COVID-19 и сердечно-сосудистая система

COVID-19 VA YURAK-QON TOMIR TIZIMI

COVID-19 ko‘pincha turli xil yurak-qon tomir xavf omillari va yurak-qon tomir kasalliklari (QTK) bo‘lgan bemorlarda uchraydi, bu yuqumli jarayonning rivojlanishiga ta‘sir qilishi mumkin. Boshqa tomondan, COVID-19 bilan yurak va qon tomirlariga qo‘shimcha zarar yetkazilishi mumkin, bu yurak-qon tomir asoratlarining paydo bo‘lishiga va QTK kechishining og‘irligiga ta‘sir ko‘rsatishi mumkin.

Kalit so‘zlar: COVID-19, yurak-qon tomir kasalliklari.

Вспышка тяжелого острого респираторного синдрома, обусловленного заражением новым коронавирусом SARS-CoV-2, впервые возникла в китайской провинции Хубэй в декабре 2019 года и быстро распространилась по всему миру в масштабе пандемии. Всемирная организация здравоохранения в феврале 2020 года официально назвала новое заболевание COronaVIrusDisease 2019 (COVID-19) и объявила о чрезвычайной ситуации в области общественного здравоохранения, имеющей международное значение. В первоначальных клинических отчетах о проявлениях COVID-19 преобладали симптомы поражения респираторного тракта, включая лихорадку, кашель, выраженную слабость, пневмонию и острый респираторный дистресс-синдром. Однако достаточно быстро появились сообщения о других клинических проявлениях COVID-19, в частности различных сердечно-сосудистых осложнениях [10].

Поражение сердечно-сосудистой системы, в целом, можно рассматривать с аналогичных позиций: существует риск развития вирусного миокардита, иммунного поражения миокарда, активации предсуществующих хронических заболеваний, в первую очередь, ишемической болезни сердца (ИБС) и артериальной гипертензии (АГ), а также собственного кардиотоксического действия противовирусных препаратов, либо изменения фармакокинетики и ожидаемых эффектов базисных лекарств, включая антиагреганты и антикоагулянты.

Патология сердечно-сосудистой системы может диагностироваться у 40% пациентов, умерших от инфекции COVID-19, и выступает независимым прогностическим фактором риска смерти [22].

По имеющимся данным частота сердечно-сосудистых фактов риска и сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) у больных, госпитализированных с COVID-19, достаточно высока, и наиболее частым сопутствующим ССЗ является артериальная гипертония (АГ) (табл. 1). При этом очевидно, что результат оценки во многом зависит от региона, где проводилось изучение особенностей распространения инфекции в период изучения, подходов к отбору больных для госпитализации, а также возраста изученных больных. Соответственно, по мере накопления данных и их систематизации текущие представления о частоте встречаемости различных сердечно-сосудистых фактов риска и ССЗ у различных контингентов больных с COVID-19 будут уточняться и корректироваться [30].

Таблица 1

Частота сердечно-сосудистых фактов риска и ССЗ у больных, госпитализированных с лабораторно подтвержденным COVID-19

