Дентальная имплантация у онкологических пациентов после резекции и реконструкции челюстей: оценка сроков установки и факторов приживления имплантатов

Эпидемиология злокачественных опухолей головы и шеи характеризуется постоянным ростом заболеваемости, что делает их одной из наиболее значимых групп онкологических заболеваний. Согласно статистике GLOBOCAN, ежегодно в мире диагностируется более 890 тыс. новых случаев опухолей данной локализации, а число смертей достигает порядка 450 тыс. в год [1]. Несмотря на снижение заболеваемости табак-ассоциированными формами плоскоклеточного рака головы и шеи вследствие уменьшения потребления табака, в последние годы отмечается значительный рост случаев рака слизистой оболочки полости рта, в частности языка, у молодых пациентов без традиционных факторов риска (курение табака и злоупотребление алкоголем) [2]. Среди всех злокачественных опухолей головы и шеи рак полости рта занимает ведущее место по встречаемости, а именно эта локализация чаще всего требует обширных резекций челюстей и последующей хирургической реабилитации. В Российской Федерации ежегодно регистрируется около 40 тыс. новых случаев рака головы и шеи, что составляет приблизительно 6,2 % от общего числа всех злокачественных новообразований (ЗНО) [3].

Лечение ЗНО головы и шеи приводит к формированию грубых анатомических и функциональных дефектов, которые существенно ухудшают качество жизни пациентов, оказывая негативное влияние на их внешний вид, речь, способность к приему пищи и психоэмоциональное состояние. Реконструктивный этап является неотъемлемой частью комплексной лечебной помощи и необходим пациентам после радикальных операций. Цель реконструкции – не только закрытие дефектов и восстановление эстетики лица, но и сохранение и восстановление таких важнейших функций, как речь, жевание, глотание и дыхание [4, 5]. Несмотря на то, что первичным очагом новообразования редко являются собственно челюсти, из-за их непосредственной близости к другим анатомическим структурам челюстнолицевой зоны (язык, дно полости рта, слюнные железы) резекция фрагментов челюстей часто неизбежно включается в объемы радикальной операции при опухолях орофарингеальной локализации. В результате образуются сложные костные и мягкотканые дефекты, которые требуют многоэтапного хирургического восстановления. В настоящее время «золотым стандартом» реконструкции челюстей при пострезекционных дефектах признано использование реваскуляризированных костных аутотрансплантатов, среди которых наиболее часто применяется свободный малоберцовый лоскут, обеспечивающий надежное восстановление костной структуры и возможность последующей реабилитации зубочелюстной системы с использованием дентальных имплантатов [6–8].

Финальным этапом реконструктивного лечения пациентов с опухолями головы и шеи является полная функциональная реабилитация зубочелюстной системы. Современные протоколы предусматривают восстановление жевательной функции и артикуляции, где ключевым активом являются дентальные имплантаты. Имплантация позволяет обеспечить стабильное протезирование и значительно повысить качество жизни. Тем не менее вопрос выбора оптимальных сроков установки дентальных имплантатов в условиях ранее проведенного противоопухолевого лечения, включая расширенные резекции, лучевую, лекарственную терапию и реконструкцию микрососудистыми лоскутами, остается предметом научных дискуссий. В настоящее время отсутствует единый клинический алгоритм, учитывающий индивидуальные риски, сроки остеоинтеграции. Наш систематический обзор направлен на комплексный анализ существующих подходов к дентальной имплантации у онкологических пациентов при реконструкции челюстей, с акцентом на выборе сроков, факторах успешного исхода и потенциальных осложнений.

Цель исследования – на основании анализа литературы оценить оптимальные сроки установки дентальных имплантатов у онкологических пациентов после резекции и реконструкции челюстей, а также определить факторы, влияющие на их приживление.

Материал и методы

Систематический обзор выполнен в соответствии с рекомендациями международного руководства PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses). Полная схема отбора литературы представлена на диаграмме PRISMA (рис. 1). Систематический поиск литературы был проведен в базах данных MEDLINE (PubMed), Scopus и Web of Science c использованием следующего поискового запроса: (“Dental implant” OR “osseointegration”) AND (“fibula flap” OR “vascularized bone graft” OR “reconstruction”) AND (cancer OR neoplasia) AND (Maxilla OR Mandible OR Jaw OR Jaws). Хронологическое ограничение охватывало публикации, вышедшие с 2000 г. включительно.

