Дефицит мелатонина при возрастассоциированном бесплодии: прогностическая значимость и результаты персонализированной коррекции в программах ЭКО

Введение. Снижение фертильности у женщин старше 35 лет является одной из наиболее сложных проблем современной ре-продуктологии. Демографический тренд к позднему деторождению определяет неуклонный рост доли пациенток старшей репродуктивной возрастной группы в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [1, 2]. Несмотря на совершенствование протоколов стимуляции и методов культивирования эмбрионов частота наступления беременности у этой категории женщин остается стабильно низкой. Ключевыми звеньями патофизиологии старения ооцитов признаны накопление активных форм кислорода, повреждение митохондриальной ДНК и индукция апоптоза клеток кумулюса [3–6].

В этом контексте особый интерес представляет мелатонин (N-ацетил-5-метокситрип-тамин, МТ) – нейрогормон эпифиза, выполняющий функции синхронизатора циркадных ритмов и прямого эндогенного антиоксиданта

[7–9]. Установлено, что клетки гранулезы и ооциты экспрессируют рецепторы мелатонина MTNR1A и MTNR1B, а концентрация гормона в фолликулярной жидкости коррелирует с качеством ооцитов и эмбрионов [10–14]. Антиоксидантное действие МТ в фолликуле рассматривается как один из механизмов защиты ооцита и эмбриона от оксидативного повреждения [15–17]. Кроме того, МТ участвует в поддержании митохондриальной функции и регуляции внутриклеточных сигнальных путей, связанных с возрастным снижением качества ооцитов [18, 19].

МТ может модулировать функциональное состояние гранулезных клеток, включая стероидогенную активность, что способствует поддержанию оптимального баланса эстрадиола (Е2) и тестостерона (Т) в фолликулярной микросреде [11]. Однако рутинная клиническая оценка статуса МТ в репродуктологи-ческой практике не проводится. Одномоментное определение уровня гормона в сыворотке крови малоинформативно вследствие выраженной циркадной зависимости его секреции, пик которой приходится на темное время суток [20]. Именно нарушение архитектоники циркадного ритма – снижение ночного пика при сохранении дневных значений – может рассматриваться как ранний маркер эндогенной дисфункции эпифиза, сопряженной с репродуктивными неудачами.

До настоящего времени не определены единые критерии отбора пациенток для проведения мелатонинотерапии, отсутствуют четкие пороговые значения МТ, ассоциированные с неблагоприятным исходом экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), и недостаточно изучено влияние генетического полиморфизма рецепторов МТ на эффективность коррекции [21–25]. Настоящая работа выполнена для восполнения указанных пробелов.

Цель исследования. На основании комплексной оценки циркадного профиля мелатонина, его концентрации в фолликулярной жидкости и генетического полиморфизма MTNR1B определить прогностическую значимость дефицита МТ в отношении ключевых этапов программы ЭКО и научно обосновать дифференцированный подход к персонализированной коррекции у пациенток с возраст-ас-социированным идиопатическим бесплодием.

Материалы и методы. Проведено проспективное сравнительное открытое исследование в параллельных группах на базах клиник репродуктивной медицины (г. Краснодар, г. Ульяновск) в 2019–2024 гг. Дизайн исследования одобрен этическими комитетами, все пациентки подписали информированное согласие.

Критерии включения: идиопатическое бесплодие; возраст 35–45 лет; сохраненный овариальный резерв (уровень антимюллерова гормона (АМГ) ≥1,0 нг/мл, количество антральных фолликулов ≥5); наличие в анамнезе одной и более неудачной попытки экстракорпорального оплодотворения или интрацито-плазматической инъекции сперматозоида.

Критерии исключения: трубный, мужской и эндокринный факторы бесплодия; синдром поликистозных яичников; эндометриоз III–IV стадии; онкологические заболевания; прием МТ и психотропных препаратов в течение 3 мес. до включения в исследование.

