Измерения производились осциллометрическим методом, в течение 24 часов, с интервалом 15 минут как днем, так и ночью. Анализировался суточный профиль АД с определением средних показателей суточного, ночного, дневного АД, показателей вариабельности давления, степени ночного снижения давления, времени длительности гипертензии. В зависимости от степени ночного снижения АД, проводилась классификация суточного профиля АД. Dipper – ночное снижение 10-22%, non-dipper – менее 10%, night-piker – при суточном индексе менее 0.

При помощи эхокардиографии (ЭхоКГ) проводилось измерение параметров левого желудочка в соответствии с соглашением Penn (Penn convention). Масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ) вычислялась по формуле R. Devereux и N. Reicheck (1977) и индексировалась к площади поверхности тела (ИММЛЖ). При помощи допплерографии сонных артерий определялось наличие атеросклеротических бляшек, степень стенозирования сосуда.

Результаты представлены как M (среднее значе- ние) ± SD (стандартное отклонение). Статистическая значимость различий между средними значениями определялась с помощью непарного t-критерия для нормально распределенных данных. Значимость различий частот для качественных переменных оценивалась с помощью критерия χ2.

В течение 5-летнего периода наблюдения у 25 (18,2%) человек развились сердечно-сосудистые

Таблица 2

Показатели клинико-инструментального обследования пациентов с осложнениями и без осложнений по данным исходного обследования

Показатели	Без осложнений	С осложнениями	p
Возраст, лет	48,0±6,6	52,5±5,9	0,03
Курильщики	12 (48%)	26 (23,2%)	0,01
Стаж курения, лет	43	29
Индекс массы тела	30,1±4,37	30,27±4,88	0,86
Общий холестерин крови, ммоль/л	5,9±0,97	6,26±1,34	0,62
Глюкоза крови, ммоль/л	4,96±0,73	5,14±0,97	0,37
Креатинин крови, мкмоль/л	77,54±19,19	82,52±16,55	0,29
Систолическое АД, мм рт.ст.	185,81±22,95	168,22±27,75	0,004
Диастолическое АД, мм рт.ст	109,16±9,56	103,39±0,046	0,046
Межжелудочковая перегородка, мм	11,24±2,237	12,53±2,021	0,013
Задняя стенка левого желудочка, мм	10,49±1,636	11,56±1,937	0,008
ММЛЖ, г	247,45±76,527	286,71±78,841	0,046
ИММЛЖ, г/м²	128,46±37,228	147,63±38,211	0,045

Таблица 3

Показатели СМАД в группе осложненного и не осложненного течения АГ по данным исходного обследования

Показатели	Без осложнений	С осложнениями	p
Среднее суточное САД, мм рт.ст.	142,17±18,59	159,42±17,10	0,001
Среднее суточное ДАД, мм рт.ст.	91,71±11,62	102,38±10,88	0,001
Индекс времени суточного САД,%	59,65±33,15	84,07±14,672	0,002
Индекс времени суточного ДАД,%	60,81±28,41	82,24±16,85	0,002
Среднее дневное САД, мм рт.ст.	144,83±18,63	163,29±16,18	0,001
Среднее дневное ДАД, мм рт.ст.	93,99±11,64	105,13±9,460	0,001
Вариабельность ср.дневного САД, мм рт.ст.	16,13±9,65	16,35±3,76	0,926
Вариабельность ср.дневного ДАД, мм рт.ст.	12,75±9,50	13,51±4,13	0,739
Индекс времени дневного САД, %	56,86±32,14	87,49±14,73	0,001
Индекс времени дневного ДАД, %	62,23±28,32	87,12±11,90	0,001
Среднее ночное САД, мм рт.ст.	135,09±21,51	149,76±20,98	0,003
Среднее ночное ДАД, мм рт.ст.	85,05±12,56	95,55±14,37	0,001
Вариабельность ср.ночного САД, мм рт.ст.	11,31±5,098	12,40±5,527	0,419
Вариабельность ср.ночного ДАД, мм рт.ст.	8,52±3,76	9,41±33,27	0,405
Индекс времени ночного САД, %	53,22±40,63	70,83±33,27	0,09
Индекс времени ночного ДАД, %	47,86±36,29	71,76±33,27	0,013

осложнения: инфаркт миокарда – 5(3,6%) человек, стенокардия – 3 (2,1%) человек, инсульт – 11(8,02%), реваскуляризация – 1 (0,7%) человек, смерть от сердечно-сосудистых причин – 5 (3,6%) человек. Среди пациентов было 17 мужчин и 8 женщин.

Частота встречаемости некоторых факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений и поражения органов-мишеней у обследованных пациентов была представлена следующим образом. Пациенты, у которых развились осложнения, были старше, чем пациенты без осложнений, чаще курили, имели более длительный стаж. Наследственная отягощенность по артериальной гипертонии отмечена у 16 человек в группе осложненного течения, у 32 – в группе без осложнений, по другим сердечно-сосудистым заболеваниям – у 4 и 14 человек соответственно.

Пациенты, у которых развились осложнения, имели более высокий уровень АД при исходном обследовании. Гипертрофия левого желудочка выявлена у 49% обследованных. По результатам исходного эхоКГ у пациентов, входящих в группу осложненного течения АГ, чаще выявлялись признаки гипертрофии левого желудочка – 16 человек (64%), у пациентов без осложнений – 51 (45,5%), χ ²=2,79, р=0,09. При этом в группе с осложнениями степень гипертрофии левого желудочка была более выражена (табл. 2).

