Cмертность от злокачественных новообразований печени среди персонала по "Маяк"

В экспериментальных работах , а также в ис следованиях среди людей , подвергшихся внеш нему и внутреннему облучению , установлено , что печень является относительно радиорезистентным органом . В это же время при больших дозах ( по рядка сотен и даже десятков Зв ), особенно при внутреннем облучении от гепатотропных радио нуклидов , отмечен ряд проявлений радиационного повреждения ( радиационный гепатит , склеротиче ские изменения ) [6] и возникновения опухолей [5, 9-11]. Наиболее исчерпывающие сведения по ра диационно - индуцированным опухолям печени на коплены в эпидемиологических исследованиях среди людей , которым с диагностической целью вводили торотраст [9-11].

239Pu, как и Th, является одним из гепатотроп-ных альфа-излучающих радионуклидов. Впервые возникновение злокачественных опухолей печени у работников плутониевого производства описано в работах [2, 4]. Однако частота опухолей в этих исследованиях оценивалась на основе относительно малочисленных выборок персонала ПО "Маяк" и период наблюдения охватывал менее 30 лет. В то же время в исследованиях среди пациентов, которым вводился торотраст, установлено, что сред- ний латентный период (время от введения то-ротраста до смерти) составляет для различных гистологических типов опухолей 30-37 лет [10]. К настоящему времени период наблюдения для персонала ПО "Маяк" увеличился до 35-45 лет, кроме того, появилась возможность провести исследования смертности от рака печени сплошным методом на основе медико-дозиметрического регистра персонала ПО "Маяк". В предлагаемой работе приводятся результаты этого эпидемиологического исследования.

Материал и методы

Регистр включает всех людей , приступивших к работе на ПО " Маяк " в период 1948-1972 гг . Для настоящего исследования выбраны лица , начав шие работать в 1948-1958 гг ., так как эта группа является критической по уровню облучения [3, 7] и наиболее подходящей по срокам наблюдения .

В работе изучена смертность персонала, работавшего на трех типах производств: объект А -промышленные атомные реакторы; объект Б - заводы по радиохимическому выделению плутония из облученного урана; объект В - завод по получению стандартного плутония. Для работников атомных реакторов основным видом радиационного воздействия является внешнее гамма-облучение. На объектах Б и В, кроме внешнего облучения, могло иметь место ингаляционное поступление плутония.

Сведения о дозах внешнего гамма-облучения получены в отделе техники безопасности по данным индивидуального фотопленочного контроля. Количественная характеристика изучаемой когорты персонала и данные о дозах внешнего гамма-облучения представлены в таблице 1.

Таблица 1

Показатели	Пол	Место работы ( объект )
		А	Б	В	А + Б + В
Всего людей	М Ж	2344 (97,29 ± 2,23) 829 (37,95 ± 4,26)	3929 (168,51 ± 2,23) 1561 (158,63 ± 3,26)	2126 (67,91 ± 1,72) 1058 (74,36 ± 3,42)	8399 (128,33 ± 0,99) 3448 (111,12 ± 2,03)
Из них с известным жизненным статусом	М Ж	1978 (102,39 ± 2,41) 705 (39,98 ± 4,68)	3342 (172,59 ± 2,48) 1349 (165,41 ± 3,66)	1853 (70,04 ± 1,88) 924 (77,06 ± 3,73)	7173 (131,56 ± 1,23) 2978 (115,33 ± 2,22)
Число человеко-лет наблюдения	М Ж	70440 26957	114387 53061	62363 35055	247190 115073
Число умерших от всех опухолей	М Ж	174 (119,04 ± 9,92) 48 (46,60 ± 25,22)	334 (249,79 ± 9,97) 78 (197,88 ± 15,93)	248 (118,75 ± 6,30) 99 (158,50 ± 11,60)	756 (182,69 ± 6,04) 225 (149,76 ± 9,41)
Число умерших от злокачественных опухолей печени	М Ж	10 (72,20 ± 17,28) 2 (11,32 ± 9,44)	13 (348,15 ± 78,35) 2 (212,97 ± 102,85)	9 (220,73 ± 51,91) 12 (197,59 ± 19,87)	32 (226,44 ± 42,42) 16 (176,23 ± 22,62)

Примечание: в скобках даны средние значения доз (М ± m) внешнего гамма-облучения (сГр).

Количественная характеристика изучаемого персонала и средние значения доз внешнего гамма - облучения

Дозы внутреннего альфа-облучения рассчитывались на основе данных об уровне экскреции плутония с мочой и результатов посмертной радиометрии органов. Мы располагаем данными о дозах внутреннего альфа-облучения для 2412 человек из числа начавших работать до 1958 г. Ко- личественная характеристика группы персонала, прошедшего биофизическое обследование, данные о дозах на печень и распределение персонала в зависимости от дозы представлены в таблицах 2, 3.

