Цитомегаловирусная инфекция с перинатальным поражением центральной нервной системы

Актуальность. В США с населением 315 млн человек ежегодно рождаются 20-40 тыс. ЦМВ-инфицированных детей. Убедительные статистические данные по нашей стране отсутствуют. Источником внутриутробного инфицирования является мать, у которой развивается активная ЦМВИ вследствие первичного или повторного заражения вирусом, его реактивации на фоне иммунологической дисфункции, гормональных изменений. Характерен трансплацентарный гематогенный путь заражения плода [2,4,7] .

Наибольший риск для плода представляет первичная инфекция на ранних сроках беременности. В среднем у 2% (0,7-4%) женщин во время беременности происходит первичное заражение ЦМВ с частотой передачи вируса плоду 35-40% (от 24 до 75%) [1,5,8] .

Вирус цитомегалии (ЦМВ) относится к подсемейству в-герпесвирусов. Отличительным признаком ЦМВ является цитопатическое действие с появлением гигантских клеток. Подобно другим вирусам семейства герпеса, ЦМВ, проникнув в организм хозяина, персистируеттам на протяжении всей жизни. «Резервуарами» вируса являются клетки эндотелия и макрофаги моноцитарного происхождения. Вирус передается при тесном контакте, через кровь или препараты крови, перинатально. Около 50 % беременных являются сероположительными к ЦМВ. Инфицированность ЦМВ составляет % детей в возрасте до 5 лет, однако только у % инфицированных детей отмечаются разнообразные формы задержки психомоторного развития. Врожденнаяцитомегаловируснаяинфекеция (ЦМВИ) в среднем ежегодно выявляется у 0,3 2,45 % новорожденных детей [9] .

В неонатальном периоде ЦМВИ протекает бессимптомно в 90 % случаев. Однако материнский иммунитет не обеспечивает полную защиту против текущей инфекции или передачи к плоду. Риск передачи инфекции при первичном заражении беременной составляет %, а при хронической 0,2 1,8 % [4] . По статистике, приведенной для североамериканских стран, ежегодно из тысяч новорожденных с подтвержденной цитомегаловирусной инфекцией около 9 тысяч детей имеют неврологические нарушения. Нейротропизм ЦМВ подтверждается размножением его в клетках глиального, нейронального или эндотелиального ряда. Среди новорожденных с клинической манифестной симптоматикой ЦМВИ смертность достигает 30 %, а у % выживших наблюдаются серьезные неврологические дефекты [8,10] .

Исследование 248 случаев первичной материнской ЦМВИ и заражения плода показало, что риск антенатальной передачи вируса от матери ребенку составил 17% в случае острой ЦМВИ от 1 до 10 нед до наступления беременности, 35% - при заражении матери на 1-5-й неделях беременности и

30, 38 и 72% случаев при развитии острой ЦМВИ в I, II и III триместрах соответственно.

Ряд исследований показывает, что риск инфицирования плода сохраняется даже при заражении вирусом за 6 мес до наступления беременности. При реинфекции (повторном заражении ЦМВ) или реактивации латентного вируса частота его передачи плоду существенно меньше: от 0,2-2,2 до 20% случаев [4,6,7] .

В то же время вторичная инфекция (прежде всего за счет реинфекции, возможно, иным штаммом вируса) может обусловливать значительное количество случаев внутриутробной ЦМВИ.

Ранние симптомы поражения ЦНС в неонатальный период включают: микроцефалию при рождении (в 53 % случаев), летаргию (до 30 %), снижение сосательного рефлекса (в 10 %), судороги (10 %), энцефалиты (10 15 %). Ранние симптомы, демонстрирующие повреждение головного мозга, прогностически неблагоприятны в последующие периоды жизни. Микроцефалия, выявляемая при рождении специфический неблагоприятный признак с высокой корреляцией между размерами головы при рождении и интеллектуальным развитием ребенка [1,3,5] .

Иммунологическая диагностика ЦМВИ включает: 1) выявление специфических IgM сыворотки только у новорожденного (определяется у 70 % новорожденных с подтвержденной инфекцией) (Revelloetal., 1999); 2) выявление специфических IgM сыворотки новорожденного и матери; 3) нарастание титра специфических IgM только сыворотки матери; 4) нарастание специфических Ig G сыворотки в 2 4 раза как у матери, так и у новорожденного (Damato EG, 2002); 5) ПЦР с определением ДНК ЦМВ с количественным определением копий ДНК ЦМВ/мл. Тип повреждения мозговых структур зависит от количества инфицирующего вируса и от защитных сил макроорганизма. Церебральные нарушения при перинатальном инфицировании ЦМВ проявляются синдромом внутричерепной гипертензии, полиморфным судорожным синдромом (причиной которого могут быть кальцификаты мозговых сосудов), грубыми двигательными расстройствами [3] .