В обзор включались только оригинальные исследования на английском языке, посвященные хирургическому лечению пациентов с опухолями головы и шеи, в рамках которого выполнялась реконструкция челюстей с использованием свободных реваскуляризированных костных лоскутов (малоберцового, подвздошного и других васкуля- ризированных аутотрансплантатов). Включались исследования с не менее чем 10 пациентами и средним периодом наблюдения не менее 12 мес с момента установки дентальных имплантатов. Из обзора исключались: обзоры литературы, метаанализы, клинические случаи (case reports), письма в редакцию, тезисы конференций, исследования без количественных данных об исходах имплантации, а также работы, не содержащие информации о сроках, типе реконструкции или результатах остеоинтеграции. Исследования с описанием злокачественных заболеваний детей также были исключены.

Систематический обзор был выполнен в соответствии с принципом PICOS (Patient, Intervention, Comparison, Outcomes, Study design):

– P (Population): онкологические пациенты, перенесшие резекцию и реконструкцию верхней или нижней челюсти с использованием свободных реваскуляризированных костных лоскутов (например, малоберцового, подвздошного и др.).

– I (Intervention): дентальная имплантация после или во время реконструкции (различные техники и сроки установки имплантатов).

– C (Comparison): ранняя имплантация против отсроченной; пациенты с лучевой терапией и без нее.

– O (Outcomes): показатели успешности остеоинтеграции, частота осложнений (в том числе потери имплантатов), приживление имплантатов, функциональные и эстетические результаты.

– S (Study design): проспективные и ретроспективные оригинальные исследования с числовыми клиническими исходами.

Первичной конечной точкой настоящего систематического обзора являлся показатель приживления дентальных имплантатов (успешной остеоинтеграции) у онкологических пациентов, перенесших реконструкцию челюсти с использованием свободных реваскуляризированных костных лоскутов. Вторичной конечной точкой оценивалась эффективность ортопедической реабилитации, в том числе возможность и успех функционального протезирования. Оценка показателей качества жизни пациентов не включалась в рамки данного анализа.

Из включенных в обзор публикаций вручную извлекались следующие исходные данные: дизайн исследования (проспективное или ретроспективное), общее количество пациентов, сроки установки имплантатов (одномоментная или отсроченная имплантация), локализация имплантатов (в область костного трансплантата или в нативные челюстные сегменты), частота приживления имплантатов, наличие и тип противоопухолевого лечения (в частности, лучевая и/или химиотерапия), период наблюдения, общее количество установленных имплантатов, а также успех ортопедической реабилитации (завершение протезирования).

Идентификация статей в базах данных?

Record identified through database searching (PubMed = 405, Scopus = 85, Web of Science = 64)

ИсключеностатейЖесиЛз excluded (и = 492)

Обзоры литературы, мегаанализы, клинические cuynanReviews, mete-analyses, case report(PubMed

N. = 185, Scopus N.= 23, Web of science N.= 19)

Статьи с описанием злокачественных новообразований детей'Агййез describing malianant neoplasms in children

(PubMedN. = 5, Scopus N. = 0, Web of science N. = 0)

Общее количество статей/Records total (n = 554)

Нерелевантные по теме исследования. ?/ct relevant to key questions (PubMed N. = 126, Scopus N.=47, Web of science N.= 37)

Исследования с описанием пациентов с

Анализ заголовков аннотаций/

Title-abstract review

describing patients with benign neoplasms

(PubMed N. = 25, Scopus N. = 0, Web of science N. = 0)

(и = 554)

(PubMedN. = 15, Scopus N. = 1, Web of science N. = 1)

Выявление дубликатов/ Duplicates identification (n = 62)

Малое количество пациентов,'Small sample size (PubMedN. = S, Scopus N. = 0, Web of science N. = 0)

Удалены дубликаты.' Duplicates removed (n = 9)

Анализ полнотекстовых статен/

Full-text assessment

(n = 53)

Исключение полнотекстовых статей'

Full-text articles excluded

(n = 30)

Вклинение в исследование полнотекстовых

статей.'1

Studies included in qualitative synthesis (n = 23)

Рис. 1. Результаты поиска научных исследований в базах данных. Примечание: рисунок выполнен авторами Fig. 1. PRISMA flow diagram of study selection. Note: created by the authors