Из 1578 случаев идиопатического бесплодия критериям включения соответствовали 276 женщин; 37 пациенток отказались от участия. Итоговая выборка составила 239 чел., распределенных по уровню ночного МТ в слюне. Основную группу составили 115 женщин с дефицитом МТ (ночной уровень <40 пг/мл), группу сравнения – 124 пациентки с нормальным уровнем гормона (≥40 пг/мл).

Пациентки основной группы проходили двухэтапную преконцепционную подготовку продолжительностью 2–3 мес. Первый этап включал коррекцию циркадной дисфункции: агомелатин 25 мг/сут за 30–60 мин до сна, 2 курса по 3 нед. с перерывом и обязательным контролем уровней аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы [33]. На втором этапе назначалась заместительная терапия: мелатонин 3–6 мг/сут за 30 мин до сна ежедневно, включая стимуляцию и лютеиновую фазу. В группе сравнения применялась стандартная программа без МТ, которая включала полное обследование (овариальный резерв, полость матки, инфекции, генетическое консультирование), прием фолиевой кислоты 800 мкг/сут, психологическую подготовку и управление стрессом с учетом предыдущего неудачного исхода, а также контроль хронических соматических заболеваний при их наличии.

Суточный профиль МТ в слюне изучали в четырех точках (утро, день, вечер, ночь) методом высокоэффективной жидкостной хроматографии с масс-спектрометрией (ВЭЖХ-МС). Забор слюны был строго стандартизирован: исключались кофеин, алкоголь, чистка зубов перед процедурой; ночной сбор проводился при освещении менее 30 люкс. В фолликулярной жидкости, аспирированной при пункции, методом ВЭЖХ-МС определяли содержание МТ, общего тестостерона и эстрадиола. Амплитуду циркадного ритма (МТф) рассчитывали как интегральный показатель суточных колебаний.

Уровни IGF-1 и его основного связывающего белка – протеина-3 (IGFBP-3) в сыворотке крови определяли методом иммуно-ферментного анализа. Венозную кровь забирали утром после 8–12-часового ночного голодания на 21–23-й день менструального цикла; после центрифугирования сыворотку хранили при температуре -20 °C до проведения анализа. IGF-1 и IGFBP-3 определяли одновременно; для оценки относительной биодоступности IGF-1 рассчитывали соотношение IGF-1/IGFBP-3.

Генетическое тестирование включало определение полиморфизма rs1387153 (C(g.37979623)T) гена MTNR1B методом ПЦР в реальном времени на образцах буккального эпителия. Идентифицировали генотипы C/C и C/T+T/T. С учетом известной связи вариантов MTNR1B с метаболической регуляцией и чувствительностью к мелатонинергическому сигналу данный этап рассматривался как ключевой компонент персонализированной стратификации [26–28].

Оценка фолликулогенеза включала стандартное гормональное обследование и расчет соотношения Е2/Т в фолликулярной жидкости (ФЖ) как маркера функциональной активности гранулезы.

Иммуногистохимическое исследование эндометрия проводили по материалу пайпель-биопсии, выполненной на 7-й день после овуляции (21–23-й день цикла). Исследование выполняли на автоматизированной платформе Ventana BenchMark ULTRA с антителами к LIF и CD56. Экспрессию оценивали полуколичественно с использованием IRS и H-score. Выбор указанных маркеров был обусловлен их участием в формировании рецептивности эндометрия, имплантации и локального иммунного гомеостаза [29–32].

Эмбриологические параметры включали оценку зрелости ооцитов (GV, MI, MII), долю оплодотворения (% от MII), число бластоцист и качество эмбрионов (классы A/B) по критериям РАРЧ. С учетом возраста пациенток и достаточного овариального резерва у всех женщин применяли стандартный короткий протокол стимуляции с антагонистом гонадо-тропин-рилизинг-гормона (ГнРГ), двойную поддержку (фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) + лютеинизирующий гормон (ЛГ)), обязательное культивирование до стадии бластоцисты на 5–6-е сут и PGT-A [34, 35].