Пе данным	Inciardi й.М. и саавт. [1]	CopL Р. и спапт-[2]	Cumrniop MJ. и Епапт. |3]	hftfers L.C. it соает. Щ	Gun Т. ■ сп-ая-т. [El	Shi 8. и гпзвт [М	Сиял * ■ слает [7]
Числа больных	и	393	257 с гипо-КЕпничеснш □ стр-:# ДЛИТЕЛЬНОЙ недпгтатпчнаЕтыа	37?	1ST	671, ТАКЕ.ГЫЙ СОЙО Т?	1W7
Полями отбора 6олы1ыь:	дмдтспычо ПбПртМВШИС с гкеемо-мней, рмрс-епектианый анми)	Последа пате ль нп ппег^пиошие, рстре-спектиеный анализ ът острие* и записей	ПроЕпсктиацаЕ' когортное исвполз MIHM	Ретра-СПЕКТНОНПС игортнм ипспцдсеаниЕ	FtrpD-Епсктианыб пнзлит электронных ЗаГМЕЕН	Ретрп-епмтнаный анализ ЗПЕКТРСННЫХ запнЕсй	Ретро-[пекгнвныи ееем т злекэроннык записей
Лечебные ^чрождонна	1 стационар ■ г. Брсщия (Ит.ыия]	1 стационар D LНьиЙсрК |Ш_1ц|	2 Eiai-^iEwpa ■ г. Чы:- Йорк |СШД|	j? [тацценароа ■ Ка лафор ним	1 стационар п г. Юхань |Kmtj6I	I стационар □ г КЫань IKwtjiM	552 rTau>*:*upa в ]б рогиомам Китая
в г*»п оценки	4-25март> газз	3 нарта -27 нарта заве	2 и-арта -1 апреля 3MD	' марта - 31 ыар-а 26М	2Э ннгиря- 23 -февраля ЗОЕЙ	1 яноаря-2? фепраля зова	1! дмаЬ|я 3W9-27 пныря ВС23
Сердечно- сасуд истые факторы риска [по данный аманмоа!
Вмрап 1лет1	Срцщ|иб41Д	Мэд^аиа 422	Медиана 42,(1	Сродни S1.D	Средний 58,5	Ицдиана4J осла	Медиана 42,0
Папце л каст курить	201	5,1 %	13% loKnnmn брмиошик]		2,41		12,61
Дислипидемия	331
Сахарный диабет 1СД1	311	25.21	341	31,31	15,31	14,51	7,41
Ожирение	331	35.81
ироническая боЛСЗНЬ ПОЧЕК 1ХБП.1	151		141	1271	3,21	421	3,71
АГ	441	КМ1	431	4151	32,41	И,71	151
Ироническая сердечная НОДОСТаТПЧНПСТТз IXEHI	211		191	5Д1		131
И-ионическая бплешь сердца IHECJ	141	1171			11,21	171	2,51
Фибрилляция ПрНЩССрДИЙ 14-П1	171					1.31

Патофизиологические механизмы влияния SARS-CoV-2 на сердце. Поскольку новый коронавирус SARS-CoV-2 поражает ряд жизненно важных органов (легкие, сердце, мозг, почки, кишечник, печень), в настоящее время COVID-19 рассматривается как системное заболевание. Вирус SARS-CoV-2 проникает в клетки сердца с использованием общего механизма, включающего мембранный белок «ангиотензинпревращающий фермент 2»

(АПФ2) [3]. Установлено, что АПФ2 экспрессируется в различных тканях с одними из самых высоких уровней в легких и сердце [4, 10].

SARS-CoV-2 может иметь тот же механизм действия, что и SARS-CoV, поскольку эти два вида вирусов очень близки, но не идентичны по геному. Наличие тесной связи высокого уровня тропонина с уровнем СРБ указывает на воспалительный генез повреждения миокарда по мере прогрессирования заболевания. Вирусные частицы, распространяясь через слизистую респираторного тракта и проникая в клетки организма, могут вызвать цитокиновый шторм за счет нарушения баланса Thl и Th2 и серии иммунных реакций, приводящих к повреждению миокарда. Высвобождение цитокинов на фоне инфекции может вызывать снижение коронарного кровотока, доставки кислорода, дестабилизацию атеросклеротических бляшек и микротромбообразование [6].

АПФ2 превращает ангиотензин I и ангиотензин II в вазодилататоры ангиотензин 1-9 и ангиотензин 1-7 соответственно, что создает противодействие вазоконстрикторному эффекту ангиотензина II. В результате АПФ2 обеспечивает снижение активности ренин-ангиотензиновой системы, играя важную роль в регуляции артериального давления. Ключевым фактором проникновения SARS-CoV-2 в клетки хозяина является белок S (spike), который отвечает за связывание вируса с АПФ2 и слияние с клеткой [3, 10].