Первичный поиск в базах данных выявил 554 научные публикации, из них 405 – в PubMed, 85 – в Scopus и 64 – в Web of Science (рис. 1). После анализа аннотаций и удаления дубликатов осталось 53 потенциально подходящих статьи для включения в данный систематический обзор. Однако при изучении полнотекстовых вариантов исследований некоторые статьи были исключены из систематического обзора, т.к. не соответствовали его критериям. Так, в некоторые исследования были включены пациенты с доброкачественными новообразованиями, что снижает возможность отобразить специфику онкологического профиля пациента на результаты лечения. Также были исключены статьи, в которых отсутствовал анализ приживляемости дентальных имплантатов либо срок наблюдения был недостаточным для оценки долгосрочных исходов. Исследования, сосредоточенные на оценке качества жизни пациентов до и после этапов лечения, без предоставления данных об эффективности дентальной имплантации, тоже не были включены. В итоге в окончательный анализ было включено 23 исследования [9–31].

Приживление имплантатов

Самым важным параметром успеха дентальной имплантации является их приживление. Тем не менее золотого стандарта оценки результатов приживляемости до сих пор нет. Критерии успешности дентальной имплантации, предложенные T. Albrektsson et al. (1986) [32], одни из наиболее авторитетных в научной и клинической практике. Они позволяют объективно оценивать успешность остеоинтеграции и долгосрочную стабильность имплантатов. Данные критерии были использованы и в нашем систематическом обзоре. Оценка успешности дентальной имплантации проводилась на основании соотношения прижившихся и утраченных имплантатов к их общему количеству, установленному у онкологических пациентов. Потеря отдельных имплантатов не интерпретировалась как неудача лечения в целом, поскольку в ряде случаев она не препятствовала завершению ортопедической реабилитации.

Анализ включенных исследований показал, что приживляемость дентальных имплантатов у онкологических пациентов, перенесших реконструкцию челюсти с использованием костных аутотрансплан- татов, варьировала в широком диапазоне – от 44 до 100 %. Худшие показатели приживаемости (44 %) были зарегистрированы у пациентов с облученными малоберцовыми лоскутами при одномоментной имплантации при проведении радикальной операции [24]. Максимальная приживаемость имплантатов (до 100 %) была зафиксирована в нескольких проспективных исследованиях у пациентов без облучения и использования одномоментной или отсроченной имплантации.

Медианные значения в большинстве работ находились в диапазоне 85–97 %, при этом различия между одномоментной и отсроченной установкой имплантатов, а также между облученной и необ-лученной тканью существенно влияли на исходы. В исследовании G. Pellegrino et al. [21] выживаемость имплантатов спустя 5 лет составляла 85,3 % у пациентов после операции без облучения и снижалась до 74,7 % у пациентов, прошедших курс лучевой терапии. Y. Wu et al. [17] подчеркивают, что наибольшее количество потерь имплантатов происходило в первые 6–12 мес после установки, что определяет важность раннего периода остеоинтеграции в условиях нарушенного микроцир-куляторного русла и возможного фиброзирования трансплантата.

Авторы включенных в обзор исследований по-разному интерпретируют причины потери дентальных имплантатов, однако в большинстве работ прослеживается ряд общих закономерностей. Ранние неудачи, возникающие в первые 6–12 мес после установки имплантатов, преимущественно связывают с нарушением процессов остеоинтеграции, что наиболее часто наблюдалось на фоне проводимой лучевой терапии, а также при развитии инфекционно-воспалительных осложнений и отторжении реваскуляризированного костного лоскута [16, 19, 24, 26]. В ряде исследований подчеркивается, что большинство потерь имплантатов в костных лоскутах происходит именно до начала функциональной нагрузки, что указывает на критическую роль раннего периода заживления [16, 19].

Поздние потери имплантатов, как правило, ассоциируются с факторами, возникающими после начала протезирования, включая неблагоприятное состояние периимплантатных мягких тканей, дефицит кератинизированной слизистой и затрудненный гигиенический уход в зоне реконструкции [15, 22, 30]. Отдельные авторы считают, что утрата имплантатов могла быть связана также с локальными хирургическими осложнениями, рецидивом опухолевого процесса или развитием остеорадионекроза [15, 22]. Помимо локальных факторов, в ряде исследований подчеркивается роль общесоматических факторов риска, включая табакокурение и метаболические нарушения, которые могут опосредованно влиять на процессы заживления и долгосрочную стабильность имплантатов [22, 30].