Объем выборки был обоснован априорно при мощности 80 % и α=0,05 [36]. Данные представлены как Me [Q1; Q3]. Использовали критерии Манна – Уитни, Уилкоксона, χ², корреляцию Спирмена (ρ), обобщенные аддитивные модели и ROC-анализ [37]. Статистическую обработку проводили в IBM SPSS Statistics 26.0. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты и обсуждение. Группы были сопоставимы по возрасту (медиана 39,0 года в основной группе против 38,5 года в группе сравнения; p=0,342), индексу массы тела (23,1 против 22,8 кг/м²; p=0,472) и исходным показателям овариального резерва (уровень АМГ 1,6 [1,2; 2,1] против 1,7 [1,3; 2,3] нг/мл; p=0,281).

Соотношение IGF-1/IGFBP-3 было статистически значимо выше у пациенток с дефицитом МТ – 42,7 [37,6; 49,4] усл. ед. против 40,1 [31,7; 47,4] (p=0,0178).

Исходно в основной группе зафиксировано выраженное уплощение циркадного рит- ма. Медиана ночного уровня МТ составляла 14,0 [8,0; 17,0] пг/мл, что было в 3,4 раза ниже показателя группы сравнения - 48,0 [42,0; 51,0] пг/мл (p<0,0001). Содержание МТ в фолликулярной жидкости у пациенток основной группы также было значимо ниже: 2,64 [2,13; 2,99] против 4,72 [4,01; 5,33] пг/мл (p<0,0001).

После проведенного курса терапии в основной группе в целом отмечена достоверная положительная динамика по всем параметрам (p<0,0001). Медиана ночного уровня МТ выросла в 2,6 раза - до 36,0 [29,0; 47,0] пг/мл, утреннего - с 5,0 [4,0; 6,0] до 11,0 [7,0; 15,0] пг/мл, вечернего - с 6,0 [4,0; 6,0] до 11,0 [6,0; 18,0] пг/мл. Критически важным результатом явилась полная нормализация амплитуды циркадного ритма. После лечения МТф в основной группе (4,81 [3,79; 5,52]) не имел статистически значимых отличий от группы сравнения (4,72 [4,01; 5,33]; p=0,162), что свидетельствовало о восстановлении архитектоники ритма несмотря на сохраняющееся отставание абсолютных пиковых значений.

При стратификации основной группы по генотипу MTNR1B выявлены принципиальные различия в ответе на лечение. Носительство минорного аллеля T (генотипы C/T и T/T) зарегистрировано у 28 (24,3 %) пациенток. Остальные 87 (75,7 %) женщин имели гомозиготный генотип C/C.

В подгруппе без мутации (C/C, n=87) терапия привела к выраженному клинически значимому росту концентрации МТ во все временные точки (p<0,0001). Медиана ночного уровня МТ возросла с 17,0 [13,0; 19,0] до 42,0 [36,0; 51,0] пг/мл, что практически достигло уровня группы сравнения. Утреннее содержание МТ увеличилось с 5,0 [4,0; 6,0] до 13,0 [11,0; 15,0] пг/мл, вечернее - с 6,0 [4,0; 6,0] до 17,0 [12,0; 19,0] пг/мл. Концентрация МТ в фолликулярной жидкости повысилась с 2,72 [2,23; 3,06] до 5,27 [4,68; 5,80] пг/мл (p<0,0001).

В подгруппе носительниц аллеля T (C/T+T/T, n=28) терапевтический ответ был минимальным. Ночное содержание МТ увеличилось с 8,0 [5,0; 11,0] до 11,0 [7,0; 14,0] пг/мл (p=0,001). Утренний (p=0,126) и вечерний (p=0,065) уровни статистически значимо не изменились. Концентрация МТ в ФЖ повысилась незначительно: с 2,50 [1,89; 2,95] до 2,85 [2,50; 3,15] пг/мл (p=0,002).

