Современный взгляд на патогенез и тактику лечения привычного вывиха плеча (обзор литературы)

Среди огромного количества травматических повреждений опорно-двигательной системы человека обращает на себя внимание одно, не имеющее себе равных по популярности и распространенности, а вместе с тем и по количеству осложнений, - травматический вывих плеча. Данная локализация вывихов среди вывихов всех крупных суставов занимает первое место и составляет по частоте 50-60 % [1, 24, 31, 41, 75]. Такой высокий процент поражения плечевого сустава обусловлен его анатомическими особенностями и высокими функциональными требованиями, предъявляемыми к данному суставу в процессе физической активности человека. Это единственный из суставов, стабильность которого определяется в большей мере состоянием мягкотканного компонента (активная стабилизация), нежели костного (пассивная стабилизация). Являясь шаровидным сочленением, плечевой сустав имеет широкий диапазон движений во всех направлениях. Однако в диагностике и лечении больных с вывихами плеча и сейчас еще остается целый ряд нерешенных вопросов. Прежде всего, это высокая частота неудовлетворительных результатов лечения. Так у 15,6-35,4 % больных результаты лечения бывают плохими, а 5,9 % пострадавших становятся инвалидами [26, 31, 41, 71]. Развитие привычного вывиха является наиболее частым осложне- нием первичного травматического вывиха плеча и является крайней степенью нестабильности плечевого сустава. По данным различных авторов, процент рецидива вывиха достигает 60 % [4, 22, 32, 37, 46, 73]. Поскольку в 97,2 % случаев наблюдается передний (подклювовидный) вывих плеча, то наиболее часто развивается передняя нестабильность плечевого сустава [31, 76]. Социально значимым является то, что данным заболеванием страдают в основном лица молодого и трудоспособного возраста. По данным Ю.П. Гурова [24], мужчины страдают этим заболеванием в 6 раз чаще, чем женщины.

Этиологическим моментом в развитии рецидивирующих вывихов плеча принято считать нерациональную тактику лечения первичного травматического вывиха плеча, а именно: неправильный выбор методов обезболивания и чрезмерно грубое вправление вывиха; несовершенные средства иммобилизации верхней конечности; недостаточный срок иммобилизации; недостаточное физиофункциональное лечение [12, 33]. При всей очевидности причинной связи, привычный вывих плеча является самостоятельным заболеванием и рассматривается как отдельная нозологическая форма.

По данным современной литературы, вопросы патогенеза травматической нестабильности плечевого сустава изучены достаточно хорошо.

Описаны тончайшие механизмы стабилизации плечевого сустава, характер их повреждений, реконструкция которых является задачей будущего. В настоящее время авторы выделяют несколько теорий возникновения привычного вывиха плеча [32].

Согласно теории повреждения капсульносвязочного аппарата плечевого сустава, привычный вывих плеча обусловливается нарушением основных принципов стабилизации - механизмов «гамака» и «обратного сдвига».

По мнению ряда авторов [41, 64, 65 , 74], после вправления травматического вывиха в переднем отделе капсулы плечевого сустава очень часто образуется отверстие или карман. При наличии повторных вывихов ткани вокруг кармана подвергаются стойким дегенеративным изменениям, что приводит к формированию так называемого «грыжевого мешка» (мешка Банкарта), а также к сглаженности переднего края суставного отростка лопатки, что позволяет головке плечевой кости смещаться в передненижнем направлении (теория отрыва хрящевого лимбуса суставной поверхности лопатки (повреждение Bankart)). По данным артроскопических исследований, повреждение Bankart обнаруживаются более чем в 80 % случаев [65]. D.T. Harriman указывает на нарушение еще одного механизма стабилизации, образно называя его « гленогумеральная присоска» (glenohumeral suction cup) [68].

Также в литературе имеются сведения о теории импрессионных переломов задненаружного отдела головки плечевой кости (повреждение Hill-Sachs) [5, 66, 70], теории нарушения мышечного баланса. Наиболее современные исследования по этому вопросу свидетельствуют о том, что за счет тонкой мышечной координации обеспечивается один из основных механизмов стабилизации плечевого сустава -механизм «обратной связи» [67].