Роль лучевой терапии в приживлении дентальных имплантатов

Большинство включенных исследований демонстрируют снижение приживаемости дентальных имплантатов у пациентов, перенесших лучевую терапию (ЛТ), по сравнению с теми, кто не подвергался облучению (табл. 1). Суммарная очаговая доза (СОД) варьировала от 40 Гр [28] до 81,6 Гр [31], при этом наиболее часто встречающимся диапазоном СОД являлся интервал 50–70 Гр, что соответствует стандартным схемам адъювантной или радикальной лучевой терапии, применяемым при ЗНО головы и шеи [9, 16, 21] (табл. 2).

Согласно данным A. Oldén et al. [28], приживаемость имплантатов, установленных в облученные малоберцовые лоскуты, составила 15 % (2 из 13), тогда как в необлученной кости этот показатель достигал 76 % (16 из 21). В исследовании J. Fierz et al. [31] наблюдалось аналогичное снижение приживаемости в облученных трансплантатах до 70,0 % по сравнению с необлученными – 92,4 %. Общее снижение выживаемости при наличии облучения подтверждается T.J. Salinas et al. [16]: при общей приживаемости имплантатов 85 % большинство случаев отторжения (23 из 31) произошло именно в зонах, подвергшихся ЛТ. M.R. Fenlon et al. [19] показали значительное расхождение между группами – 57 % приживаемости у пациентов с облучением и одномоментной установкой имплантатов против 97 % у необлученных. По данным C. Navarro Cuellar et al. [23], имплантаты в облученной кости прижились в 91,07 % случаев (51 из 56), тогда как в необ-лученной кости – 100 % (25 из 25). В исследовании H. Kim et al. [24] приживаемость составила 44 % (11 из 25) в облученной малоберцовой кости и 95,1 % (58 из 61) – в необлученной.

В ряде исследований наличие ЛТ не ассоциировалось с достоверным снижением приживаемости дентальных имплантатов. R.S. Jackson et al. [10] показали, что ни предимплантационная, ни постимплантационная ЛТ не оказали влияния на приживление имплантатов. В исследовании G. Pellegrino et al. [21] наблюдались различия в показателях приживаемости между облученными и необлучен-ными группами на сроках 12, 60 и 120 мес, однако они не достигли статистической значимости. Схожая ситуация наблюдается в работе H.H. Ko et al. [15], где приживаемость у облученных пациентов составила 50 %, тогда как общая в выборке – 84,8 %; при этом авторы подчеркивают, что малый размер группы не позволил выявить достоверные различия. T.J. Salinas et al. [16] также отмечают, что, несмотря на численное преобладание отторжений имплантатов в облученной кости (23 из 31 случая), статистическая значимость между группами не достигнута.

Функциональная ортопедическая реабилитация

Несмотря на то, что приживаемость дентальных имплантатов у онкологических пациентов в

Таблица 1/Table 1

>s s

8 w s 75

X ®

= c

-О ф = О

о X о о

й я

i

о

Й я .3

о й s ч с 2 S

=§

Z й й

^

о я

Я

О н я z

й

Я я й

X

й ад и Z

Я я я в я

я

X

о я я о я я й я й й я

я

□

о я z

О i

Я

ей

.О

£

ей

Я ей й Я

2 Я

о я я й я

о

й S я и

^ о g о я я о я

X 3 я я и й со о я й

о

& и я о я п й

о я я

S

я

ей Я

Я й й Я й со о Я и я

а н я й й я 2 я

О

Й

й я

О .3

О

ей

§

Е

о ■

ей

К И

§

IЕ

О \

ей

О

Я

Я

О

я

о

я

2 о

о Й

о

о

I

У

S

я Й

ей 2 Я й й я

И

ей

О

й

Я

§

О

я

СУЗ я

ей

ей

о

§ и S * S о. с

I I

ЩЭШЭЭВ1С1 juejdun jo Зшшц дшйвшвшии Kwodg

эсК) Xpnjs /кинеаой'экээи ниеси^

о

Z

Й Й

Я

й

я

й

=

-

X z

3 X Z я й‘

р

Z и к

И й Н

Я

о о

я

я. й

Й Й Z

X

х

й Й Z

Z Z

я "й !