Сравнительный анализ величины прироста (А = значение после лечения - значение до лечения) между подгруппами продемонстрировал достоверно более низкую эффективность терапии у носительниц мутации по всем ключевым параметрам: А ночного МТ +3,0 пг/мл против +25,0 пг/мл (p<0,001); А МТф +0,35 против +2,55 (p<0,001). Таким образом, носительство полиморфизма rs1387153 является независимым фактором, лимитирующим способность к восстановлению секреторной функции эпифиза на фоне стандартной терапии.

Корреляционный анализ, проведенный до начала терапии, выявил у пациенток с дефицитом МТ наличие устойчивых патологических взаимосвязей. Установлена сильная отрицательная корреляция между средним суточным уровнем МТ и концентрацией тестостерона в фолликулярной жидкости (Тфол): р=-0,52; p=0,005. Одновременно выявлена положительная корреляция ночного пика концентрации МТ с Е2/Т в ФЖ: р=0,41; p=0,032. Эти закономерности указывали на то, что дефицит МТ сопряжен с нарушением ароматизации андрогенов: чем ниже ночной уровень мелатонина, тем более андрогенной является фолликулярная среда.

Амплитуда циркадного ритма МТ продемонстрировала значимую положительную связь с экспрессией LIF в железах эндометрия (IRS): р=0,45; p=0,016. Ночная концентрация МТ положительно коррелировала с плотностью естественных киллеров CD56+ (р=0,39; p=0,041). Это указывало на участие МТ в регуляции локального иммунного гомеостаза и процессов имплантации.

Для углубленного изучения детерминант фолликулярной ароматизации построена обобщенная аддитивная модель. Зависимой переменной являлось Е2/Т в ФЖ. В число значимых предикторов вошли уровень ночного МТ (p=0,008; нелинейный эффект с выходом на плато при содержании МТ >12 пг/мл), базальная концентрация Тфол (p<0,001) и экспрессия LIF в эндометрии (p=0,047). Модель объясняла 38 % дисперсии.

В подгруппе пациенток без генетической мутации (n=87) исходные корреляции были следующими:

• -    связь ночного уровня МТ с Е2/Т в ФЖ: р=0,58 (p<0,001);

• -    связь МТф с Е2/Т в ФЖ: р=0,52 (Р<0,001);

• -    связь ночного МТ с LIF в строме: р=0,47 (Р<0,001);

• -    отрицательная связь среднего уровня МТ с CD56+: р=-0,39 (p<0,001).

Регрессионная модель для этой подгруппы продемонстрировала высокую объясняющую способность (скорректированный R2=0,62; p<0,001). Стандартизованные коэффициенты составили: ночной уровень МТ в=0,42 (p<0,001); МТф в=0,28 (p=0,002); Тфол в=-0,51 (p<0,001); LIF в строме в=0,19 (p=0,018). Увеличение ночного содержания МТ на 10 пг/мл ассоциировалось с ростом Е2/Т на 15-20 %.

Основным эффектом терапии стало не только повышение абсолютных значений концентрации МТ, но и качественное изменение регуляторного ландшафта. В подгруппе пациенток без мутации (C/C, n=87), достигших нормализации уровня МТ, ранее выявленные жесткие корреляции полностью утратили статистическую значимость:

• -    связь ночной концентрации МТ с Е2/Т в ФЖ: исходно р=0,58 (p<0,001), после лечения р=0,12 (p=0,267);

• -    связь МТф с Е2/Т в ФЖ: исходно р=0,52 (p<0,001), после лечения р=0,09 (p=0,418);

• -    связь среднего уровня МТ с CD56+: исходно р=-0,39 (p<0,001), после лечения р=-0,08 (p=0,455).

Единственной сохранившейся значимой связью осталась корреляция ночного содержания МТ с LIF в строме, однако ее сила существенно ослабла: исходно р=0,47 (p<0,001), после лечения р=0,21 (p=0,048). Данный феномен интерпретирован нами как разрыв «порочного круга»: фолликулогенез и созревание эндометрия перестали находиться в критической зависимости от текущего уровня МТ, что свидетельствовало о восстановлении автономной физиологической регуляции.