Чаще обнаруживались признаки атеросклеротического поражения сонных артерий по результатам исходного исследования 5 (20%), в группе без осложнений – 10 (9%) пациентов, χ ²=2,55, р=0,11.

Выявлены более значимые различия между группами по показателям суточного мониторирования артериального давления по сравнению с «офисным» (табл. 3).

Чаще отмечалось недостаточное снижение ДАД в ночное время: 13 человек (52%) в группе с развитием сердечно-сосудистых осложнений, 47 человек (42%) – в группе благоприятного течения АГ, χ ²=4,75, р=0,029.

Данное исследование представляет собой многолетнее наблюдение за течением заболевания и развитием осложнений у пациентов с АГ с использованием метода СМАД, позволяющее выявить клинически значимые переменные как показатели тяжести заболевания и их связь с исходами. Результаты выполненного исследования свидетельствуют, что в отличие от общей популяции, в структуре сосудистых осложнений заболевания у обследуемых пациентов с АГ доминировали мозговые инсульты, частота возникновения которых превышала частоту появления случаев инфаркта миокарда и возникновения стенокардии. Согласно полученным результатам, при планировании врачебных мероприятий, направленных на снижение частоты осложнений АГ в нашей стране, основное внимание должно быть уделено профилактике возникновения мозговых инсультов у пациентов с АГ. Следует также отметить, что инфаркт миокарда у включенных в проспективное исследование пациентов оказался дебютом заболевания, что подтверждает существующее в литературе мнение о высокой частоте встречаемости малосимптомных клинических форм стенозирующего атеросклероза у больных с АГ [5]. Наличие исходного атеросклероза сонных артерий, гипертрофии левого желудочка повышает вероятность развития осложнений у пациентов с АГ. Кроме того, в рамках данного исследования проведена оценка значимости показателей СМАД на основании их связи с исходами заболевания – «твердыми» конечными точками. Выявлена более значимая связь между развитием осложнений АГ и показателями суточного мониторирования АД, чем показателями «офисного» измерения АД. Особенно важно отметить, что статистически значимые различия касались не только средних показателей АД в различные периоды суток, но и степени снижения АД в ночное время. Таким образом, использование показателей СМАД при лечении АГ обладает возможностью повышения точности оценки тяжести заболевания и эффективности назначения терапии.

• 1.    Показатели суточного мониторирования артериального давления: среднее дневное и среднее ночное систолическое и диастолическое АД, индекс времени повышенного САД, ДАД как в дневное, так и в ночное время имеют более выраженную связь с развитием осложнений АГ, чем «офисное» АД. Следовательно, СМАД позволяет более точно оценить тяжесть АГ, прогноз заболевания и более эффективно назначить лечение.

• 2.    Дополнительное значение для оценки прогноза заболевания имеет выявление нарушения суточного ритма АД.

• 3.    Связь между наличием исходного атеросклероза сонных артерий, гипертрофии левого желудочка свидетельствует о том, что поражение органов-мишеней является значимым маркером тяжести заболевания.

• 4.    У пациентов с АГ в структуре сердечно-сосудистых осложнений преобладают мозговые инсульты, что следует учитывать при планировании мероприятий по первичной и вторичной профилактике сердечнососудистых осложнений.

• 1.    ВОЗ. Борьба с артериальной гипертонией. Доклад Комитета экспертов ВОЗ, 1999. С. 164.

• 2.    Скворцова В.И., Стаховская Л.В., Айриян Н.Ю. Проблемы инсульта в Российской Федерации. 2007. Том 4, № 6. С. 309-311.

• 3.    Рогоза А.Н., Никольский В.П., Ощепкова Е.В., Епифанова О.Н., Рунихина Н.К., Дмитриев В.В. Суточное мониторирование артериального давления при гипертонии. Методические вопросы. Российский кардиологический научно-производственный комплекс МЗ РФ. 2005.

• 4.    Кобалава К.Д., Котовская Ю.В., Проскурина Л.В., Проскурина В.В., Соков Е.Л. Суточный профиль АД и состояние мозгового кровотока при различных формах нарушения мозгового кровообращения.// Клиническая фармакология и терапия. 2002. № 11, Том 5. С.91-96.

• 5.    Диагностика и лечение стабильной стенокардии Российские рекомендации. Комитет экспертов Всероссийского научного общества кардиологов.

• 6.    Chamorro A., Saiz A., Vila N., Ascaso C., Blanc R., Alday. Contribution of arterial blood pressure to the clinical expression of lacunar infarction // Stroke, 1996, 9, 27: 388-392.

• 7.    Kario K., Shimada K., Pickering T.G. Abnormal nocturnal blood pressure falls in elderly hypertension: clinical significance and determinants.// J Cardiovasc Pharmacol. 2003 Jan;41 Suppl 1:S61-6.

• 8.    Redon J., Campos C., Narciso M. et al. Prognostic value of ambulatory blood pressure monitoring in refractory hypertension: a prospective study. Hypertension, 1998. 31, 712-718.

• 9.    O’Brien E.; Coyle D. Ambulatory blood pressure measurement and the occurrence of hypertensive organ involvement // Neth. J. Med., 1995 Oct; 47(4):145-51.

PREVALENCE OF CARDIOVASCULAR

COMPLICATIONS AND RISK FACTORS

OF THEIR DEVELOPMENT IN ARTERIAL HYPERTENSION PATIENTS BASED UPON FIVE-YEARS FOLLOW-UP DATA

Ye.V. Gordeeva, V.F. Mordovin, S.Ye. Pekarsky, N.L. Afanaseva, T.M. Ripp, A.M. Rousina

—#w---------------------

Neaedneee

• V. О • • ^ e e V /  /^/  ^. V. X