Таблица 2

Характеристика группы персонала , имеющего данные биофизического обследования , и средние значения накопленных доз альфа - гамма - облучения печени

Показатели	Мужчины	Женщины
Людей с известным жизненным статусом	1662	750
	(725,03 ± 189,27)	(1100,45 ± 344,91)
Число человеко - лет наблюдения	59465	29576
Число умерших от всех опухолей	244	70
Число умерших от злокачественных опухолей печени	8	10

Примечание: в скобках даны средние значения (М ± m) альфа-гамма-доз облучения печени (сЗв).

Таблица 3

Показатели	Доза ( сЗв )
	менее 750		750 и более
	М	Ж	М	Ж
Число людей	1309	579	353	171
Среднее значение дозы (M ± m)	266,6 ± 3,0	301,5 ± 5,1	2439,6 ± 522,3	3805,0 ± 844,7
Удельный вклад альфа-составляющей (%)	50,8	54,8	77,8	81,7
Удельный вклад гамма-составляющей (%)	49,2	45,2	22,2	18,3

Распределение персонала , имеющего данные биофизического обследования , в зависимости от дозы альфа - гамма - облучения печени

В качестве границы дозовых градаций ( см . табл . 3) принята доза 750 сЗв - значение накоп ленной дозы за пятьдесят лет работы при об лучении на уровне принятой в настоящее время ПДД . В нижнюю дозовую градацию вошли 78 % лиц , имеющих данные биофизического обследо вания . В этой градации альфа - и гамма - составляющие вносят равный вклад в общую аль - фа - гамма - дозу облучения печени , тогда как в верхней дозовой градации , включающей 22 % пер сонала , удельный вклад альфа - составляющей примерно в 4 раза выше , чем гамма - составляющей .

Жизненный статус бывших работников ПО " Маяк " устанавливали через адресное бюро раз личных населенных пунктов страны , через род ственников и сослуживцев . Сведения о дате и при чине смерти получали из ЗАГСов и ве рифицировали через учреждения здравоохра нения . Из амбулаторных карт умерших от рака печени были выкопированы сведения о наличии производственных вредных факторов в предшест вующей трудовой деятельности , об употреблении алкоголя , о заболеваниях , которые могли способ ствовать возникновению опухолей печени .

Анализировали показатели структуры (%) и уровня смертности , общие и стандартизованные по возрасту ( сл . на 10⁵ чел .- лет ). В качестве стан дарта использованы половозрастные коэффици енты в контрольной группе , в которую включены работники тех же производств с дозами облучения ниже ПДД . Для сравнения уровня смертности от рака печени у изучаемого персонала с таковым в контрольной группе рассчитывали стандартизо ванный относительный риск ( СОР ), который пред ставляет собой отношение наблюдаемого числа случаев смерти к ожидаемому , рассчитанному на основе повозрастных показателей смертности в контрольной группе . Контрольная группа включает 9695 работников , имевших облучение ниже ПДД . Показатели смертности мужчин и женщин анали зировали отдельно .

Результаты и обсуждение

В таблице 4 представлены данные об уровне смертности от злокачественных новообразований печени среди работников различных объектов ПО " Маяк ".

Среднегодовой показатель смертности у муж чин составляет для работников всех объектов , вместе взятых , 13 на 10⁵ чел ./ год без достоверных различий общих и стандартизованных показателей между объектами . У женщин - работниц всех объек тов смертность от рака печени составила в сред нем 14 на 10⁵ чел ./ год . Смертность женщин , рабо тавших на заводе В , достоверно выше , чем на объектах А и Б , о чем свидетельствуют как общие , так и стандартизованные по возрасту показатели смертности .

Для того , чтобы составить представление о ве личине смертности от изучаемой причины среди персонала ПО " Маяк " следует сравнить ее с лите ратурными данными , которые свидетельствуют о том , что частота рака печени варьирует в широких пределах . Ta к , в 60-70 годы заболеваемость раком печени в различных областях Казахстана состав ляла 0,7-7,5 на 10⁵ чел ./ год , в Латвии - 4,2, в Бело руссии - 3,2 [1]. В конце 70- х - начале 80- х годов в ряде городов и стран Европы заболеваемость со ставляла 0,1-13,9 у мужчин и 0,4-10,6 на 10⁵ чел ./ год у женщин [8]. Таким образом , смертность от злокачественных опухолей печени среди работ ников ПО " Маяк " приближается к максимальным значениям , известным из литературы . Следует отметить , что проведенное сравнение является ориентировочным , во - первых , потому , что сравни ваются общие ( не стандартизованные по возрасту ) показатели , во - вторых , показатели смертности мы сравниваем с показателями заболеваемости , хотя для рака печени нет существенных различий меж ду уровнем заболеваемости и уровнем смертно сти [1].