В подгруппе носительниц аллеля T (n=28) структура патологических связей исходно была сходной. После терапии, несмотря на минимальный прирост гормона, также отмечена динамика:

• -    отрицательная связь уровня МТ с тестостероном ослабла и стала статистически незначимой: исходно р=-0,52, p=0,005, после лечения р=-0,21, p=0,289;

• -    положительная связь МТф с LIF, напротив, усилилась: до лечения р=0,45, p=0,016, после лечения р=0,50, p=0,007.

Это указывало на то, что даже частичная коррекция дефицита МТ у генетически отягощенных пациенток оказывает позитивное модулирующее действие на рецептивность эндометрия, хотя и недостаточное для полноценного восстановления овариальной функции.

С учетом возрастной группы и достаточного овариального резерва у всех женщин нами использовался стандартный короткий протокол стимуляции с антагонистом ГнРГ, двойной поддержкой (ФСГ+ЛГ), обязательной культивацией до стадии бластоцисты (5– 6 день) и PGT-A.

Сравнительный анализ результатов стимуляции и исходов переноса эмбрионов продемонстрировал четкую зависимость клинической эффективности от исходного уровня МТ и успешности его нормализации. У женщин основной группы по сравнению с группой сравнения сохранялись статистически значимо худшие показатели:

• -    общее количество ооцитов: 6,0 [5,0; 7,0] против 9,0 [7,0; 10,0] (p<0,001);

• -    число зрелых ооцитов MII: 2,0 [2,0; 3,0] против 5,0 [4,0; 6,0] (p<0,001);

• -    доля оплодотворения MII: 58,5 % [55,8; 60,0] против 75,0 % [73,0; 78,0] (p<0,001);

• -    количество бластоцист: 1,0 [1,0; 2,0] против 4,0 [3,0; 5,0] (p<0,001);

• -    доля бластоцист высокого качества (A/B): 41,0 % против 50,0 % (p<0,001);

• -    частота наступления клинической беременности: 8,9 % против 31,0 % (p<0,001).

Однако при анализе подгрупп основной группы выявлена принципиальная гетерогенность исходов, полностью определяемая эф- фективностью коррекции уровня МТ. У носительниц аллеля T, резистентных к терапии (n=28), зафиксированы наихудшие результаты:

-    количество ооцитов MII – 2,0 [2,0; 3,0]; -    доля оплодотворения – 58,0 % [55,3; 60,0]; -    число бластоцист – 1,0 [1,0; 2,0]; -    доля бластоцист A/B – 40,5 %; -    частота наступления беременности – 8,9 % [8,0; 9,8].

Все показатели, кроме количества атре-тичных ооцитов, были достоверно хуже, чем в группе сравнения (p<0,001).

В подгруппе пациенток без мутации, у которых была достигнута нормализация МТ (n=87), результаты были принципиально иными:

• -    доля оплодотворения MII – 74,0 % [72,0; 77,0], что не отличалось от группы сравнения (75,0 %; p=0,151);

• -    частота наступления беременности – 29,8 % [17,3; 33,8], что не отличалось от группы сравнения (31,0 %; p=0,175);

• -    количество зрелых ооцитов – 4,0 [3,0; 4,0], что было выше, чем в подгруппе носительниц аллеля T (p<0,001), но ниже, чем в группе сравнения;

• -    количество бластоцист – 3,0 [2,0; 3,0], что было выше, чем в подгруппе носительниц аллеля T (p<0,001), но ниже, чем в группе сравнения;

• -    доля бластоцист A/B – 49,0 %, что было выше, чем в подгруппе носительниц аллеля T (p<0,001), но ниже, чем в группе сравнения (50,0 %; p=0,001).

