Чувствительность к антибактериальным препаратам грамотрицательных бактерий, выделенных у больных хроническим остеомиелитом

В результате селективного действия антибактериальных препаратов и эволюции микробов происходят значительные изменения в структуре возбудителей гнойной хирургической инфекции. Данные литературы последних лет свидетельствуют о возросшем удельном весе различных грамотрицательных бактерий, среди которых преобладает синегнойная палочка ( Pseudomonas aeruginosa ), встречается протей ( Proteus spp . ) и прочие представители семейства Enterobacteriaceae [1-5].

Как известно, резистентность патогенных микроорганизмов в течение последних двух десятилетий стала повсеместной проблемой, и на ее развитие влияет длительность антибиотического воздействия. В связи с появлением в последние годы в клинической практике антибактериальных препаратов новых групп с расширенным спектром антимикробной активности, существенно улучшились возможности адекватного лечения тяжелых инфекций в ста- ционаре. Однако реального прогресса в результатах антибактериальной терапии госпитальных инфекций не отмечается [6].

Это связано с неуклонным ростом числа антибиотикорезистентных штаммов, так как неправильное использование антибактериальных препаратов влечет к мутациям бактерий и появлению множества новых штаммов с приобретенной полирезистентностью [7].

Данные о распространенности устойчивых микроорганизмов на территории России часто значительно различаются и зависят от географического района их выделения, от профиля стационара, категории обследуемых больных. До настоящего времени большинство врачей получают скудную информацию о свойствах микробов, которые циркулируют в их регионе. Как результат доступные показатели только частично помогают в выборе эффективной ан-тибиотикотерапии. Вместе с тем, в работах многих научных центров показано, что чувстви- тельность к антибиотикам имеет индивидуальный характер даже у бактерий, циркулирующих в различных городах [4, 8].

Целью нашего исследования явилась оценка частоты встречаемости грамотрицательных бактерий у больных хроническим остеомиелитом, лечившихся в отделении гнойной ортопедии

Российского научного центра “Восстановительная травматология и ортопедия” и определение их чувствительности к более стабильным в присутствии бета-лактамаз антибиотикам (аминогликозидам, фторхинолонам, карбапенемам) и цефалоспоринам.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Исследование проводилось на базе специализированного отделения гнойной ортопедии Российского научного центра “Восстановительная травматология и ортопедия” в 2002 г. Проанализировано 138 проб отделяемого из ран и свищей у 37 больных хроническим остеомиелитом. Выделение и родовую идентификацию бактериальных культур проводили согласно руко- водствам [9, 10]. Видовая идентификация бактерий осуществлялась с использованием бактериологического анализатора “ATB Expression” фирмы “BioMerieux” (Франция). Спектр чувствительности к антибиотикам определяли методом диффузии в агар с использованием стандартных дисков и среды АГВ [11].

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе данных бактериологического обследования пациентов с хроническим остеомиелитом установлено, что у 43 % больных инфекционный процесс протекал с участием различных видов грамотрицательных микроорганизмов (рис. 1). В исследованном материале Ps. aeruginosa и Proteus spp . обнаружены в 35 % и 8 % случаев соответственно, прочие грамотри-цательные бактерии в 16 %.

Больные, не инфицированные грамотрицательными бактериями

Больные, инфицированные Pseudomonas aeruginosa

Больные, инфицированные Proteus spp.

Больные, инфицированные прочими грамотрицательными бактериями

Рис.1. Инфицированность больных хроническим остеомиелитом грамотрицательными бактериями (в %% от общего числа обследованных)

По результатам ретроспективного анализа, количество протея от общего числа выделенных грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов снизилось с 12,1 % (1992 г.) до 3,6 % (2002 г.), но, несмотря на это, он остается в числе основных возбудителей и занимает второе место среди грамотрицательных бактерий, тогда как Ps.aeruginosa занимает главенствующее положение. Частота встречаемости синегнойной палочки возросла с 12,6 % (1992 г.) до 16,6 % (2002 г.).