Таблица 4

Показатели смертности от злокачественных новообразований печени среди работников ПО " Маяк " ( по состоянию на 01.01.93 г .)

Показатели	Пол	Место работы ( объект )
		А	Б	В	А + Б + В
Общий показатель,	М	14,2 ± 4,5	11,4 ± 3,1	14,4 ± 4,8	13,0 ± 2,3
M ± m	Ж	7,4 ± 5,2	3,8 ± 2,7	34,2 ± 9,9	13,9 ± 3,5
Стандартизованный	М	7,8 ± 3,3	8,0 ± 2,6	7,7 ± 3,5	7,8 ± 1,8
показатель, M ± m	Ж	7,6 ± 5,3	4,0 ± 2,7	32,6 ± 9,6	14,1 ± 3,5
Наблюдаемое число	М	10	13	9	32
умерших	Ж	2	2	12	16
Ожидаемое число	М	6,90	8,73	6,29	21,92
умерших	Ж	1,08	2,05	1,50	4,61
СОР (95% доверительный интервал	М Ж	1,45 (0,55-3,81) 1,86 (0,18-19,31)	1,49 (0,63-3,51) 0,98 (0,14-6,86)	1,43 (0,52-3,96) 8,01 (1,47-43,69)	1,46 (0,85-2,51) 3,47 (1,23-9,76)

Более строгим является сравнение смертности среди изучаемого персонала с таковой в группе " внутреннего контроля ". Такое сравнение нами проведено по показателям стандартизованного относительного риска ( табл . 4), которые показы вают , какую долю от ожидаемой составляет смертность , наблюдаемая в изучаемой группе персонала . Показатели СОР свидетельствуют о том , что смертность от рака печени среди работ ников всех и отдельных объектов выше , чем в кон трольной группе как у мужчин , так и у женщин , но превышение является достоверным только у жен щин , и это обусловлено повышенной смертностью среди женщин - работниц завода В ( см . табл . 4). Уровень смертности от злокачественных опухолей печени у женщин - работниц завода В достоверно выше такового в контрольной группе и среди ра ботниц других заводов . Более того , на объекте В смертность женщин превысила смертность муж чин , тогда как обычно опухоли этой локализации у мужчин встречаются чаще [1]. Объяснением этого факта служат данные о дозах облучения печени . Среднее значение дозы на печень для женщин , работавших на заводе В , составило 2048 сЗв , что в 2,3 раза выше соответствующего значения у мужчин , работавших на этом же заводе (879 сЗв ) и в 3-4 раза выше , чем у работников завода Б (651 сЗв у мужчин и 496 сЗв у женщин ). Следует отме тить , что здесь приведены дозовые характерис тики только для лиц , прошедших биофизическое обследование . Такое обследование проводилось выборочно . Больше шансов войти в эту выборку , особенно в первые годы , имели лица , работавшие на участках , где поступление плутония в организм было наибольшим . Следовательно , в случае спло шного биофизического обследования , если бы та ковое было проведено , средние значения дозы на печень , по - видимому , изменились бы в сторону некоторого уменьшения , но соотношение доз , ве роятнее всего , осталось бы прежним . Наименьшие дозы на печень получили работники реакторов , для которых доза внешнего гамма - облучения всего тела может характеризовать дозу на печень . Сред нее значение дозы у мужчин составило 103 сЗв , у женщин - 40 сЗв .

Злокачественные опухоли печени, как и опухоли других локализаций, являются полиэти-ологичными заболеваниями. Известно достаточно много факторов, с которыми связывают возникновение рака печени, среди них инфекции, протекающие с поражением печени, интоксикации профессиональные и бытовые, глистные инвазии печени, хронический гепатит, цирроз печени [1]. В настоящей работе мы проанализировали распространенность этих факторов только среди умерших от новообразований печени. Нам удалось найти медицинские документы для 45 человек из 48 умерших от злокачественных опухолей печени. Из этих 45 только у 8 человек (3 мужчин и 5 женщин) не нашли указаний на наличие каких-либо нерадиационных "факторов риска" рака печени. У 6 человек (4 мужчин, 2 женщин) зарегистрировано по 3 и более факторов, которые могли иметь значение в этиологии рака печени, и у 31 человека (23 мужчин, 8 женщин) - по 1-2 фактора. Следует отметить, что эти данные, особенно для людей, выехавших из города, являются неполными. Кроме того, заключение о возможной роли тех или иных факторов в этиологии рака печени можно сделать только на основании данных об их распространенности не только среди умерших, но среди всех работников изучаемого производства, что является задачей дальнейшего исследования.

