Деформации позвоночного столба при укорочении нижних конечностей и их коррекция

(обзор литературы)

А.В. Попков, И.А. Меньщикова, Э.В. Ершов

The spine deformities for the lower limb shortening and their correction

(Review of literature)

A.V. Popkov, I.A. Menshchikova, E.V. Yershov

Федеральное государственное учреждение науки

«Российский научный центр "Восстановительная травматология и ортопедия" им. академика Г. А. Илизарова Росздрава», г. Курган (генеральный директор — заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор В.И. Шевцов)

В силу анатомо-функциональных особенностей строения, биомеханика позвоночного столба человека взаимосвязана с биомеханикой нижних конечностей. При ходьбе сила тяжести действует на человека по оси скелета и передается через позвоночный столб и кости тазового кольца на нижние конечности [1, 39, 45, 46, 67]. Общепризнанно, что одностороннее укорочение нижней конечности вызывает нарушения биомеханики позвоночника [11, 24, 60, 64, 69, 74, 75, 78].

В РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова разработаны эффективные методы оперативного удлинения нижних конечностей, позволяющие добиться полной коррекции укороченной конечности, удлиняя её, по необходимости на 6070 % от исходных величин. Однако клинический опыт показал, что достигнутая коррекция длины нижних конечностей не устраняет патологический двигательный стереотип и тем самым нередко усугубляет проблемы позвоночного столба [14]. Нет единого мнения о причинах и условиях возникновения у детей с укорочением одной ноги структурно-функциональных нарушений позвоночника (сколиотической, кифотической, ротационной деформаций).

В настоящее время существуют многочисленные теории возникновения деформаций позвоночника [53]. А.М. Зайдман особое внимание в этиологии диспластического сколиоза уделяет генетически обусловленным структурным нарушениям хондробластов и матрикса пластинки роста тел позвонков. В ряде работ подчеркивается неврологическая основа сколиоза, в частности дисрафический статус, последствия скрыто протекавшего полиомиелита [29, 34].

Существуют противоречивые мнения о роли малой разновысокости ног в возникновении деформаций позвоночника, в частности сколио- за. Доказано, что длительная асимметричная статическая нагрузка на растущий позвоночник может вызвать развитие истинного сколиоза со структурными изменениями позвонков [17, 20]. Однако В.П. Селиванов отмечает, что сколиоз и патологическая осанка не только не являются обязательным спутником малой разновысокости ног, но и при сколиозах разновысокость ног не частое явление [34].

С другой стороны, по наблюдению Д.Б. Симкина, у детей с мышечной гипотонией для развития сколиоза достаточно наличие раз-новысокости ног всего 3 мм [37]. А.Б. Ситель с соавторами также отмечают, что у детей при разнице в длине ног больше 4-6 мм, в грудном отделе образуется боковое искривление в противоположную сторону и возникает S-образный грудо-поясничный сколиоз [24].

Наиболее адекватной теорией возникновения деформаций позвоночника при разновысокости ног является предложенная рядом авторов теория механогенеза сколиоза [6, 12, 69]. Как функциональная, так и анатомическая разница в длине ног может послужить поводом для косого положения таза, тем самым косого положения основания крестца и всего позвоночника. На основании рефлекторно поддерживаемой осанки и вертикального положения организм всегда стремится к прямому положению головы, поэтому происходят соответствующие компенсаторные искривления позвоночника. Последние обусловливают неравномерную нагрузку на межпозвонковые сочленения, которые постепенно зигзагообразно блокируются. Возникающие гипертонус мышц и сколиозирование без ротации позвонков являются началом процесса и после выравнивания длины ног ещё обратимы. Длительное неравномерное распределение давления на тела по- звонков определяет их асимметричный, клиновидный рост, приводит к ротации и взаимной деформации позвонков и связанных с ними ребер в виде торсии и реберного горба [15, 17, 29].

