Чрескостный остеосинтез повреждений таза и вертлужной впадины при политравме

Повреждения таза часто встречаются при политравме. В большинстве случаев являясь доминирующими, они определяют тяжесть состояния, а также тактику лечения пациентов [2, 12]. Указанные повреждения требуют немедленной оперативной стабилизации, являющейся одной из главных мер профилактики тяжелых, а подчас и смертельных осложнений.

В остром периоде при травме таза самым серьезным осложнением является массивное кровотечение из поврежденных тазовых сосудов [1, 3, 9]. В позднем периоде наибольшее значение приобретают гиподинамические осложнения (застойные пневмонии, пролежни, сепсис, флеботромбозы, обострение сопутствующих хронических заболеваний и пр.), возникающие вследствие вынужденного положения пациента в постели [2, 7].

Известно, что при переломах таза накоплению гематомы способствует увеличение внут-ритазового пространства вследствие расхождения отломков [1]. Для снижения интенсивности кровопотери хороший эффект производит уменьшение объема таза, путем репозиции сместившихся отломков [4, 5].

Консервативные способы для этого малопригодны, а открытая репозиция с погружным остеосинтезом в остром периоде, как правило, невозможна. В то же время широко пропагандируемые для этой цели щипцы Ганца, как показали наши исследования, громоздки и практически не обладают репозиционными возможностями [15]. Следовательно, в арсенале травматолога остается один вариант лечения – чреско-стный остеосинтез.

Большинство осложнений позднего периода политравмы связаны с вынужденной гиподинамией [8, 10]. Для профилактики последней необходима ранняя активная мобилизация пациента вертикальная нагрузка на нижние конечности и ходьба, которые можно осуществить только в условиях устойчивого остеосинтеза. В этом случае чрескостный остеосинтез также предпочтительнее других методов [5, 13].

Остеосинтез аппаратом внешней фиксации малоинвазивен, так как осуществляется без вмешательства на очаге. Он непродолжителен по времени и не утяжеляет состояние пациента в процессе операции. Тазовое кольцо, фиксированное аппара- том, выдерживает нагрузку веса тела при ходьбе, которую можно начинать буквально с первых дней после операции. Одним из главных преимуществ чрескостного внеочагового остеосинтеза является его динамичность, возможность в про- цессе лечения провести необходимую коррекцию положения отломков закрытым способом.

Цель исследования – оценить эффективность применения чрескостного остеосинтеза таза у пациентов с политравмой.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Чрескостный остеосинтез повреждений таза у пациентов с политравмой мы применяем с 2001 г. Для этого используем конструкции производства опытного завода Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова, позволяющие осуществить стабилизацию повреждений тазового кольца любой сложности, а в части случаев и вертлужной впадины.

Всего за этот период пролечено 938 пациентов с повреждениями тазового кольца и вертлужной впадины при политравме, чрескостный остеосинтез использован нами у 225. Возраст больных колебался от 17 до 84 лет. Мужчин было 154, женщин – 71.

Согласно классификации AO-ASIF [11], стабильные повреждения тазового кольца были отмечены у 28 пациентов. Как правило, это были повреждения типа А2 (бифокальные переломы переднего полукольца). Частично стабильные повреждения с неполным разрывом заднего полукольца и горизонтальной нестабильностью были у 59 больных. Нестабильные повреждения с полным разрывом тазового кольца – у 44.

Изолированные переломы заднего края вертлужной впадины отмечены у 11 больных, неполные внутрисуставные переломы одной колонны у 19, переломы обеих колонн – у 48. Одновременные переломы вертлужной впадины с одной стороны и повреждения тазового кольца различной степени тяжести с другой у 16.

Открытые повреждения тазового кольца отмечены у 54 пострадавших, открытый перелом заднего края вертлужной впадины с вывихом бедра – у одной пациентки.

