«Цифровая доступность» медицинской помощи как элемент статьи 41 Конституции Российской Федерации: от телемедицины к удаленному мониторингу

Human Rights in the Eurasian Space

Original article

«DIGITAL ACCESSIBILITY» OF MEDICAL CARE AS AN ELEMENT OF ARTICLE 41 OF THE CONSTITUTION OF THE RUSSIAN FEDERATION: FROM TELEMEDICINE TO REMOTE MONITORING

GULAY Oleg Nikolaevich

Postgraduate Student of the Department of Constitutional Law and Constitutional Procedure of the Law Institute of the Peoples’ Friendship University of Russia named after Patrice Lumumba

117198, Moscow, Miklukho-Maklaya str., 6, Russian Federation

Гарантированное статьей 41 Конституции Российской Федерации право на охрану здоровья и медицинскую помощь раскрывается посредством доступности и качества медицинской помощи, а также через финансовые механизмы гарантий бесплатной медицины. При этом в современных условиях сама по себе доступность здравоохранения обеспечивается уже не только классической телемедициной, но и мобильными приложениями, а также комплексными цифровыми системами, которые позволяют как получить медицинскую консультацию, так и записаться на прием к врачу и вести мониторинг состояния здоровья в дистанционном режиме. Однако цифровизация здравоохранения формирует не только расширение доступа к медицинской помощи, но и новый массив правовых рисков, прежде всего в области мобильных приложений, платформенного контроля и защиты персональных данных [1]. В этой связи нельзя забывать, что цифровое обеспечение здравоохранения не является нейтральным дополнением к медицине, как может показаться на первый взгляд, ведь оно меняет условия и параметры оказания помощи, распределение рисков, а также юридическую составляющую действий врача, пациента и медицинского учреждения.

В России телемедицинские технологии нормативно были закреплены посредством введения Федеральным законом от 29 июля 2017 г. № 242-ФЗ в базовый отраслевой Федеральный закон № 323-ФЗ статьи 36.2. Такая законодательная конструкция в целом сбалансировала расширение доступа к медицинской помощи и требования клинической безопасности, например: первичная постановка диагноза и назначение лечения, как правило, допускаются только после очного приема, а уже после очного установления диагноза возможна коррекция терапии с помощью телемедицинских технологий, которая осуществляется на основании данных, получаемых от медицинских изделий, а также информации из Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ) или региональных систем.

Российская модель регулирования телемедицины продемонстрировала, что формальное признание дистанционной медицины еще не означает действительной цифровой доступности помощи, несмотря на то, что законодательная легализация телемедицины стала важным шагом к формированию системы публично-правового регулирования цифрового здравоохранения. Однако созданная модель регулирования оказалась во многом неполной, излишне осторожной и ограничивающей практическое развитие телемедицинских услуг [6]. Институционализация телемедицинского контура сформировалась с принятием Приказа Минздрава России от 11 апреля 2025 г. № 193н, который закрепил дистанционное медицинское наблюдение в качестве формы дистанционного взаимодействия, а также нормативно допустил использование систем поддержки врачебных решений на базе искусственного интеллекта. Если на первоначальном этапе телемедицина была ориентирована преимущественно на дистанционное консультирование и обмен медицинской информацией, то действующее регулирование уже закрепляет более широкий функционал цифрового взаимодействия, в связи с чем, с точки зрения современного правового регулирования телемедицина перестает быть моделью единичного удаленного контакта и постепенно переходит в институциональную основу для постоянного цифрового сопровождения пациента. В этом смысле представляется, что трансформация телемедицины в удаленный мониторинг становится не только одной из важнейших составляющих дистанционного оказания медицинской помощи, но и отражает качественное изменение самой модели цифровой доступности медицинской помощи в контексте статьи 41 Конституции Российской Федерации.