А.Б. Ситель с соавторами отмечают, что 90 % детей имеют разную длину ног. В 40 % случаев разница в длине ног анатомическая и в 45-50 % -функциональная, образующаяся за счет несимметричного напряжения мышечных групп правой и левой нижних конечностей. Не имеет значения, какова причина развития разной длины ног (анатомическая или функциональная), так как при ходьбе с разной длиной ног в костях таза возникает вращательный момент, что постепенно ведет к скрученному тазу и необходимости лечения ребенка [24]. На высоте дуги сколиоза возникают функциональные блоки, выключая позвоночнодвигательный сегмент из движения. Количество функциональных блоков увеличивается в процессе жизни под воздействием различных неблагоприятных факторов (микротравм, неловких неко-ординируемых движений, передозировки физических упражнений, поднятия тяжестей, дистресса и др.), на этой стадии предболезни единственным методом коррекции, способным устранить статико-динамические нарушения у ребенка, является мануальная терапия [24, 32, 3 8, 67, 72, 73].

Данные биомеханические концепции формирования сколиоза при укорочении нижних конечностей подтверждаются клиническими наблюдениями. Так, обследуя детей с укорочением нижней конечности от 0,5 до 3 см, В.А. Ланшаков, О.В. Карпушкина выявили, что только у 78,7 % из них при коррекции укорочения стелькой-коском наблюдалось исчезновение дуги искривления позвоночника во фронтальной плоскости. В 21,3 % случаев уменьшения деформации позвоночника отмечено не было, а у части детей наблюдался обратный эффект - увеличивалась дуга искривления или появлялась новая противодуга во фронтальной плоскости, изменялись в сторону ухудшения грудной кифоз и поясничный лордоз, увеличивалась патологическая ротация [21].

А.А. Артемьев с соавт., обследуя 31 больного с неравной длиной нижних конечностей, подкладывали под укороченную конечность подставки и определяли величину компенсации, выше которой выравнивание длины приводит к деформации позвоночника в обратную сторону. Выявили, что в большинстве случаев эта величина оказывалась меньше истинного укорочения сегмента, что свидетельствовало о стойкой компенсаторной деформации позвоночника [3].

Функциональное блокирование костей таза (чаще всего - различные виды крестцовоподвздошного блокирования) и обусловленная им разница в длине нижних конечностей ведет в 98 % случаев к развитию диспластического и идиопатического сколиоза первой степени [26, 35, 54, 64]. При блокировании тазобедренного сустава вслед- ствие его ортопедической патологии выявляется деформация позвоночника и функциональные блоки в шейном, грудном отделах и крестцовоподвздошном сочленении [4, 8, 31].

В.Н. Проценко утверждает, что даже функциональная разница длины нижних конечностей играет ведущую этиологическую и патогенетическую роль в формировании сколиотических деформаций позвоночного столба [30].

В связи с вышеизложенным, при клиническом обследовании детей с анатомическим укорочением нижней конечности, следует уделять внимание и состоянию позвоночника. Однако, критически оценивая современное состояние сколиологии, А.Ю. Голдырев с соавт. подчеркивают, что ортопеды, пользующиеся для определения нарушений осанки и сколиоза рентгеновскими снимками, сделанными не в специальных условиях, а тем более - в положении лёжа, да ещё и анализирующие эти снимки только визуально, совершенно беспомощны в диагнозе и прогнозе этих далеко не простых состояний [13]. Чтобы оценить «живой» позвоночник и понять причины искривления, необходимо, как минимум, произвести ортоспондилографию. Однако данная методика обладает целым рядом отрицательных качеств [18, 36, 47]. Поэтому до настоящего времени неинвазивное исследование конфигурации тела человека и позвоночника является нетривиальной технической задачей [25, 41].

Для выявления нарушений осанки И.И. Дво-ряковский с соавт. предлагают использовать методы ультразвуковой диагностики и статокине-зометрии. Ими была выявлена значительная разница в толщине контралатеральных мышц спины у детей с фронтальными нарушениями осанки: толще были мышцы с вогнутой части позвоночника [11]. У детей с 1-й и 2-й степенями сколиоза С.Р. Тиллаев выявил дисбаланс геометрии массы тела заключающийся в преобладании массы сегмента на выпуклой стороне [43].