В.В. Органов с соавт. описывают стабилизирующее влияние величины ретроторсии проксимального отдела плечевой кости на плечевой сустав, которое называют механизмом «торсионной редукции» [36]. По-видимому, данный механизм указывает на наличие врожденной предрасположенности к развитию привычного вывиха, для развития которого не потребуется наличия значительной травмы.

Для правильной оценки состояния больного и характера имеющейся патологии, выработки оптимального плана оперативного лечения и ведения периодов предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации необходима удобная в использовании и в то же время простая классификация патологического процесса. Однако процесс, приводящий к нарушению стабильности плечевого сустава, является многокомпонентным, что послужило появлению нескольких групп классификаций. Попытки разделить патологию плечевого сустава по давности симптоматики или по условиям возникновения не привели к каким-либо результатам. Разделение нестабильности плечевого сустава на острую (непосредственно в момент вывиха) и хроническую (период между вывихами) хотя и обосновано, но не решает поставленных выше вопросов [30]. Н.Д. Батпенов с соавт. предлагают классификацию по степени тяжести процесса, в которой учитывается величина изменения внутрисуставной жидкости, внутрисуставного давления и частота вывихов [7]. Классификация по степени «трансляции» плеча, учитывает величину смещения головки плеча во впадине лопатки в ответ на прямое внешнее воздействие. Выделяют нулевую степень (отсутствие смещения) и далее, до тяжелой, когда головка остается в положении смещения после прекращения действия внешней силы.

Другая группа классификаций разделяет вывихи по плоскости, в которой произошло смещение, с учетом статического и динамического фактора нестабильности [69, 72]. При очевидной полезности такого деления, оно не несет в себе информации о степени повреждения сустава, глубине патологии и состоянии процессов компенсации. В связи с этим выделяется ряд клинических форм нестабильности [37]:

• 1.    Компенсированная форма, при которой анатомия и функция сустава близки к норме. Вывих происходит при адекватной травме.

• 2.    Субкомпенсированная форма. Пациент жалуется на боль и ощущение щелчков в суставе, определяется легкая атрофия мышц, ограничение наружной ротации плеча, снижение силы мышц. Проявляется в редких (1-2 в год) релюк-сациях, возникающих при резких движениях или значительных усилиях.

• 3.    Декомпенсированная форма. Пациент жалуется на щелчки, хруст и трение в суставе. Определяется атрофия более чем на 2,0 см, снижение силы, отвисание руки. Вывихи случаются постоянно, причем возникают без значительного напряжения, нередко во сне.

Клиническая картина заболевания в промежутках между вывихами, кроме яркого и типичного анамнеза, не богата симптомами. Из объективных признаков заболевания могут наблюдаться мышечные атрофии, главным образом абдукторной группы (дельтовидная и надостная мышцы). Наряду с атрофией дельтовидной и надостной мышцы у подавляющего большинства больных с привычным вывихом плеча обнаружена гипертрофия трапециевидной мышцы на стороне заболевания. В отдельных случаях надплечье на стороне вывиха бывает выше, чем на противоположной стороне [13, 19, 24]. В 10-30 % случаев никаких изменений со стороны больной конечности не отмечается. Описанные же симптомы

Хитрова, Вайнштейна, Бабича, Штутина, Ивлева-Карелина, Голяховского, Дроботуна, Свердлова встречаются в 16-80 % случаев. Они характеризуются значительным непостоянством и могут встречаться и при других заболеваниях, что говорит об их весьма неравноценном диагностическом значении. Кроме того, данные симптомы учитывают изменения только в мягких тканях плечевого сустава. Раннее распознавание этого заболевания становится очень трудной задачей, особенно если речь идет об экспертных выводах [6, 23, 45].

