Дефекты оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях на госпитальном этапе (обзор отечественной и зарубежной литературы)

С каждым годом прослеживается неуклонный рост внимания к проблеме качественного оказания медицинской помощи со стороны общественности, специалистов различных областей медицины и права. Вопросы качества медицинской помощи являются актуальными в связи с устойчивой «естественной» убылью населения [10]. Качественная медицинская помощь не должна оказывать отрицательный эффект в отношении здоровья пациента. Отсутствие эффекта или отрицательный эффект, даже после блестяще проведенных медицинских услуг не позволяет в большинстве случаев сделать вывод о качественности оказанной человеку медицинской помощи. Исключение составляют случаи, когда медицина является бессильной [29]. Приоритетом в управлении качеством медицинской помощи, по мнению А.И. Вялкова и со-авт. [34], должна быть работа по прогнозированию и предотвращению врачебных ошибок.

По данным экспертов, проводивших исследования по вопросам безопасности пациентов в Гарварде, медицинские ошибки в 13,6 % случаев приводят к смерти пациентов, а в 2,6 % - к инвалидизации больных [29]. По определению Президента Всемирной ассоциации медицинского права профессора A.Carmi, ненадлежащее оказание медицинской помощи приняло характер «молчаливой» эпидемии, а имеющиеся неблагоприятные последствия для здоровья пациентов колеблются в разных странах от 3,0 % в Германии до 20,5 % в РФ от общего числа случаев оказания медицинских услуг [18]. В США вследствие предотвратимых медицинских ошибок ежегодно умирает от 44 до 98 тысяч человек, смертность в результате медицинских ошибок стоит на 8 месте среди прочих, опережая смертность в результате дорожно-транспортных происшествий, рака молочной железы и СПИДа [40]. Согласно данным ежегодного отчёта The Commonwealth Fun.USA, врачебные ошибки регистрируются в 4-17 % от всех случаев госпитализации, а в 70 % случаев неблагоприятный исход можно было бы предотвратить. Изучая материальную сторону медицинских ошибок, E.J. Thomas et al. [49] отмечает, что затраты, связанные с медицинским ошибками, составляют 2-4 % от всех расходов на здравоохранение в США. По данным отечественной литературы, в России такой официальной статистики не существует [22]. На первом национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации», проходившем в 2006 году в г. Москве, академиком А.Г. Чучалином [35] отмечено, что каждый третий диагноз ставится отечественными врачами неверно, в сравнении: в США процент врачебных ошибок составляет 3-4 %, в Великобритании -5,0 %, во Франции - 3,0 %. По данным О.А. Быховской [5], количество комиссионных экспертиз, связанных с правонарушениями медицинских работников, составляет в среднем 42,6 % от общего числа комиссионных экспертиз. При проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз признаки ненадлежащего оказания медицинской помощи устанавливаются в среднем у 51,8 % больных [26]. Как указывает В.В. Жаров [12], непрофессиональные действия медперсонала, наряду с заболеваниями сердечнососудистой, дыхательной и центральной нервной системы, а также онкологическими заболеваниями, входят в число 5 самых распространённых причин смерти. В высокоразвитых странах они уносят больше жизней, чем ДТП, авиакатастрофа или СПИД. Дефекты медицинской помощи, связанные с госпитальным этапом, по наблюдениям А.В. Воропаева [6], составляют 81 %. В исследованиях, проведенных В.И. Акоповым [2], дефекты, возникшие на госпитальном и догоспитальном этапе, в 15 % привели к летальному исходу, в 30 % способствовали наступлению смерти, в 16 % у пациентов наступила стойкая утрата тру- доспособности. По характеру дефектов оказания медицинской помощи в соответствии со специалистами узкого профиля лидирующее место занимают врачи хирургического профиля (включая нейрохирургов, травматологов и урологов). Наибольшее количество дефектов выявляется на этапе оказания помощи в стационаре (71 %), при этом максимальное количество дефектов допускается хирургами (94 %) и травматологами-ортопедами (91 %) [3, 13, 33].