Черепно-мозговая травма отмечена у 169 пациентов, травмы внутренних органов – у 73, переломы костей скелета других локализаций – у 197. Большинство пациентов (157) доставлены в течение часа после травмы. Остальные 68 переведены из других лечебных учреждений в сроки от суток до двух недель. Остеосинтез в экстренном порядке проведен у 38 пациентов, в плановом порядке – у 187. В зависимости от типа повреждения тазового кольца применяли стержневые или спице-стержневые аппараты в различных модификациях. При повреждениях вертлужной впадины, как правило, использовали спице-стержневые системы, в отдельных случаях – комбинированный остеосинтез.

Лечение стабильных повреждений тазового кольца. Считается непоказанным применение аппаратов чрескостной фиксации при стабильных повреждениях тазового кольца [6]. Тем не менее, в условиях политравмы, когда требуется ранняя активная мобилизация пациентов, без этого не обойтись.

Из всех стабильных повреждений чрескост-ный остеосинтез таза мы применяли только при бифокальных переломах переднего полукольца по типу «бабочки». Для этого было достаточно при помощи троакара и сверла провести по два стержня-шурупа с обеих сторон в крылья подвздошных костей и надацетабулярную область, закрепив стержни в конструкциях аппарата Илизарова. Аппарат прочно фиксировал тазовое кольцо и позволял пациентам передвигаться с первых дней после операции (рис. 1). Сроки фиксации при этом составляли от 4 до 6 недель.

Рис. 1. Фото и рентгенограмма больного К. Стабильное повреждение тазового кольца (тип А2)

Лечение повреждений тазового кольца с горизонтальной нестабильностью (по типу «открытой книги»). Для лечения частично стабильных повреждений с ротационной нестабильностью вокруг вертикальной и поперечных осей использовали оригинальную компоновку аппарата¹, заключающуюся во введении в тазовые кости большего количества стержней-шурупов (по три с каждой стороны), которые создавали по три точки опоры во взаимно перпендикулярных плоскостях. Закрепляя стержни-шурупы в нейтральном положении в четырехугольной раме, расположенной спереди во фронтальной плоскости, прочно фиксировали переднее полукольцо таза, а после создания дополнительной угловой компрессии стержнями-шурупами, проведенными в надацетабулярных областях, – заднее (рис. 2).

Рис. 2. Внешний вид аппарата на модели таза

С каждой стороны по два стержня-шурупа проводили в крылья подвздошных костей на расстоянии 6-7 см друг от друга и один из стержней – в надацетабулярную область. Свободные концы стержней, выступающие над кожей, были направлены в разные стороны и образовывали треугольник. При закреплении их в конструкциях аппарата Илизарова указанное условие позволяло устранить ротационное смещение тазовых костей, после чего они закреплялись в раме аппарата. Пациенты могли передвигаться с первых дней после операции (рис. 3).

Сроки фиксации составляли от 6 до 8 недель.

Лечение нестабильных повреждений тазового кольца. При данных повреждениях имелся полный разрыв связок крестцово-подвздошного сочленения и вывих половины таза, смещение присутствовало во всех трех плоскостях с горизонтальной и вертикальной нестабильностью.

Лечение нестабильных повреждений начинали с устранения вертикального смещения половины таза. Как правило, простой тягой за конечность устранить данный вид смещения не удавалось, особенно при несвежих повреждениях. Учитывая это, в крыло подвздошной кости и в надацетабулярную область противоположной половины таза мы вводили три стержня-шурупа. Соединяли их с помощью конструкций аппарата Илизарова между собой и фиксировали к операционному столу (рис. 4).

Только при данных условиях тракция за нижнюю конечность с поврежденной стороны позволяла устранить вертикальное смещение половины таза. В процессе репозиции использовали электронно-оптический преобразователь рентгеновского излучения, затем стержни проводили со стороны повреждения, устраняли смещение тазовых костей в горизонтальной плоскости и с помощью конструкций аппарата Илизарова собирали наружную раму.