Наиболее перспективным для диагностики деформаций позвоночника и нарушения осанки является метод компьютерной оптической топографии, разработанный в 1994 г. в Новосибирском НИИТО. Бесконтактное обследование дорсальной поверхности туловища с использованием компьютерной оптической топографии позволяет с высокой точностью определять форму обследуемой поверхности в течение короткого периода времени и получать не только качественное, но и количественное описание характера деформации в трех плоскостях, а также определять баланс туловища больного в трехмерном пространстве. Безвредность, высокая скорость и объективность метода позволяют проводить неограниченное количество обследований, а тем самым проводить не только диагностику, но и осуществлять контроль за выполняемыми ле- чебными мероприятиями [5, 19, 27, 33].

До настоящего времени консервативное лечение деформаций позвоночника остается сложной и далеко не решенной задачей медицины [9, 20, 42, 48, 49, 50]. Общепризнанно, что лечение должно быть направлено на коррекцию и стабилизацию развивающейся деформации позвоночника и грудной клетки как основного патологического симптомокомплекса заболевания. Однако у детей с односторонним укорочением нижней конечности если и возникают деформации позвоночника, то чаще всего только начальных стадий. Поэтому мы посчитали целесообразным рассмотреть методики направленного консервативного лечения ранних стадий сколиоза.

В подавляющем числе публикаций для коррекции деформаций позвоночника используются структуральные техники в виде мобилизаций и манипуляций на уровне соответствующих функциональных блокад позвоночно-двигательного сегмента, а также активные мышечные приемы постизометрической релаксации в зонах миофасциальных болевых синдромов [2, 10, 16, 22, 56, 67]. Возникающее после манипуляции увеличение объема суставных движений, снижение гипертонуса паравертебральных мышц и болезненности авторы объясняют высвобождением мени-скоида, что влечет за собой расслабление мышц, фиксирующих блокаду сустава [39, 67, 72, 73].

Так, Е.А. Шумаков и Г.И. Шумахер предложили методику лечения сколиоза 1-й степени, заключающуюся в первоначальной мануальной коррекции перекоса таза путем ликвидации в нем функциональных блоков. Затем ликвидировали функциональные блоки на всем протяжении позвоночника. Следующим этапом, в течение 1,5-4 месяцев, проводили переудлинение укороченной ноги с помощью ортопедической обуви на 0,8-1,3 см. Тем самым авторы добивались стойкого перекоса таза в противоположную, от начальной, сторону, что приводило к полному или почти полному исчезновению фиксированной реберной дуги [54].

В.М. Смирнов разработал методику лечения детей с идиопатическим сколиозом I-II стадии, основанную на классических методах мануальной терапии, направленных на устранение функциональных блоков суставов, а именно мобилизации и постизометрической релаксаци-ии. Проводимые автором курсы лечения (с периодичностью в 6 месяцев) позволили добиться выравнивания позвоночника с нормализацией мышечной составляющей у 67 % детей [40].

К прогрессивному направлению современной мануальной терапии относятся мягкие мануальные техники [51, 53, 62, 63]. К наиболее значимым особенностям мягкой мануальной терапии авторы относят минимизацию силы и продолжительности непрямых техник воздействия на трехмерные биокинематические цепи, с акцентом на мышечно-связочные структуры, сопряжение приемов с респираторным циклом и их ориентацией на максимальное расслабление и исключение прямых воздействий на патологические симптомы (напряжение, гипертонус, боль).

Имеются работы, свидетельствующие об эффективном применении мягких техник мануальной терапии для лечения деформаций позвоночника у детей с малой разновысокостью ног. Так, Ю.В. Чикуров считает, что разница в длине ног может быть фактической разницей длины или указывать на дисфункцию таза или сокращение поясничной мышцы. Применяемые им приемы мягкой мануальной коррекции таза позволили добиться видимого удлинения или укорочения нижней конечности [51].