Прочие грамотрицательные микроорганизмы ( Alcaligenes spp ., Klebsiella spp ., Xanthomonas sp ., Escherichia coli, Enterobacter cloaceae, Serratia marcescens ) выделялись в единичных случаях.

В 35 из 137 исследованных проб, взятых у больных на этапах лечения, выделено 42 штамма грамотрицательных бактерий, которые обнаруживались как в монокультуре, так и в ассоциациях. Значительная часть изолятов (66,7 %) относилась к Ps.aeruginosa , из них восемь штаммов (28,6 %) были выделены в монокультуре.

Ps.aeruginosa и ряд других грамотрицатель-ных бактерий (род Enterobacter , род Serratia ) обладают способностью продуцировать бета – лактамазы I типа. При возникновении спонтанных генетических мутаций нестабильные антибиотики, инактивирующиеся ферментами I типа, ингибируют чувствительные немутантные штаммы микроорганизмов, но при этом позволяют размножаться устойчивым мутантным штаммам, которые становятся превалирующей флорой [6]. Видимо, по этим причинам синегнойная палочка очень часто встречается в патологическом материале больных хроническим остеомиелитом.

Штаммы протея обнаруживали значительно реже в 14,3 % от числа выделенных грамотри-цательных бактерий, причем 66,7% изолятов были идентифицированы как Proteus mirabilis . Единичные случаи выделения прочих представителей грамотрицательной микрофлоры ( Alcaligenes spp ., Klebsiella spp ., Xanthomonas spp ., E.coli, E.cloaceae, S.marcescens) в сумме составляли 19 %.

Среди представителей грамотрицательной микрофлоры выявлены двухкомпонентные ассоциации: Ps.aeruginosa + Proteus spp. – 11,4 % случаев, Ps. aeruginosa + E.coli – 2,9 %, Proteus spp. + Klebsiella sp – 2,9 %, A. faecalis + S. marcescens 2,9 %. Отметим, что одним из компонентов данных ассоциаций были бактерии, способные продуцировать плазмидные бе-та-лактамазы (Ps.aeruginosa, Klebsiella sp., S. marcescens). С.В. Яковлев в своих работах отмечает, что плазмидные бета-лактамазы расширенного спектра ограничивают активность не только пенициллинов, но и цефалоспоринов III и частично IV поколения [6].

С учетом природной резистентности у клинических изолятов определяли чувствительность к действию аминогликозидов, фторхино-лонов, карбапенемов, цефалоспоринов I и III поколений. При анализе результатов изучения антибиотикочувствительности выделенных штаммов рассмотрены данные о грамотрица-тельных микроорганизмах наиболее часто встречающихся при хроническом остеомиелите: Ps. aeruginosa и Proteus spp.

Из данных, представленных в таблице 1, видно, что наиболее высоким уровнем активности против грамотрицательных бактерий отличался имипенем, относящийся к группе карба-пенемов. Все выделенные штаммы Proteus spp., Klebsiella sp., Xanthomonas sp., E.coli, E.cloaceae и 92,3 % штаммов Ps.aeruginosa были чувствительны к действию этого препарата. Известно, что приобретенная устойчивость к имипенему возникает редко, и уровень резистентности бактерий к имипенему существенно не возрастает в течение нескольких лет применения препарата, так как он является устойчивым к воздействию большинства бета-лактамаз грамотрицательных микроорганизмов [12, 13, 14].

Возбудители характеризовались высокой чувствительностью к действию протестированного аминогликозида - амикацина. Резистентных штаммов Ps. aeruginosa к данному препарату не выявлено. Чувствительность Proteus spp . и прочих грамотрицательных бактерий к действию амикацина наблюдалась у более чем 80 % изученных культур. Высокой эффективностью отличался ципрофлоксацин: к его действию были чувствительны 100 % изолированных штаммов Proteus spp. и 62,5 % прочих грамотрица-тельных     бактерий.     Чувствительность

Ps. aeruginosa к ципрофлоксацину составила 71,4 %, в том числе 7,1 % умеренно чувствительные штаммы.