Для исключения рецидива вертикального смещения через надмыщелковую область бедра проводили две перекрещивающиеся спицы, которые укрепляли и натягивали в кольце аппарата Илизарова (рис. 5). Кольцо с помощью телескопических стержней крепили к чрескостному аппарату на тазе. Через 2-3 суток после операции пациенты начинали самостоятельно передвигаться. Фиксация в аппарате продолжалась от 8 до 12 недель.

Рис. 3. Фото и рентгенограмма больной У. Повреждение таза с горизонтальной нестабильностью (тип В)

Рис. 5. Фото и рентгенограмма больного Д. Нестабильное повреждение таза (тип С)

Рис. 4. Момент репозиции вертикального смещения при нестабильном повреждении

Лечение переломов заднего края вертлужной впадины. При указанных повреждениях аппараты чрескостной фиксации использовали в двух вариантах.

Первый – закрытая репозиция и фиксация крупного фрагмента стержнем-шурупом, закрепленным в наружной раме. В данном случае репозиция проводилась закрыто под рентген-контролем электронно-оптического преобразователя. Отломок заднего края устанавливался на место, а стержень-шуруп, удерживающий его, крепился к аппарату, который также позволял осуществлять разгрузку поврежденного тазобедренного сустава (рис. 6).

Второй – комбинированный остеосинтез: открытая репозиция и фиксация заднего края с помощью погружных металлоконструкций и чреско-стный остеосинтез аппаратом Илизарова с целью разгрузки поврежденного тазобедренного сустава (рис. 7). Сроки фиксации в первом случае составляли от 6 до 8 недель, во втором – до 6 недель.

Лечение неполных внутрисуставных переломов с поперечной линией излома и полных внут- рисуставных повреждений. Как правило, при данных повреждениях имело место смещение отломков костей, образующих вертлужную впадину, с протрузией головки бедра. Для ее устранения и репозиции отломков необходимо было осуществить одновременно тягу по оси конечности и по оси шейки бедра.

Для этого в крылья подвздошных костей и надацетабулярную область вводили по 2-3 стержня-шурупа с обеих сторон. После чего собиралась наружная рама аппарата. В вертельную область бедра вводили также стержень-шуруп, который укреплялся в полукольце или дуге аппарата Илизарова, для осуществления тяги по оси шейки бедра. Через надмыщелковую область проводили две перекрещивающиеся спицы, которые укрепляли и натягивали в кольце, для осуществления тракции по длине конечности. Все элементы конструкции соединяли между собой (рис. 8). Аналогичную конструкцию аппарата использовали при одновременных переломах вертлужной впадины с одной стороны и повреждений тазового кольца с другой.

Рис. 6. Фото, рентгенограмма и компьютерная томограмма больного Ш. Перелом заднего края вертлужной впадины (тип А)

Рис. 7. Фото и рентгенограмма больного М. Перелом заднего края вертлужной впадины (тип А)

Рис. 8. Фото и рентгенограмма больного Ю. Полное внутрисуставное повреждение вертлужной впадины (тип С)

При свежих травмах репозицию удавалось провести сразу на операционном столе, при несвежих - осуществлялась медленная коррекция положения головки и отломков. Сроки фиксации в аппарате после устранения смещения составляли от 10 до 12 недель.

Всех без исключения пациентов активизировали в ближайшие дни после остеосинтеза. Вна- чале они обучались вставать с постели самостоятельно, затем начинали передвигаться с перекатными устройствами. К концу первой недели после операции большинство пациентов уверенно передвигались с костылями, а после 34 недель уже могли обходиться без них.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Из оперированных больных умерло 6 (2,6 %). У 5 из них смерть наступила от поздних осложнений черепно-мозговой травмы, у 1 - от развившейся сердечно-сосудистой недостаточности на фоне посталкогольного психоза. Травма таза или сопутствующие ей осложнения не являлись главной причиной летального исхода ни в одном случае у оперированных больных.