По данным литературы, мнения о диагностическом значении рентгенологического исследования при привычном вывихе в плечевом суставе противоречивы. В публикациях ряда авторов данному методу обследования не уделяется особое внимание, характеризуя его как малоинформативный. Однако не подлежит сомнению, что в патоморфологической картине привычного вывиха плеча должны иметь место и деструктивные изменения костных элементов сустава. Эти изменения могут быть следствием травмы головки плеча к суставной впадине лопатки при соскальзывании головки в момент вывиха за край впадины. Они усугубляются при многократных рецидивах вывиха. На основании тщательного обследования рядом авторов сделан вывод о том, что при привычном вывихе плеча в большинстве случаев (90,5-96,8 %) выявляются рентгенологические признаки этого заболевания [11, 23, 28, 34, 35, 70]. В литературе упоминается более 20 рентгенологических признаков, обнаруживаемых при этом заболевании, однако приводится их разноречивая оценка. Наиболее частыми из них являются:

• 1)    различная деформация головки плечевой кости (76,7 %);

• 2)    сглаженность суставного края лопатки (64,6 %);

• 3)    деформирующий артроз плечевого сустава (50,8 %);

• 4)    местный остеопороз головки и большого бугра плечевой кости (41,4 %). Морфологической основой этого рентгенологического симптома считают нарушение сосудистой трофики и нервной регуляции области большого бугорка. Эти нарушения возможны вследствие отрыва мышц - коротких ротаторов плеча (в основном подостной и надостной), который происходит в момент выхождения головки плеча вперед за пределы суставной впадины;

• 5)    «секирообразная» форма головки плеча (36,1 %).

Контрастное рентгенологическое исследование плечевого сустава впервые было предложено C.C. Oberholzer в 1933 году (цит. по Ю.А. Вейсман [14]). В последнее время применяется метод комбинированной пневмоартрографии с двойным контрастированием, при ко- тором возможно выявить следующие патологические изменения: растяжение капсулы сустава, разрыв передней стенки, повреждение или отсутствие суставной губы, скошенность и дефект края суставной впадины лопатки. Таким образом, наиболее полную информацию при использовании указанного метода можно получить о состоянии капсульно-связочного аппарата плечевого сустава и хрящевой губы [17]. Ю.А. Вейсман, Ю.А. Матисон [14] наблюдали скопление контрастного вещества («контрастное пятно») в области повреждения хрящевой губы лопатки и увеличение полости сустава. Указанные изменения считают типичными для привычного вывиха в плечевом суставе, так как они имеют место у 80 % обследованных больных. Описано четыре формы суставных полостей, выявлено два типа контрастирования сухожильного влагалища длинной головки двуглавой мышцы плеча. В случаях, когда сухожилие не было перерастянуто, его сухожильное влагалище контрастировалось в межбугорковой борозде на протяжении до 2,0 см и шириной от 0,6 до 1,0 см, и это считалось вариантом нормы. Там, где имелось растяжение сухожильного влагалища, оно контрастировалось на протяжении более 2,0 см и шириной более 1,0 см. У части больных определялось заполнение контрастными веществами субакромиального пространства. Это расценивалось как повреждение коротких ротаторов плеча. В норме заполнение контрастом субакромиального пространства не происходит [25, 39]. В условиях контрастирования с применением магнитно-резонансного томографа, выявляются следующие признаки [29]:

• 1)    расширение суставной щели;

• 2)    частичное несоответствие суставных поверхностей, вызванное дислокацией головки плеча внутрь подмышечной впадины до 0,5-1,0 см;

• 3)    образование глубокого подмышечного заворота капсулы плечевого сустава.

Данные критерии авторы используют и в качестве контроля результатов лечения.

Использование ультразвукового метода позволяет достаточно точно диагностировать дегенеративно-воспалительные изменения сухожилий ротаторов. Сонографическими признаками, выявляемыми у больных с привычным вывихом плеча, являются [40]:

• 1)    диффузное истончение сухожилий, уменьшение толщины ротаторной манжеты, исчезновение выпуклого края ротаторной манжеты, образование грыжи субакромиальносубдельтовидной сумки, усиление эхогенности хрящевой поверхности;

• 2)    деформация контура кортикального слоя головки плечевой кости, участки вдавления на верхнелатеральной части головки;

• 3)    признаки треугольника с неровным контуром в области передненижнего края хрящевой

губы, умеренно гиперэхогенной, с мелкими ги-поэхогенными включениями.