Полученные данные являются ключевым результатом исследования. Они доказывают, что дефицит мелатонина является модифицируемым фактором риска, а не только маркером необратимого старения. Целенаправленная коррекция циркадных нарушений у пациенток без генетически детерминированной резистентности позволяет:

• 1)    восстановить оплодотворяющую способность ооцитов (74,0 % против 75,0 % в группе сравнения);

• 2)    достичь частоты имплантации и клинической беременности, сопоставимой с группой женщин с идиопатическим бесплодием

без исходного дефицита МТ (29,8 % против

31,0 %);

• 3)    значительно улучшить эмбриологические показатели по сравнению с некорригиро-ванным дефицитом.

При этом сохраняющееся умеренное снижение количества получаемых ооцитов и эмбрионов, вероятно, отражает остаточное влияние возраста на пул антральных фолликулов, тогда как качественный потенциал ооцитов после нормализации МТ в значительной степени восстанавливается.

ROC-анализ подтвердил высокую диагностическую значимость определения ночного уровня МТ как интегрального биомаркера успеха ВРТ. Наилучшие прогностические характеристики получены для прогнозирования ненаступления клинической беременности. Пороговое значение ночного содержания МТ ≤31 пг/мл продемонстрировало отличную дискриминационную способность:

• -    AUC=0,91 (95 % ДИ: 0,87–0,95);

• -    чувствительность – 89,2 %;

• -    специфичность – 82,4 %;

• -    индекс Юдена – 0,716.

Высокая прогностическая точность (AUC>0,8) установлена для следующих исходов:

• -    получение ≤3 ооцитов MII: порог уровня МТ ≤36 пг/мл; AUC=0,85; чувствительность 81,4 %, специфичность 76,8 %;

• -    доля оплодотворения ≤65 %: порог уровня МТ ≤29 пг/мл; AUC=0,88; чувствительность 84,6 %, специфичность 79,5 %;

• -    получение ≤2 бластоцист: порог уровня МТ ≤34 пг/мл; AUC=0,83; чувствительность 80,2 %, специфичность 75,0 %.

Удовлетворительная прогностическая способность (AUC 0,7–0,8) отмечена в отношении маркеров рецептивности эндометрия:

• -    экспрессия LIF ≤3 баллов (IRS): порог уровня МТ ≤41 пг/мл; AUC=0,76;

• -    плотность CD56+ ≤140 кл/мм²: порог уровня МТ ≤43 пг/мл; AUC=0,71;

• -    соотношение IGF-1/IGFBP-3 ≤35: порог уровня МТ ≤39 пг/мл; AUC=0,74.

Полученные пороговые значения имеют клиническую значимость. Ночная концентрация МТ <31 пг/мл является основанием для включения пациентки в группу крайне высокого риска неудачи ЭКО и требует обязательной пре-концепционной коррекции. Содержание МТ <29 пг/мл с высокой вероятностью свидетельствует о глубоких нарушениях качества ооцитов.

На основании полученных результатов предложен и внедрен в клиническую практику алгоритм ведения пациенток с возраст-ассоциированным идиопатическим бесплодием, включающий пять последовательных этапов.

• I.    Диагностика и стратификация риска. Всем женщинам старше 35 лет с идиопатическим бесплодием и повторными неудачами ЭКО показано определение суточного профиля МТ (слюна в 4–5 точках: 07:00, 11:00, 15:00, 23:00, 03:00) или уровня 6-сульфатокси-мелатонина в утренней моче. Критериями дефицита являются ночной пик содержания МТ <40 пг/мл и/или снижение амплитуды циркадного ритма.

• II.    Генетическое тестирование. Пациенткам с подтвержденным дефицитом МТ проводится анализ полиморфизма rs1387153 гена MTNR1B (буккальный эпителий, ПЦР). Цель этапа – выделение подгруппы носительниц аллеля T, прогностически резистентных к стандартной терапии.

• III.    Дифференцированная преконцепцион-ная подготовка (2–3 мес.).