Нами было решено провести анализ госпитальной летальности у пациентов с поврежде- ниями таза при политравме, лечившихся в нашей клинике с 2001 по 2005 годы. Абсолютное число пациентов, поступивших в отделение, умерших и оперированных с применением чре-скостного остеосинтеза показано в таблице 1, а госпитальная летальность (%) и число оперированных больных от числа поступивших (%) на графике (рис. 9).

Рис. 9. Показатели госпитальной летальности (%) и числа оперированных (%) с повреждениями таза при политравме в нашей клинике с 2001 по 2005 гг.

Таблица 1

Число поступивших, умерших и оперированных больных с повреждениями таза при политравме, лечившихся в клинике с 2001 по 2005 годы

	2001 г.	2002 г.	2003 г.	2004 г.	2005 г.	Всего
Число поступивших больных с политравмой таза	156	173	241	226	142	938
Число умерших	41	41	52	29	16	179
Число оперированных с применением аппаратов	7	11	69	67	74	225

Как видно, с увеличением числа оперированных пациентов снижалась госпитальная летальность в этой тяжелой группе больных. При анализе также выяснилось, что ее снижение происходило в основном за счет уменьшения числа смертей в позднем периоде политравмы, наступавших от различных гиподинамических осложнений.

Из послеоперационных осложнений наиболее часто встречались воспаления мягких тканей в окружности чрескостных элементов – 37 (16,4 %) случаев, прорезывание стержней-шурупов из кости – 9 (4 %), усталостные переломы стержней-шурупов – 7 (3,1 %), послеоперационные неврологические расстройства – 6 2,6 %), хронический стержневой остеомиелит – 2 (0,9 %), кровотечение из мышечных сосудов – 1 (0,4 %).

Все осложнения, кроме послеоперационных неврологических расстройств, наступили на поздних сроках фиксации, через месяц и более после остеосинтеза. При возникновении воспаления мягких тканей в области стержней, последние удаляли, что приводило к быстрому стиханию воспалительных явлений. При прорезывании стержней-шурупов из кости и при их усталостных переломах стержни перепроводи-ли. Для лечения послеоперационных неврологических расстройств применяли консервативную терапию, восстановление происходило медленно от 6 месяцев и более. Простая санация гнойного очага ложкой Фолькмана при стержневом остеомиелите позволила добиться купирования гнойного процесса у обоих больных в течение 2 недель. Для остановки возникшего кровотечения пришлось удалить стержень, после чего была применена давящая повязка – кровотечение остановилось.

Исходы лечения в сроки от 1 до 3 лет прослежены у 67 пациентов с повреждениями тазового кольца и у 42 – с переломами вертлужной впадины. Для оценки результатов лечения использовали систему Маттиса-Любошица-Шварцберга [14].

При повреждениях тазового кольца хорошие результаты отмечены у 42 (62,7 %) пациентов, удовлетворительные – у 24 (35,8 %), неудовлетворительные – у 1 (1,5 %). Неудовлетворительный результат отмечен у больного с открытым нестабильным повреждением таза. При осмотре через 1,5 года после выписки, отмечался выраженный болевой синдром при ходьбе в области поврежденного крестцово-подвздошного сочленения, смещение половины таза и относительное укорочение конечности на 4 см, мочеиспускание через цистостому.

При переломах вертлужной впадины хороших результатов было 13 (30,9 %), удовлетворительных – 24 (57,2 %), неудовлетворительных – 5 (11,9 %). Все неудовлетворительные результаты связаны с явлениями асептического некроза головки бедра и развитием посттравматического коксартроза. В целом, отдаленные результаты лечения повреждений тазового кольца были лучше, чем при переломах вертлужной впадины.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Исследование показало, что у пациентов с повреждениями таза при политравме чрескост-ный остеосинтез является методом выбора. В условиях, когда для предупреждения вынужденной гиподинамии и профилактики осложне- ний требуется активная мобилизация пациента, без прочной стабилизации таза обойтись невозможно. Чрескостный остеосинтез аппаратами наружной фиксации наиболее отвечает этим требованиям.