Первичный менингоэнцефалит цитомегаловирусной этиологии протекает с выраженной клинической симптоматикой общеинфекционного процесса. Температурная кривая может носить волнообразный характер с субфебрильными значения и в течение недели.

Цель исследования: Оценить влияние активной персистенции ЦМВ на характер клинических проявлений и тяжесть состояния у детей с различной степени поражений ЦНС.

Материалы и методы исследования. Клинико-лабораторное обследование выполнено у 149 детей в возрасте от 6 мес. до 14 лет, находившихся на обследовании и лечении в боксированных отделениях детской больницы в период с 2018 по 2019 год.

Результаты исследования. Под наблюдением находилось 149 детей с различными соматическими заболеваниями в возрасте от 6 мес. до 14 лет.

Все дети были распределены по группам в зависимости от наличия маркеров ЦМВ - инфекции (ЦМВИ). Маркеры ЦМВИ выявлены у 71 из 149 детей (47,6%), у 78 (52,4%) маркеры отсутствовали.

У 27 из 71 (38%) ребенка с маркерами ЦМВИ была выявлена только ДНК ЦМВ, у 29 (40,9%) обнаружены анти-CMVIgM и анти-CMV IgG, у 15 (21,1%) - сочетание анти-CMV IgM, анти-CMV IgG и ДНК ЦМВ. Таким образом, ДНК ЦМВ была выявлена хотя бы в одном из биологических материалов (слюна, кровь, моча) в 59,1% случаев. У 29 обследованных детей в 40,9% случаев методом ИФА выявлялись антиCMVIgM и анти-CMV IgG без других маркеров. При этом у 14 детей (19,7%).

Определялись анти-CMVIgG, у 10 (14,1%) - анти-CMV IgM, у 5 (7,1%) - сочетание анти-CMV IgM и анти-CMV IgG. Среди детей с сочетанием анти-CMVIgM, анти-CMV IgG и ДНК ЦМВ у 6 детей (8,4%) обнаружено анти-CMV IgM, анти-CMV IgG и ДНК ЦМВ, у 5 (7,1%) - анти-CMV IgM и ДНК ЦМВ, у 4 (5,6%) -анти-CMV IgG и ДНК ЦМВ. На основании маркерных профилей у обследованных детей были выделены стадии ЦМВИ.

21 ребенок из 149 (14,1%) поступил на лечение с подозрением на заболевание ЦНС.Больше всего детей было дошкольного возраста 20 (95,2%). Из них: детей до 1 года - 5 (23,8%), от 1 года до 2 лет 11мес. - 10 (47,6%), от 3 лет до 6 лет 11мес - 5 (23,8%), от 7 лет до 11 лет 11мес. - 1 (4,8%). Нами проанализирована частота обнаружения маркеров ЦМВИ у детей с поражением ЦНС, на долю активной формы ЦМВИ приходилось 64,3% случаев (9 из 14 детей), в то время как на латенцию 21,4% (3 из 14), а реактивацию 14,3% (2 из 14). Итого доля детей с маркерами активно текущей ЦМВИ составила 78,6% (11 из 14).

У детей с маркерами активно текущей ЦМВИ (включая маркеры активной формы и реактивации) ДНК вируса выделялась в 42,7% случаев, в т.ч. в слюне и крови (7,1%), в моче и слюне (7,1%), в слюне (7,1%) и моче (21,4%). В 28,6% случаев в крови выделялась анти-CMVIgM. Сочетание ДНК ЦМВ с анти-CMVIgM и анти-CMV IgG определялось в 7,1% случаев также, как и сочетание анти-CMV IgM и анти-CMV IgG (7,1%). Латентное течение ЦМВИ было выявлено у 3 детей (21,4%), о чем свидетельствовало обнаружение анти-CMVIgG. Таким образом, у детей с поражением ЦНС в 78,6% случаев выявлялись маркеры активно текущей ЦМВИ, что подтверждалась обнаружением ДНК ЦМВ (42,7%) и/или анти-CMVIgM (28,6%).

Вывод. Таким образом, на современном этапе изучения врожденной ЦМВИ (как манифестной, так и латентной формы) выработаны достаточные и необходимые критерии оценки тяжести заболевания и определен спектр лабораторных и инструментальных методов исследований, подтверждающих диагноз.

Актуально информирование врачей многопрофильных детских учреждений и амбулаторного звена о современных подходах к диагностике и лечению цитомегалови-русной инфекции у детей, а не только специалистов узкого профиля. Кроме того, возникает необходимость выработки алгоритма тактики обследования и преемственности лечения детей с ЦМВИ на этапе родильный дом - стационар - амбулаторное звено.