Электромиографический метод на стороне вывиха выявляет отчетливо выраженные изменения электрогенеза, которые представляются в виде двух основных вариантов [18]. Первый вариант ЭМГ характеризуется резким снижением амплитуды биопотенциалов без изменения частоты диапазона по сравнению со здоровой стороной. Ответная реакция на нагрузку возникает одновременно с двух сторон и представляется частыми, быстро протекающими двухфазными колебаниями (60—100 гц в сек.) со снижением амплитуды на стороне вывиха на 70150 мкв. Этот вариант ЭМГ регистрируется в подавляющем большинстве случаев (80-85 %).

Значительно реже встречается второй вариант (до 15-20 %), особенностью которого является урежение ритма с незначительным понижением вольтажа осцилляции. Активность в этих случаях аритмична, состоит из быстро и медленно развертывающихся потенциалов, искаженных по форме.

Характерно, что выявленная асимметрия биоэлектрической активности четко проявляется у больных в раннем периоде заболевания (1-3 вывиха) при наличии выраженного травматического компонента по сравнению с привычным вывихом плеча, повторяющимся более 15-30 раз без значительной травмы окружающих тканей. При многократных вывихах на ЭМГ отмечается умеренное снижение амплитуды биопотенциалов (на 20-60 мкв) без изменения их частоты [18].

Используя метод ультразвуковой допплерометрии, авторами [27] исследованы функциональные особенности кровоснабжения инсерци-онной части сухожилия надостной мышцы (критической зоны Кодмена). С учетом степени гиповаскуляризации выбирается положение иммобилизации конечности в послеоперационном периоде.

Считается общепризнанным, что лечение привычного вывиха плеча только оперативное. Консервативное лечение больных с привычным вывихом плеча не приводит к избавлению от недуга [31]. Оно может лишь в какой-то мере снижать частоту релюксаций головки плечевой кости из суставной впадины лопатки. Кроме того, консервативное лечение проводится в период подготовки к операции, а также при наличии временных противопоказаний к ней. Для усиления стабилизирующей функции мышц плечевого сустава рекомендуются упражнения с отягощением и ритмическую гальванизацию в режиме стимуляции над- и подостной, двуглавой и передней порции дельтовидной мышц, большой грудной мышцы. Также показано назначение массажа и физиотерапии, что улучшает обменные процессы в тканях плечевого сустава.

В историческом аспекте хирургическое ле- чение привычного вывиха плеча получило свое развитие со времен Гиппократа, который предложил прижигать аксиллярную область каленым железом с целью образования в ней рубцов, ограничивающих движения плеча [23]. Высказывались предложения артродезировать плечевой сустав и даже резецировать головку плечевой кости при этом заболевании. Множество новых способов хирургического лечения привычных вывихов плеча появилось после того, как в 1894 г. Рикард предложил капсулорафию. В настоящее время количество предложенных способов оперативного лечения привычных вывихов плеча велико и, по данным литературы, достигает более 350 [49]. Однако многие из них не получили широкого распространения в силу своей технической сложности или малой эффективности и выполнялись лишь авторами, предложившими данную операцию.

По результатам патентных исследований и по данным литературы, мы попытались выявить основные тенденции современных методов хирургического лечения больных с привычным вывихом плеча. В настоящее время наибольшее распространение получили операции по формированию связки, фиксирующей головку плечевой кости, в модификации авторов [53, 56, 59, 61, 63]. В частности, Ю.М. Сысенко [46] предлагает проводить фиксирующие спицы через акромиальный конец лопатки и плечевую кость. Спицы закреплять на опорах аппарата чрескост-ной фиксации. Формировать туннель в головке плечевой кости, в который вводить предварительно рассеченное сухожилие. Затем восстанавливать целостность сухожилия с созданием дубликатуры концов и фиксировать конечность в среднефизиологическом положении до сращения сухожилия с последующим дозированным восстановлением функции, что предупреждает рецидив вывиха.