Предварительно белок S должен быть расщеплен протеазой клетки-хозяина — трансмембранной сериновой протеазой 2-го типа. Непосредственно после связывания SARSCoV-2 с АПФ2 и проникновения в клетку-хозяина происходит подавление АПФ2 с последующим снижением деградации ангиотензина II, мощного вазоконстриктора, фактора повреждения эндотелия и дисфункции миокарда.

Вследствие повышения уровня циркулирующего ангиотензина II происходит его активное связывание с рецепторами ангиотензина II типа 1, что наряду с активацией симпатической нервной системы способствует выраженной вазоконстрикции и повреждению легких, нередко приводя к развитию острого респираторного дистресс-синдрома [10].

АПФ2 может ограничивать нежелательные эффекты ангиотензина II путем преобразования его в ангиотензин 1-7, оказывающий сосудорасширяющее, противовоспалительное, антиоксидантное и антифибротическое действие. Повышение функции АПФ2 способствует ограничению ремоделирования и восстановлению после инфаркта миокарда, улучшает диастолическую функцию левого желудочка за счет уменьшения окислительного стресса, фиброза и гипертрофии миокарда. Между тем клинические наблюдения показывают, что активация противовоспалительного влияния АПФ2 в ответ на провоспалительные стимулы при инфекции SARS-CoV-2 обычно не способна противодействовать усилению воспаления и неблагоприятным кардиореспираторным эффектам, вероятно, из-за блокирования АПФ2 вирусом [2, 10].

Хотя точные патофизиологические механизмы, лежащие в основе миокардиального повреждения на фоне COVID-19, изучены недостаточно, существующие данные свидетельствуют о наличии генома SARS-CoV в миокарде у 35% пациентов с ТОРС. Эти данные повышают вероятность возможного прямого повреждения кардиомиоцитов вирусами. SARS-CoV-2 может иметь тот же механизм действия, что и SARS-CoV, поскольку эти два вида вирусов очень близки, но не идентичны по геному. Наличие тесной связи высокого уровня тропонина с уровнем СРБ указывает на воспалительный генез повреждения миокарда по мере прогрессирования заболевания. Вирусные частицы, распространяясь через слизистую респираторного тракта и проникая в клетки организма, могут вызвать цитокиновый шторм за счет нарушения баланса Thl и Th2 и серии иммунных реакций, приводящих к повреждению миокарда. Высвобождение цитокинов на фоне инфекции может вызывать снижение коронарного кровотока, доставки кислорода, дестабилизацию атеросклеротических бляшек и микротромбообразование (рис. 1) [6].

Повреждение миокарда и миокардит. При С OVID-19 предлагают использовать две дефиниции повреждения миокарда: развернутую и сокращенную. В первом случае повреждение миокарда определяется как один или несколько из нижеследующих признаков [6]:

• •    содержание сТп в крови, превышающее 99-й перцентиль верхней границы референсных значений;

• •    новые изменения на электрокардиограмме (ЭКГ) - суправентрикулярная тахикардия, желудочковая тахикардия, фибрилляция предсердий, фибрилляция желудочков, блокада ножек пучка Гиса, элевация/депрессия сегмента ST, уплощение/инверсия зубца Т, удлинение интервала QT;

• •    новые эхокардиографические (ЭхоКГ) изменения - снижение фракции изгнания левого желудочка (ФИЛЖ < 50%) или дальнейшее снижение ФИЛЖ для больных с ФИЛЖ < 50%, нарушения общей или сегментарной сократимости, перикардиальный выпот, легочная гипертензия.

Рис. 1.