Для пациенток с генотипом C/C (без мутации) рекомендованы:

• -    этап 1 – коррекция циркадной дисфункции: агомелатин 25 мг/сут на ночь в течение 3 нед., 2 курса с перерывом 2 нед. под контролем психиатра и печеночных ферментов;

• -    этап 2 – заместительная терапия: после отмены агомелатина мелатонин 3–6 мг/сут за 30–60 мин до сна ежедневно, включая период стимуляции и лютеиновую фазу.

Для пациенток с генотипами C/T или T/T (носительницы аллеля T) рекомендованы:

• -    увеличение дозы МТ до 10 мг/сут;

• -    обязательное добавление синергистов: коэнзим Q10 – 200–300 мг/сут, витамин Е – 400 МЕ/сут;

• -    проведение не менее 2–3 последовательных курсов подготовки ввиду замедленного терапевтического ответа.

• IV.    Поддержка в цикле ЭКО и мониторинг. Рекомендовано продолжение приема мелатонина на всех этапах цикла: стимуляция, пункция, перенос, лютеиновая фаза – до дня положительного теста на β-ХГЧ. При возможности целесообразна оценка фолликулярной жидкости в день пункции (МТ, соотношение Е2/Т, малоновый диальдегид, глутатион) для объективизации качества фолликулярной среды. У пациенток с повторными неудачами имплантации после проведенной коррекции показана пайпель-биопсия эндометрия с иммуногистохимическим исследованиеем (LIF, CD56, рецепторы стероидов) для уточнения времени окна имплантации.

• V.    Определение критериев эффективности. Лабораторные критерии включают достижение ночного пика уровня МТ >31 пг/мл, нормализацию амплитуды циркадного ритма (МТф >4,5) и повышение Е2/Т в ФЖ. Клинические критерии включают увеличение доли зрелых ооцитов MII, повышение частоты оплодотворения, увеличение числа бластоцист и доли эмбрионов высокого качества, а также достижение частоты наступления беременности, сопоставимой с возрастной нормой.

Заключение. Проведенное исследование количественно определило вклад дефицита мелатонина в структуру возраст-ассоциирован-ного идиопатического бесплодия и обосновало персонализированный подход к его коррекции.

Основные итоги работы:

• 1.    Эпидемиология и риски: дефицит МТ (<40 пг/мл) выявлен у 46,5 % женщин 35– 45 лет с повторными неудачами ЭКО и ассоциирован с 3,5-кратным снижением частоты наступления беременности.

• 2.    Диагностические пороги: определены клинически значимые уровни ночного МТ в слюне: уровень <31 пг/мл – предиктор ненаступления беременности (AUC=0,91); уровень <29 пг/мл – предиктор низкой опло-дотворяемости (AUC=0,88).

• 3.    Генетическая резистентность: у 24,3 % пациенток с дефицитом МТ выявлен аллель T полиморфизма rs1387153 гена MTNR1B , обусловливающий неэффективность стандартных доз МТ (прирост концентрации МТ на 3,0 пг/мл, частота беременности 8,9 %).

• 4.    Патогенез: доказана прямая связь дефицита МТ со снижением ароматизации андрогенов в фолликуле и экспрессии фактора имплантации LIF в эндометрии.

• 5.    Эффективность коррекции: нормализация уровня МТ у пациенток без генетической резистентности (генотип C/C) нивелирует негативное влияние дефицита; частота оплодотворения (74,0 %) и беременности (29,8 %) достигли показателей группы с исходной нормой МТ.

В обследование женщин старше 35 лет с неудачами ЭКО целесообразно включить опре- деление ночного уровня МТ в слюне (критический уровень <31 пг/мл). При выявлении дефицита показано генотипирование по rs1387153 для выбора дозы: при генотипе C/C – стандартная схема (3–6 мг/сут), при носительстве аллеля T – высокие дозы (10 мг/сут) в комбинации с антиоксидантами.

Таким образом, исследование переводит коррекцию дефицита мелатонина в плоскость персонализированной доказательной медицины, значимо повышая эффективность программ ВРТ в сложной возрастной когорте пациенток.