К цефолоспоринам I поколения в среднем были резистентны более 85 % выделенных штаммов грамотрицательных бактерий. К цефа-золину устойчивы 83,3-96,4 % Ps.aeruginosa,

Proteus spp. и прочих изолированных микроорганизмов, к цефалексину 66,4  89,3 %. Среднее количество резистентных штаммов к действию цефалоспоринов III поколения значительно ниже 19 %. К этим антибиотикам еще сохраняется хорошая чувствительность. К действию цефотаксима были чувствительны и умеренно чувствительны 66,7 % штаммов Ps.aeruginosa, 83,3 % прочих бактерий и 75 % штаммов Proteus spp. Суммарное количество чувствительных и умеренно чувствительных штаммов к действию другого цефалоспорина цефтазидима составляло 100 % у Proteus spp., 86,6 % у Ps.aeruginosa и 75 % у прочих бактерий.

Таблица 1

Антибиотикочувствительность* грамотрицательных микроорганизмов, выделенных у больных хроническим остеомиелитом

	Pseudomonas aeruginosa				Proteus spp.				Прочие
Антибиотики	абс	S	I	R	абс	S	I	R	абс	S	I	R
		%	%	%		%	%	%		%	%	%
Бета-лактамы Цефалоспорины Цефазолин I**	28	3,6	-	96,4	6	-	16,7	83,3	8	-	12,5	87,5
цефалексин – I **	28	10,7	-	89,3	6	33,3	-	66,4	8	12,5	-	87,5
цефотаксим – III**	18	27,8	38,9	33,3	4	75,0	-	25,0	6	66,6	16,7	16,7
цефтазидим – III**	28	68,7	17,9	14,3	6	83,3	16,7	-	8	75,0	-	25,0
Карбапенемы
имипенем	13	92,3	-	7,7	3	100	-	-	4	100	-	-
Фторхинолоны ципрофлоксацин	28	64,3	7,1	28,6	6	100	-	-	8	62,5	-	37,5
Аминогликозиды амикацин	28	96,4	3,6	-	6	83,3	-	16,7	8	75,0	12,5	12,5

Примечание: *  %% чувствительных штаммов, ** поколение.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенные лабораторные исследования показали, что основными возбудителями среди грамотрицательных бактерий, выделенных у больных хроническим остеомиелитом, лечен- ных в отделении гнойной ортопедии РНЦ «ВТО» в 2002 г., являются Ps.aeruginosa и Proteus spp. Наиболее эффективным антибиотиком в отношении Ps.aeruginosa и других грамотри- цательных микроорганизмов остается имипе-нем, к действию которого чувствителены 92,3100 % исследованных штаммов. Амикацин и ципрофлоксацин, как более стабильные антибиотики в присутствии бета-лактамаз, имеют также высокую эффективность: к этим препаратам чувствительны 63-100 % изолированных культур.

Сравнительная характеристика цефалоспоринов I и III поколений показывает, что цефалоспорины I поколения (цефазолин, цефалексин) утратили клиническую эффективность, так как большое количество штаммов (66-96 %) резистентно к их действию. В то же время це- фотаксим и цефтазидим ингибировали рост 66,7-85,7 % изученных штаммов, что свидетельствует о сохранении в настоящее время хорошей чувствительности грамотрицательных бактерий, выделенных у больных отделения гнойной ортопедии, к действию цефалоспоринов III поколения. Приведенные данные дают возможность проводить более адекватную антибактериальную терапию, поскольку имеющиеся сведения в литературе позволяют проследить только тенденцию изменения чувствительности бактерий, но не дают правильных представлений об их свойствах в каждом регионе.