Эффекты вирусной инфекции на сердечно-сосудистую систему и миокард

Нарушения ритма сердца при COVID-19. Вирусные инфекции связаны с метаболической дисфункцией, воспалением миокарда и активацией симпатической нервной системы, которые предрасполагают к сердечной аритмии. Аритмия и внезапная остановка сердца - частые проявления COVID-19. Сообщалось, что учащенное сердцебиение является основным симптомом COVID-19 у пациентов без лихорадки и кашля. В недавнем докладе о 138 госпитализированных больных COVID-19 у 16,7% пациентов развилась аритмия (44% пациентов в ОИТ), но конкретные типы аритмии не были зарегистрированы, которые ранжируются только второй в ряду серьезных осложнений после ОРДС. В другом исследовании, проведенном в Ухане с участием 187 пациентов, госпитализированных с COVID-19, у пациентов с повышенным уровнем тропонина Т вероятность развития злокачественных аритмий, таких как желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков, выше, чем у пациентов с нормальным уровнем тропонина Т (12% против 5%). Сообщалось также о внезапной остановке сердца в больнице и вне больницы у пациентов с COVID-19. Однако точный вклад COVID-19 в сердечные аритмии остается неясным, учитывая, что аритмии, такие как предсердная и желудочковая тахикардия, а также фибрилляция желудочков, могут быть вызваны повреждением миокарда или другими системными причинами, такими как лихорадка, сепсис, гипоксия и электролитные нарушения. Кроме того, пациентов с распространенным COVID-19 часто лечат противовирусными препаратами и антибиотиками, которые, как известно, вызывают у некоторых пациентов аритмию. Весьма интересным фактом является то, что в отчете Национальной комиссии здравоохранения Китая подсчитано, что во время начальной вспышки некоторые пациенты сообщали в основном о кардиологических симптомах, таких как сердцебиение и стеснение в груди, а не о респираторных симптомах [20].

По литературным данным [6], повреждение миокарда, проявляющееся в повышении уровня тропонина в сыворотке, было описано у многих пациентов, инфицированных COVID-19, и смертность была связана с увеличением уровней тропонина > 99-го процентиля от верхнего предела нормы, а также с электрокардиографическими и эхокардиографическими отклонениями. В изученных нами исследованиях такое повышение встречалось в среднем 812%. Кроме того, сообщалось о более редких проявлениях молниеносного миокардита с заметно повышенным уровнем тропонина.

Артериальная гипертензия и COVID-19. АГ часто наблюдается у пациентов с COVID-19, однако продолжаются споры, является ли она фактором риска заражения COVID-19. Неясно, является ли АГ фактором риска восприимчивости к инфекции SARS-CoV-2 -доступные данные показывают уровень распространенности 15-40%, что в значительной степени соответствует показателям высокого артериального давления (АД) среди населения в целом (~ 30%). На первый взгляд, АГ чаще встречается у людей с более тяжелым течением болезни. Согласно недавнему анализу, проведенному в Китае, он присутствовал у 13,4% субъектов с нетяжелым заболеванием и у 23,7% субъектов с тяжелым заболеванием. Это исследование также включало комбинированный результат, который также был связан с более высокой распространенностью АГ у пациентов с плохим комбинированным исходом (35,8% против 13,7%). В когорте из 44 672 пациентов, распространенность АГ составила 12,8% во всей группе пациентов и 39,7% у пациентов, которые в конечном итоге умерли. Сообщалось, что АГ увеличивает отношение шансов (ОШ) смерти на 3,05 (95% доверительный интервал (ДИ) 1,57-5,92) у пациентов с COVID-19. Однако эти ассоциации могут быть в значительной степени искажены более высокой распространенностью АГ у пожилых людей, поскольку у них значительно худшие исходы, более тяжелое те-чение болезни и более высокий уровень смертности, чем у более молодых пациентов [20].

В заключение можно констатировать, что вирус SARS-Cov-2 обладает выраженной кардиотропностью, обусловленной как механизмом инфицирования, опосредованным рецепторами АПФ2, так и способностью повреждать миокард за счет системного воспаления, гиперцитокинемии, гиперкоагуляции и дисбаланса доставка/потребление кислорода. Эти патологические процессы особенно значимы у больных с сопутствующими ССЗ, повышающими как риск тяжелого течения COVID-19, так и летального исхода. Миокардит и СН являются не только типичными клиническими проявлениями коронавирусной инфекции, но и занимают заметное место в структуре летальности.