K. Lewit считает, что методами мягкой мануальной терапии, путем воздействия на мышечную сферу, возможно почти полностью снять функциональную блокаду сустава [67]. Однако А.Б. Ситель утверждает, что при выраженных функциональных блокадах лечение действительно необходимо начинать с мышечной сферы, но заканчивать – суставной мобилизационной и манипуляционной техникой [39].

В последнее десятилетие, при коррекции деформаций позвоночника стали применяться методики кранио-сакральной терапии [23, 44, 57, 68, 76, 77]. Основанием для использования данной терапии являются результаты неонатологов, свидетельствующих о том, что 80-90 % детей при рождении получают травматическое воздействие на позвоночник. Прохождение по родовым путям, сильное сжатие, возможные ошибки акушера – все это травмирует позвоночник. При головном предлежании страдает атланто-окципитальное сочленение, а при ягодичном – крестцово-подвздошное, где образуется функциональный блок. При прямохождении эти два сустава формируют статику человеческого тела. При наличии в них функциональных блоков образуется неоптимальный двигательный стереотип [24]. Перекос и ротация таза повторяют асимметричное положение затылочной кости. Раннее выявление и коррекция самых незначительных деформаций основания черепа имеет большое значение для устранения нарушений нейромоторной функции, так как остаточные тонусные растройства влияют на костно-суставной аппарат и способствуют не только формированию патологических установок головы, туловища и конечностей, но и развитию вторичной ортопедической патологии.

И.М. Ли применила методики краниоса-кральной терапии для лечения детей с нейроор-топедическими нарушениями и наблюдала уменьшение патологических установок головы, туловища, таза и стоп, улучшение осанки и походки [23].

П.Г. Лопушанским, практикующим детским ор- топедом из Таллина, показано влияние дисфункций тазового кольца и атланто-окципитального сочленения на формирование нарушений осанки и сколиотических деформаций [7].

Для укрепления мышечного корсета используются различные методики электромиостимуляции. Достоинство электростимуляции заключается в возможности избирательной тренировки отдельных наиболее важных мышц или мышечных групп. Однако противоречивы мнения о локализации электродов, в частности до настоящего времени не определено какие группы мышц и с какой стороны дуги искривления необходимо стимулировать [58, 59, 65, 79].

Так, В.Ю. Щебеньков, Т.В. Болдырева для лечения сколиотических нарушений осанки и сколиоза I-III ст. применяли массажномануальное воздействие, корригирующую гимнастику и электростимуляцию заинтересованных мышц. Последнюю проводили в двух режимах (Миоритм-100): 1 – по обе стороны позвоночника со стороны вогнутости в режиме «дрейфа», период миграции 16-32 сек; 2 – по обе стороны позвоночника на ригидные валики (на вершины дуг) в «обезболивающем» режиме с частотой 50-80 Гц [55].

В целом, проводимая консервативная ортопе- до-кинезо-физиотерапевтическая коррекция даже в условиях специализированных стационаров при 1-й степени выраженности сколиоза приводит к уменьшению искривления лишь в 17-18 % случаев, стабилизации процесса – 78-79 %, прогрессированию в 3-4 %, при 2-й степени – соответственно в 7-8 %, 67-68 % 24-25 % и 3-й степени – 0 %, 35-36 %, 64-65 % [28]. Приведенные результаты лечения сколиоза 1-й степени В.В. Аршин расценивает как удовлетворительные, 2-й степени – как скромные, 3-й степени – удручающие. Поэтому, по мнению автора, любые новые оздоровительно-восстановительные меры, являющиеся пусть даже небольшим шагом в решении проблемы сколиоза следует приветствовать.

Суммируя вышеизложенное, необходимо отметить, что для прогнозирования развития деформаций позвоночника при анатомической раз-новысокости ног следует использовать информативные критерии, показывающие соотношение степени возможной деформации в зависимости от разницы длины нижних конечностей; разработку такого рода критериев можно считать актуальной задачей для проведения комплексных научно-практических исследований.