Цитологические изменения в гемосиновиальной жидкости коленного сустава после артроскопической резекции менисков под влиянием различных способов лечения

Изучение изменений клеточного состава синовиальной среды в раннем послеоперационном периоде у пациентов, которым была проведена артроскопия коленного сустава, имеет большое практическое и клиническое значение. Качественный и количественный учёт клеток позволяет отследить динамику изменений в оперированном суставе и может служить достоверным показателем экссудативной фазы воспаления.

По литературным данным в синовии физиологический ци-тоз составляет от 20 до 300 клеток в 1 мкл [1, 2] и представлен двумя основными клеточными генерациями. Причём клетки синовиальной оболочки (синовиоциты и гистиоциты) преобладают над клетками крови (лимфоциты, моноциты и гранулоциты) [1 – 5].

Цель настоящего исследования – изучение цитологических изменений в гемосиновиальной жидкости оперированного коленного сустава и определение эффективности предлагаемого лечения в раннем послеоперационном периоде.

Материалы и методы исследования

Цитологические исследования гемосиновии выполнялись у 79 мужчин в возрасте от 18 до 60 лет, у которых артроскопическая резекция поврежденного мениска проводилась по общепринятой методике. В раннем послеоперационном периоде показаниями для выполнения пункций коленного сустава были: наличие положительных симптомов флюктуации и/или «баллотирования надколенника»; увеличение отёка мягких тканей сустава более чем на 2,0 см; наличие избыточного количества свободной жидкости в полости и заворотах сустава по данным инструментальных исследований (УЗИ, МРТ). Артроцентез выполнялся на следующий день после операции, затем через день по общепринятой методике. При отсутствии показаний пункции оперированного сустава не выполнялись по этическим соображениям.

Все пациенты были разделены случайным образом на две группы. В I группе (38 пациентов) после эвакуации гемосиновии осуществлялось промывание до чистых вод полости оперированного сустава охлаждённым до температуры +5°С изотоническим раствором натрия гидрокарбоната с последующим внутрисуставным введением 3 мл смеси растворов для инъекций 5% аскорбиновой кислоты (50 мг), 5% унитиола (50 мг) и 0,5% новокаина (5 мг) (патенты РФ №2457833 и №2460545). Первоначально в ходе доклинических исследований нами было установлено, что 1) в эксперименте in vitro между компонентами смеси отсутствует химическое взаимодействие, т.е. лекарственные препараты совместимы; 2) в эксперименте in vivo ин-траартикулярное введение в интактный коленный сустав крыс изотонического раствора натрия гидрокарбоната, смеси и её компонентов не вызывает воспалительных, дистрофических и некротических изменений в тканях сустава, а в условиях модельного артрита уменьшает выраженность воспаления – отёк, клеточную инфильтрацию и полнокровие сосудов. Во II группе (41 пациент) после эвакуации гемосиновии внутрисуставно вводили 3 мл 0,5% раствора новокаина (15 мг). В обеих группах интраартикулярное введение лекарственных препаратов применялось при каждой пункции.

Эффективность проводимого лечения оценивали с помощью цитологического исследования пунктата оперированного коленного сустава. Подсчёт количества клеточных элементов проводили в камере Горяева [1, 3]. Цитоз выражали в кл/мкл. Из гемосиновиальной жидкости готовили мазки, которые окрашивали по Романовскому–Гимзе. Подсчёт синови-оцитограммы производили с использованием бинокулярного микроскопа ЛОМО МИКМЕД-2 (РФ) с увеличением х1000

(масляная иммерсия). Определяли парциальный состав в 100-200 клетках [1 – 3].