Известно , что рак печени достаточно часто воз никает на фоне цирроза [1]. В нашем наблюдении сочетание злокачественного новообразования пе чени с циррозом имело место в большинстве слу чаев . Однако нельзя утверждать , что цирроз все гда предшествовал опухоли . У лиц с большим со держанием плутония в организме оба процесса могли быть индуцированы одновременно .

Наибольший интерес представляет сравнение наших данных с результатами эпидемиологических исследований среди людей, которым с диагностической целью вводился торотраст, поскольку в обоих случаях имела место инкорпорация альфа-излучающего радионуклида. Распределение опухолей печени по гистологическому типу у изучаемого нами персонала отличалось от такового у больных, которым вводился торотраст. Мы располагаем данными гистологического исследования для 30 случаев из 48 умерших от злокачественных опухолей печени. Гепатоцеллюлярный рак обнаружен в 53 % случаев. В торотрастовой группе этот тип рака встречался реже других типов и составлял 16-22 %, в то время как холангиоцеллю- лярный рак был диагностирован у 36-71 % умерших [9-11]. В нашей разработке холангиоцеллю-лярный рак выявлен всего в 16,7 % cлучаев и только у мужчин. Очень близкой оказалась частота гемангиоэндотелиом в сравниваемых группах: 26,7 % в нашей разработке и 17-29 % в "торотрастовой" группе [9-11]. Известно, что гемангиоэндотелиома, "спонтанно" редко встречающаяся опухоль [1], у лиц, которым вводили торотраст, возникала при дозах, составляющих в среднем 800 сЗв [10]. В нашей разработке гемангиоэндотелиомы выявлены только у лиц, которые контактировали с плутонием, и поглощенная доза в печени у умерших от этого типа опухоли составила в среднем 15004,7±3342,9 сЗв. Из 8 гемангиоэндотелиом 6 были выявлены у женщин, и это не удивительно, поскольку дозы облучения печени у женщин были значительно выше, чем у мужчин.

Таким образом , наше исследование подтвер дило полученные ранее данные об увеличении смертности от злокачественных опухолей печени среди персонала плутониевого производства [2, 4], которое обусловлено , главным образом , высокой частотой гемангиоэндотелиом в основном при до зах , в десятки раз превышающих ПДД . На основа нии полученных данных мы оценили риск злока чественных новообразований печени среди работ ников , прошедших биофизическое обследование , поскольку для этих людей мы имеем полную оцен ку дозы облучения печени и статистически досто верное превышение наблюдаемой смертности над ожидаемой .

Избыточный относительный риск для этого персонала составил 0,23 на 1 Зв для лиц обоего пола , подвергавшихся облучению в возрасте старше 18 лет . В эпидемиологическом исследова нии среди жертв атомного нападения в Японии не выявлено достоверного увеличения смертности от первичного рака печени . Увеличение смертности было достоверным только в том случае , когда в расчет включали и вторичные опухоли . В этом случае достоверное превышение являлось отра жением того , что печень является органом , в кото рый метастазируют опухоли многих локализаций , в частности , опухоли , для которых установлена связь с облучением . Таким образом , оценка риска рака печени в исследовании среди переживших атомную бомбардировку проведена с учетом всех опухолей печени , как первичных , так и вторичных , и даже при таком подходе величина избыточного относительного риска составила для людей обоего пола всех возрастов 0,24 на 1 Гр [12].

Заключение

Изучена смертность от злокачественных опу холей печени среди персонала ПО " Маяк ", ра ботавшего в период освоения производства и под вергавшегося внешнему и внутреннему облучению в дозах , превышающих допустимые . Смертность среди этого персонала за 35-45 лет наблюдения составляет 13-14 на 10⁵ чел ./ год для мужчин и женщин соответственно и достигает максималь ных значений для опухолей этой локализации по литературным данным . Превышение наблюдаемой смертности над ожидаемой имело место на всех объектах , но достоверным это превышение явля ется только для женщин - работниц плутониевого производства . Увеличение смертности среди ра ботниц плутониевого производства обусловлено , главным образом , гемангиоэндотелиомами , воз никшими при дозах в среднем 150 Зв . Избыточный относительный риск первичных злокачественных новообразований печени для лиц обоего пола со ставил 0,23 на 1 Зв сочетанного альфа - гамма - облучения печени .