Операции костно-мышечной пластики, предложенные в свое время В.Г. Вайнштейном, Ф.Ф. Андреевым и др., операции Bristow-Laterjet получили свое развитие в модификациях современных авторов [50, 51, 57, 60]. Так, В.И. Семенов, Н.Г. Длясин [54] для стабилизации сустава предлагают операцию, при которой отсекают и мобилизуют верхушку клювовидного отростка лопатки с прикрепляющимися к ней мышцами, при этом частично рассекают подлопаточную мышцу, и производят артротомию. В проекции передненижнего края суставной впадины лопатки и передненижнего полюса головки плечевой кости выкраивают несвободный лоскут овальной формы. Отгибают лоскут, перемещают верхушку клювовидного отростка на передненижний край суставной впадины лопатки и фиксируют ее шурупом. Ушивают дефект капсулы. Фиксируют свободную часть лоскута к перемещенной верхушке клювовидного отрост- ка. Данный способ, равно как и другие, направлен на укрепление передней стенки плечевого сустава, предотвращение рецидива. Н.А. Верещагин [16, 55, 62] предлагает укреплять переднюю стенку при помощи аллотрансплантанта, в качестве которого использовать консервированную твердую мозговую оболочку.

Большое распространение при передней нестабильности имеют способы передней капсу-лопластики и реконструкции края суставной впадины (операции Bankart, Putti-Platt и их разновидности) [3, 4, 5, 8, 47, 73]. Однако в настоящее время выполнение данных операций осуществляется при помощи артроскопии, методики которой являются эффективными, минимально травматичными, но требуют высокой квалификации хирургов. К тому же нередки ситуации, требующие внесуставных вмешательств, артроскопическое выполнение которых затруднено.

В 1989 г. А.Н. Единак с соавт. предложили способ устранения нестабильности плечевого сустава путем создания связки из лавсановой ленты как бескровный хирургический метод лечения привычного вывиха плеча [10, 44, 52]. Через акромиальный отросток и головку плечевой кости с помощью специального проводника проводился гофрированный лавсановый сосудистый протез, концы которого фиксировались к кости. Тем самым создавалась удерживающая связка по типу связки головки бедра.

Широко распространенная в странах Западной Европы операция Saha-Weber (торсионная субкапитальная остеотомия плеча) в последние годы становиться все более популярной и в России. Распространение данный метод получил за счет развития чрескостного остеосинтеза аппаратами наружной фиксации. В отечественной литературе описаны различные модификации данного метода. Например, В.И. Устьянцев с соавт. [49] предлагают методику, основанную на восстановлении равновесия путем увеличе- ния одного из плеч рычага. Для этого проводят две перекрещивающиеся спицы в головку плеча и две – в нижнюю ее треть. Для более надежной фиксации спицы проводятся в различных плоскостях. Плоскости перекрестов приближены к плоскостям, перпендикулярным направлению действия основных функциональных нагрузок, а сам перекрест имеет максимальную опорную площадь, допустимую анатомическому строению плеча. Конструкция аппарата Илизарова состоит из дуги и незамкнутого кольца. Остеотомия плечевой кости осуществляется в области хирургической шейки через кожный разрез длиной 0,5 см. После операции производится удлинение на 1-1,5 см, чем восстанавливается биомеханическое равновесие в плечевом суставе. А.И. Голоденко с соавт. [20, 58] помимо удлинения производят лимитированную наружную ротацию дистального отломка плечевой кости и его медиализацию, стабилизируя плечевой сустав за счет процессов лигаменто-капсуло-тенодеза.

По последним данным отечественных и зарубежных авторов, процент рецидивов после реконструктивно-восстановительных операций по поводу привычного вывиха плеча остается достаточно высоким и составляет от 2,8 до 30 % [2, 3, 15, 21, 32, 43, 65, 76].

Таким образом, анализируя литературные источники, можно заключить, что при выборе тактики оперативного лечения больных с привычными вывихами плеча не учитываются сформировавшиеся анатомо-функциональные изменения. Большинство методов оперативного лечения применяются хирургами без учета особенностей сустава, этиопатогенеза заболевания. Большое количество предложенных методик оперативного лечения и наличие неудовлетворительных исходов лечения побуждают исследователей к дальнейшей разработке тактических приемов лечения больных с данной патологией.