Статистическая обработка результатов исследований проводилась с применением стандартного пакета статистических программ Statistica 6.0 и MS Excel 2007 в среде Windows XP. Количественные данные представляли в виде средней арифметической величины (М) ± стандартное отклонение (SD). Для суждения о значимости различий между показателями в пределах одной группы использовали критерий Вилкоксона, а между значениями показателей I и II групп использовали U-критерий Манна-Уитни. Изменения считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты исследований

В процессе лечения в I группе максимальное количество пункций составило 2, а во II группе – 4. В обеих группах количество пациентов, которым требовалась повторная пункция, снижалось, что указывало на уменьшение выраженности воспалительной экссудации. Так, к концу недели во II группе в пункции нуждались лишь 17,1% пациентов. Однако при сравнении показателей на 3-й день после оперативного вмешательства в повторной пункции в I группе нуждалось 44,7% пациентов, а во II группе – 70,7% (табл. 1).

Подсчёт количества клеточных элементов показал их высокое содержание в гемосиновиальной жидкости, полученной во время пункции на следующие сутки после оперативного вмешательства в обеих группах (табл. 1), что указывало на наличие воспалительных изменений.

Первое промывание полости сустава изотоническим раствором натрия гидрокарбоната и интраартикулярное введение смеси растворов для инъекций приводило к снижению значений цитоза в 4,2 раза по сравнению с исходными данными (pw<0,001). Несмотря на то, что эти значения вдвое превышали физиологические параметры, они были в 3,2 раза ниже, чем во II группе (pM-U<0,001), что указывало на более низкую выраженность воспалительной реакции в суставе.

Во II группе к седьмому дню после операции также отмечалось достоверное снижение значений цитоза (pw=0,001), которые, тем не менее, вдвое превышали норму, что подтверждало факт наличия воспалительной реакции со стороны оперированного сустава.

Для анализа качественного клеточного состояния синовиальной среды оперированного коленного сустава были изучены мазки, приготовленные из гемосиновиальной жидкости. В качестве нормы были взяты данные В.Н. Павловой (1980) [6]. Полученные результаты представлены в таблицах 2 и 3.

В первый день после операции цитологическая картина в обеих группах была идентичной (pM-U>0,05) и характеризовалась воспалительными изменениями: повышение количества нейтрофилов, гистиоцитов, появление эозинофилов, снижение количества синовиоцитов и лимфоцитов.

В I и II группах под влиянием дифференцированного лечения воспалительные изменения по данным синовиоцитограмм достоверно уменьшались, однако, выраженность этих изменений была различной. Так, под влиянием внутрисуставного введения 0,5% раствора новокаина в течение недельного срока наблюдения после артроскопии выраженность воспалительной реакции достоверно снижалась. За семь дней исследования пунктатов количество нейтрофилов становилось меньше в 16,6 раза (pw=0,001), эозинофилов – в 3,1 раза на 5-й день (pw=0,017), а исчезали на 7-й день, количество лимфоцитов повышалось в 7,3 раза (pw=0,001) и синовиоцитов – в 3,3 раза (pw=0,001).

В I группе степень выраженности воспалительной реакции уменьшалась быстрее в сравнении с данными II группы. За три дня исследования пунктатов отмечалось достоверно более выраженное уменьшение количества нейтрофилов в 11,7 раза (pw<0,001), исчезновение эозинофилов, повышение количества лимфоцитов в 6,1 раза до нормы (pw<0,001), увеличение количества синовиоцитов в 3,7 раза до нормы (pw<0,001).

В обеих группах при просматривании мазков пунктатов в течение всего срока исследования отмечалось уменьшение количества эритроцитов в поле зрения, однако, в I группе эти изменения были более выраженными в отличие от II группы, что можно связать с промыванием полости оперированного сустава.

При микроскопии в межклеточном веществе в 1-е дни после операции определялась мелкоточечная базофильная зернистость, которая образовывала вокруг клеток полную или реже неполную «корону» и указывала на наличие протеогликана – гиалуроновой кислоты. В последующие дни появлялись скопления и цепочки, т.е. возникала более сложная структурная организация специфического для сустава полимера.