Наибольшее количество дефектов - от 27,4 до 72,5 % связаны с лечебным процессом, дефекты диагностики составляют от 24,2 до 60,0 %, дефекты в организации работы наблюдаются от 15,0 до 48,4 % случаев [3, 5, 6, 29, 47]. К основным причинам, приводящим к дефектам в лечении, относят неправильную тактику лечения, неадекватность лечения, недостатки назначения и проведения медикаментозного лечения, непроведение или запоздалое начало хирургического лечения, дефекты анестезии, реанимационного пособия, недостаточный контроль и наблюдение за больным, недостаточную квалификацию медицинских работников [21, 33, 47]. Среди причин дефектов диагностики преобладают запоздалая диагностика, неправильная трактовка данных обследования и недостаточный объём исследований [5, 42]. К другим причинам, которые приводят к ошибкам в диагностике, относят недостаток времени для обследования, несовершенство средств медицины, неопытность врачей, небрежность в обследовании [38]. Неподготовленность медицинского учреждения к квалифицированному оказанию медицинской помощи населению, по мнению В.В. Томилина и Ю.И. Со-седко [30], является основной причиной, которая приводит к дефектам в организации медицинской помощи. Ошибки в организации медицинской помощи приводят, как правило, к запоздалому лечению, что, в свою очередь, влияет на исход заболевания и его прогноз [41].

В России вследствие отсутствия должного внимания к дорожному травматизму автотрассы превратились в магистрали смерти. По данным И.Ф. Богоявленского с соавт. [17], за период с 19901998 гг. в результате ДТП погибло около 300 тысяч человек, 1,5 миллиона получили тяжёлые ранения и увечья, инвалидами стали 36 тысяч молодых и лиц среднего возраста. Из активного репродуктивного периода населения России исключено более 450 тысяч мужчин, свыше 40 тысяч женщин лишены возможности создать семью и продолжить род. Тяжёлые множественные, сочетанные травмы при дорожно-транспортных происшествиях отмечаются у 38-53 % пострадавших [31]. Совершенствование системы организации медицинской помощи и её улучшение пострадавшим с политравмой существенно влияют на исход лечения [1, 9, 23, 43, 47]. Нельзя не отметить, что в настоящее время отсутствует единый комплексный патогенетический подход к оценке состояния и тактике

Дефекты оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных... лечения пострадавших с политравмой, что является причинами высокой летальности и инвалидности [4]. По словам академика В.А. Неговского [16], необходимыми условиями оказания полноценной медицинской помощи в очагах чрезвычайных ситуаций, к которым относятся в том числе и дорожно-транспортные происшествия, являются в первую очередь чёткое соблюдение основных, давно разработанных принципов организации и тактики медицинской службы, достаточный уровень оснащения учреждений, обеспечение транспортными средствами и, конечно, профессионализм, высокая обученность, динамизм медицинского персонала. Всё это и есть основа организации и организованности, залог успеха.

Многочисленные, весьма разнообразные ошибки, допускаемые при оказании медицинской помощи, резко увеличивают смертность и показатели инвалидности населения [31]. Почти у половины пострадавших медицинские ошибки оказывают влияние на течение травматической болезни [39]. Непосредственными причинами гибели изначально вполне здоровых пострадавших служат массивная кровопотеря, тяжёлые черепно-мозговые травмы, тяжёлый шок, терминальные состояния [31]. R.M. Stewart [48], проанализировав 753 смертельных случаев с политравмой в травмоцентре I уровня, отметил, что 6,8 % случаев летального исхода были потенциально предотвратимые, а отсутствие ошибок в лечении могло бы снизить летальность на 13 %. Как показывают исследования Гончарова А.В. [7], при оказании помощи пострадавшим с сочетанными травмами линейными бригадами и врачами общехирургических стационаров выделяется один ведущий диагноз и не учитывается сочетание повреждений, в связи с этим проводится ограниченный объём лечебно-диагностических мероприятий.