В отличие от телемедицины удаленный мониторинг строится на непрерывном измерении показателей и потоке данных. В этой связи О.В. Романовская и Г.Б. Романовский отметили: «Телемедицина в настоящее время не утратила свое значение, заметно расширив свои возможности благодаря различным методам обмена информацией в режиме реального времени, став электронным помощником, позволяющим по-новому раскрыть принцип доступности медицинской помощи» [5, С. 568]. Данный вектор технологического развития нормативно поддерживается как общим режимом, установленным ст. 36.2 базового отраслевого закона, так и экспериментальным режимом, установленным Постановлением Правительства РФ от 09 декабря 2022 г. № 2276. Поэтому дальнейшее развитие цифровой доступности медицинской помощи связано не только с признанием телемедицинских технологий как части такой доступности, но и с последовательным пересмотром тех регулятивных ограничений, которые препятствуют полноценному использованию удаленного консультирования и наблюдения за пациентом [4]. Представляется, что с точки зрения статьи 41 Конституции Российской Федерации экспериментальные правовые режимы в здравоохранении можно рассматривать как особый юридический механизм адаптации конституционной гарантии права на охрану здоровья и медицинскую помощь к условиям цифровой трансформации, а не как отступление от этой гарантии. Экспериментальные правовые режимы (ЭПР) позволяют ускорить внедрение новейших медицинских технологий, что подчеркивается научными исследованиями в области права, но результаты таких режимов требуют внесения изменений в базовый закон об охране здоровья. М.Л. Давыдова отметила: «Модель экспериментального правового режима (регулятивной песочницы) возникла именно для того, чтобы преодолеть консерватизм правового регулирования и дать возможность апробировать новые перспективные технологии, для которых пока не существует нормативно-правовой базы» [2, стр. 578]. Практика последних лет показывает, что дальнейшее развитие российских ЭПР в здравоохранении движется по пути перехода от телемедицинских консультаций к более сложным цифровым формам сопровождения пациента. В этом смысле заслуживает отдельного внимания эксперимент «Персональные медицинские помощники», установленный постановлением Правительства РФ от 9 декабря 2022 г. № 2276, который стал пилотным проектом по реализации цифровой экосистемы сбора и обработки информации о здоровье. При этом проект «Персональные медицинские помощники» был тесно сопряжен с пилотным проектом по дистанционному наблюдению пациентов с артериальной гипертензией и сахарным диабетом на 2023–2024 гг. Так, уже в апреле 2024 г., по данным Минэкономразвития России, в нем участвовало более 19 тысяч пациентов [7]. Кроме того, по данным Минздрава России, только за 2024 год в стране проведено 16 миллионов телеме- дицинских консультаций [8]. Сведения Минэкономразвития о становлении экспериментального режима указывают на расширение сценариев удаленного мониторинга. Теперь они включают дистанционное наблюдение беременных и использование бесплатно выдаваемых устройств с дистанционной передачей данных, таких как глюкометры и тонометры [9], что позволяет своевременно выявлять патологию и снижать число «лишних» очных визитов к врачу. Таким образом, удаленный мониторинг уже сейчас следует расценивать не как дополнение к телемедицине, а как следующий этап развития цифровой доступности медицинской помощи. При этом расширение цифровой доступности медицинской помощи предполагает дистанционный формат взаимодействия, который требует достоверного подтверждения личности, в том числе с помощью биометрических данных, которые, в свою очередь, требуют наличия надежных механизмов удаленной идентификации пациента [3]. Кроме вопросов с идентификацией и аутентификацией в системах удаленного мониторинга, существуют также проблемы технологического характера, связанные с интеграцией устройств мониторинга в уже существующие цифровые системы. Также одним из препятствий широкого внедрения удаленного мониторинга остается довольно распространенный скептицизм в отношении цифровых технологий вообще и дистанционных технологий в частности. Представляется, что дальнейшее развитие технологий удаленного мониторинга, в том числе в рамках проекта «Персональные медицинские помощники», способствует реализации конституционного права на охрану здоровья и медицинскую помощь, в особенности жителям отдаленных регионов, маломобильным гражданам, поможет снизить нагрузку и оптимизировать труд врачей, что в конечном итоге приведет к снижению заболеваемости и росту продолжительности жизни.

Кроме того, в свете реализации положений Распоряжения Правительства РФ от 17 апреля 2024 г. № 959-р «Об утверждении стратегического направления в области цифровой трансформации здравоохранения» системы удаленного мониторинга с персональными медицинскими помощниками становятся важнейшей составляющей технологии цифрового двойника, которая позволит вывести реализацию конституционных положений о здоровье на совершенно новый уровень – уровень технологий медицины будущего.

В Конституции Российской Федерации не прописаны конкретные формы и способы медицинской помощи. В этом смысле законодатель обладает дискрецией в выборе механизмов реализации положений статьи 41 Конституции. Представляется, что в таких условиях цифровизация медицины вполне допустима как способ реализации конституционных гарантий на охрану здоровья и медицинскую помощь, но цифровая трансформация не должна снижать реальную доступность здравоохранения и безальтернативно заменять действующую систему учреждений здравоохранения. При этом сам по себе доступ к медицине посредством цифровой среды означает необходимость учета дополнительных элементов по сравнению с классической доступностью, таких как обязательное наличие связи и устройства доступа, цифровая грамотность пациента, качество связи, обеспечивающее непрерывность данных, технологическая безопасность информационного обмена.

Таким образом, представляется, что с целью реализации дополнительных гарантий положений статьи 41 Конституции Российской Федерации в условиях доступа к медицинской помощи посредством цифровых платформ, целесообразно, прежде всего, обеспечить доверие к системам удаленного доступа, таким как приложения для мобильных устройств, электронные базы данных, каналы связи, а именно обеспечить защиту цифрового контура от несанкционированного доступа третьих лиц и утечки персональных данных. Без доверия к цифровым медицинским системам и в условиях скептического отношения к эффективности дистанционных технологий как со стороны пациентов, так и со стороны медицинских работников трудно говорить о том, какую пользу могут принести системы удаленного мониторинга в медицине. В этом смысле многократно возрастает роль государства как регулятора и гаранта незыблемости конституционных положений. Кроме того, представляется необходимым обеспечение права пациента на телемедицину и дистанционное наблюдение при медицинской допустимости, а также конкретизация минимальных стандартов качества удаленного мониторинга, в то же время необходимо обеспечить альтернативу удаленному мониторингу группам с высоким риском цифрового исключения. Трансформация реализации права на охрану здоровья и медицинскую помощь в рамках цифрового контура меняет традиционное представление о способах диагностики и лечения, осуществляемых исключительно при непосредственном визите к врачу, на возможность непрерывного медицинского контроля с помощью телемедицины и дистанци- онного наблюдения, которые становятся институциональной частью системы здравоохранения. В таких условиях публично-правовое регулирование в целях реализации положений статьи 41 Конституции Российской Федерации призвано обеспечить не только финансовую и организационную доступность здравоохранения, но и недискриминационный и безопасный цифровой характер получения медицинской помощи при обязательном сохранении классической офлайн-альтернативы.