Обсуждение полученных результатов

Возникновение гемосиновита коленного сустава после артроскопической резекции менисков можно расценивать как осложнение, которое удлиняет сроки реабилитации пациентов и повышает стоимость лечения. В качестве причин, вызываю-

Таблица 1

Изменение цитоза (кл/мкл) гемосиновиальной жидкости в процессе лечения

Сроки после операции	I группа	II группа	Достоверность различий (pM-U)
1-е сутки	2638±283 (n=38, 100%)	2605±276 (n=41, 100%)	pM-U=0,454 (NS)
3-и сутки	623±196 (n=17, 44,7%)	1972±204 (n=29, 70,7%)	pM-U<0,001
5-е сутки	–	1192±184 (n=15, 36,6%)	–
7-е сутки	–	604±135 (n=7, 17,1%)	–

Примечание: NS – различие не достоверно (р>0,05).

Таблица 2

Клеточный состав суставного содержимого у больных I группы

Клетки	синовиоциты, %	гистиоциты, %	лимфоциты, %	моноциты, %	нейтрофилы, %	эозинофилы, %	неклассифицированные, %
1 день	10,3±2,4	13,4±2,1	6,7±1,9	1,5±0,8	64,5±4,3	2,5±1,6	1,1±0,8
3 день	38,2±3,1	8,2±1,8	40,9±2,3	1,1±0,4	5,5±2,2	0,0±0,0	6,1±1,4
Норма	36,0±1,8	10,7±1,8	40,1±2,5	2,5±0,7	1,6±0,4	–	9,2±0,9

Таблица 3

Клеточный состав суставного содержимого у больных II группы

Клетки синовиоциты, % гистиоциты, % лимфоциты, % моноциты, % нейтрофилы, % эозинофилы, % неклассифицированные, % 1 день 9,2±1,6 13,7±2,2 6,2±1,8 1,8±0,9 64,9±4,1 2,8±1,7 1,4±1,1 3 день 15,7±2,1 14,0±1,9 30,2±2,7 1,5±0,7 35,9±4,0 1,6±1,0 1,1±0,8 5 день 16,3±2,1 4,2±1,6 65,4±2,8 0,7±0,5 11,7±0,8 0,9±0,8 0,8±0,6 7 день 30,7±2,6 12,3±1,4 45,0±1,5 2,1±0,9 3,9±1,5 0,0±0,0 6,0±1,0 Норма 36,0±1,8 10,7±1,8 40,1±2,5 2,5±0,7 1,6±0,4 – 9,2±0,9 щих появление гемосиновита, можно рассматривать особенности организма пациента, погрешности в технике операции, появление крови в полости оперированного сустава.

В ходе цитологического исследования пунктатов установлено, что в ответ на артроскопическое оперативное вмешательство возникают изменения воспалительного характера. Цитологический дисбаланс характеризуется значительным преобладанием микро- и макрофагов (около 80%). Поскольку фагоцитирующие клетки увеличивают образование активных форм кислорода [7 – 10], инициируют и активно участвуют в воспалительной реакции [3, 11 – 15], при промывании полости оперированного сустава удаление избытка этих клеток, а также высокая биодоступность антиоксидантов (аскорбиновая кислота и унитиол) способствует существенному регрессу воспаления и уменьшению выраженности перекисного окисления липидов.

При сравнении показателей на третий день после артроскопического вмешательства лечение по авторской методике достоверно быстрее уменьшает выраженность воспалительной реакции в оперированном суставе (pM-U<0,001).

В доступной нам литературе при описании клеток синовии в норме нет указаний на наличие в синовиоцитограмме эозинофилов. Однако при микроскопическом исследовании пун-ктатов эозинофилы выявлялись в обеих группах, что указывало на выраженность воспалительной реакции. В I группе эти клетки исчезали на 3-й день, а во II группе – только на 7-й день после операции.

Выводы

• 1.    Определение цитоза и дифференцированный количественный учёт клеточных элементов выпота с помощью сино-виоцитограммы позволяет судить о качественном состоянии синовиальной среды оперированного сустава в экссудативную фазу воспаления.

• 2.    В ходе микроскопического исследования пунктатов установлено, что в оперированном коленном суставе наблюдается цитологическая картина, характерная для воспалительных изменений.

• 3.    Предлагаемое лечение быстрее уменьшает выраженность воспалительной реакции в раннем послеоперационном периоде.