Оценивая качество оказываемой медицинской помощи пострадавшим с политравмой, С.М. Ме-жидов и С.П. Самсон [14] отмечают в 20 % случаев ошибки на этапе диагностики, в 33 % случаев несвоевременность правильного диагноза, что исключает возможность своевременной и адекватной терапии. Ошибки в диагностике связаны с незнанием врачами особенностей клинического течения политравм, тяжестью состояния пострадавших, утратой сознания, стёртыми или изменёнными клиническими симптомами. По данным И.А. Ерюхина и ВТ. Марчука [11], при наличии повреждений головы и шеи как ведущих при политравме дефекты в организации помощи имеют место в 77 %, при повреждениях груди - в 63 %, при травмах живота и таза - в 75 %, позвоночника - в 83 %, конечностей - в56%.В78% случаев дефекты привели к развитию осложнений, а в 24,6 % - к летальному исходу. Дефекты в организации медицинской помощи пострадавшим на этапе многопрофильного стационара, по мнению авторов, связаны с тем, что диагностическая служба отделена от экстренных операционных, что ведёт к несогласованности их действий, многочисленным транспортировкам больных. И как результат - прогрессирование тяжести состояния пострадавших. Анализируя данные по оказанию медицинской помощи лицам с закрытой травмой органов брюшной полости, Ю.И. Соседко и В.В. Самчук [28] пришли к выводу, что процент допускаемых дефектов диагностики и лечения достаточно высок и составляет 19,5 % от клинических случаев травмы. Основными причинами допущенных дефектов, как считают исследователи, являются невнимательное отношение врачей, недостаточная их квалификация, недостатки организации лечебного процесса. По наблюдениям Н.П. Пахомовой и соавт. [25], из общего числа умерших в притрассовых лечебных учреждениях своевременная и полноценная помощь была оказана только 1,5 % пациентов, не менее чем у 65 % пострадавших на основании изучения протокола вскрытия в ОБСМЭ требовались неотложные реанимационно-анестезиологические пособия. Как отмечают авторы, случаи летального исхода связаны с отсутствием схем реанимационно-анестезиологического обеспечения, в лечебных учреждениях нет оценки степени тяжести повреждений при ДТП, не отработаны экстренные реанимационно-анестезиологические пособия, сроки и методы оперативных вмешательств. Сравнивая качество диагностики в специализированном противошоковом центре и в ряде городских больниц, А.Н. Нагнибеда и Е.И. Зайцев [15] отметили высокое количество нераспознанных повреждений: 19,1 % - в городских больницах, в противошоковом центре их количество значительно меньше и составило 6,3 %. Нераспознанные при жизни повреждения были отмечены в 12,9 % случаев, поздно распознанные повреждения, которые повлекли отсутствие и несвоевременность лечебного пособия, составили 3,4 %. В основном это были повреждения паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства, лёгких, магистральных сосудов, повреждений головного и спинного мозга. Одной из причин диагностических ошибок, как полагают авторы, является недостаточная осведомлённость врачей стационара в вопросах механизма ДТП. Большинство расхождений в диагнозах и ошибки в лечении пострадавших, в основном, обусловлены недостаточным знанием многими врачами особенностей повреждений при типичных видах дорожно-транспортных происшествий [32].

Исследования, проведенные В.В. Щедренок с соавт. [19], при изучении вопроса качества оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанной ЧМТ в травмоцентрах II уровня, показали, что наиболее типичным дефектом диагностики было недостаточное обследование при ЧМТ (81 %), что привело к несвоевременному лечению, у 7 % пострадавших не был выявлен шок и этим пациентам не проводили противошоковые мероприятия, у

15 % пациентов при травме таза не было проведено показанное оперативное лечение. Подавляющее большинство диагностических ошибок допускается персоналом муниципальных ЛПУ [14, 27]. Ошибки в диагностике обусловлены несоответствием диагностических возможностей современным подходам к лечению черепно-мозговой и сочетанной травмы [31, 46]. Кроме того, в наблюдениях данных авторов 12,4 % пациентов, пострадавших в ДТП, гибель которых обусловлена нераспознанным прижизненно внутренним кровотечением, можно было бы считать условно-перспективными.

Анализ литературы показывает, что число осложнений и случаев летального исхода среди пострадавших с политравмой, госпитализированных в лечебно-профилактические учреждения, значительно выше, чем в травмоцентре [23, 25, 44, 45]. Как показывают исследования М.И. Горяйнова [8] летальность в травмоцентрах составляет 7,4 % против 22,4 % в лечебно-профилактических учреждениях. Аналогичные данные получены Соколовым В.А. [20]: помощь пострадавшим с политравмой, оказываемая в специализированном травмоцентре, позволила уменьшить летальность с 27,4 до 17,3 %, наряду с этим сократились сроки стационарного лечения и у 90,2 % больных получены хорошие функциональные результаты.