я

о

i

о й i й я

я

S

о

§

Ч и

о

§

Я Я

С

3 й и я

2 2 я * я я я X я й я

о 2 и й й X я * я

Рн я

О

о

Й

I й я

я

я

2 й и я

Й

эй

о

■ 3 ;

ей

£

ей

й

2

о

§

я ^

я 3

'I I

о

Я

"й

-2 я

2

"й

я

Я О 3

Z Й й Я 2 Z

О

Z

X

я

"й

я й й

ей

с -^

2 5

s -к

К 3

Я

НН 2

® й

•—ч <и

X) ^

X

Хтериоээд /KBHHShodoxo

OAipodsOip^ /эон -aHxnonoodxoj

й

й

ей

Й

ей

S

I о. Е

й

£

о

§

•> Я

й.г^

X

Й Й

О

СО

Н

§

§

§

Й

и о о й эЯ

й

к

н

-2

Е

о

Я

О

о

рэХврр рте э^ргрэшиц /KPHHOhodoxo и KeHiHawowoHtQ

OAipodsOip^ /Э0Н8ИХЛ0ПЭ odjLOJ

ей

Я О ел ^

О Й

рэХврД /OOHHOhOdplQ

oAipodsoip^ /э онаи±яэпэ odxoj

ей

О

о ,

и й - й

X я ■

I о. Е

* а s g

я 5 &  О

О

Э о

О

Я

Я

эЯ

3 Я

ей

• •—' Ei

• ■—\

3

ей

OAipodsOJJ /эонашжпэск^ц

я о Ч

о

ей

Продолжение таблицы 1/Сontinuation of the Table 1

S

Р

Й

о и м Р Й

о

p

“ га P

и

S и

sr

ей

га

■a ад

ад OJ

S о га

Р

Р О

о

3? z

X z z со Р

Р н Z га

z о к О z p

P P

О га о

га

Й р ад

is

а

га

Е

Е

га

о z

3 О p

p —

P ЭР t—r ”

ra z ra “

P

z эр О z К О г

О

о и Р и

2 и

И

о

О

■£

AS

о и и S

и

о

p

- га P

й

О

£

И

S И

■S

S

О

S e

о

о

■О

§ а1 о bi)

о 2 OJ W ч m p * p p. □

т р

Р

Й

га -

I:

га

<3

Pi

ййй

- Й.З

Й

Й O

о .

ra 1

E

эй

О

£

(81 А рэХврр pue (p£=U) Э}В1рЭШШ[ /(8I=U) OHHSbodaio и (Н=п) ОННЭКСЭКЭЦ

(9W*) рэХврц /(9t7=U) OOHHObOdoXQ

aATjoadsojj /эонашжпэс^ц

OAipodsOIJ /эонниажпэойц

га

га

га

p

.p

^ .a и

'p X

О z

=

p

p и

E

p

ЭР P

В

VO

О

aATjoadsojja’g/aoHHHtManoodLaj

Продолжение таблицы 1/Сontinuation of the Table 1

1	40                   О               И сад                         о                    ^ сад                               —                        хг
о и и > 02 О S & н ад га о Ь !^ к	02 О                                                   02 О S й                                 1                          S га над                               над га  о                                                            га  о о ^                                о ^ X                             X
я ?     g     & н Я Й 1       7 7 х= F щ >ч z—х га о к    о4 pS^SSm^^o ° § 4 О я 8 я о щ          S о я § О 3 | .д ^ ^ и ” я S S Но4 '^ О ^ > О'—1 £ ^ vS * 3 ^ °° я рз-я § ?Л^ - ^„^ я ^7 ^ Н^ g м й о ад 40 хГ о ^ 40 spSo О1з2я с я 3 g .8 'S	§                                    Д^^ Й   га п- Он 40 2 q га Р4 со о> га . л) ш га 5                s о 1 ® й ^ feas^S га с4'- ад ^jy^io^ Й & ”2 га     щ II ^ ’S i Й о    о2 н я ^ н м    о               g с                       о    о z—х §s?i^8g       а°И 7 ^ь° В§Сяиия^|й-55й^я СЯ £ s $   7 о ^ .3 1 О ^ «члСй над й -й я о "О      ноС4гай>\0 ■ § ^ £^ & ^ 8 Й I‘s s 1 S-a pgs -?|няа7 & чо м и     7          ® l=OHi# ад.?з8-^ад еН^ад g:               g & и ^       ^ s       s
Ч Л й s 3 ® 5 & ад Q О И й « И §«1 & Он ад га 2 о Й	О bo ОО ^                       .                 О     Н w Он & ± в    Н                                     ™ и И 43 u ю                                                      1     > О g 7 3 Я                                         £ £    '-Я -Я) (эищош £
poXppQ /онэьосЬхо	ролвр(д                  ■г            рэлврр рте эртрэшш! /OHOhOdoXQ                /0НХНЭИ         /(ээи £ codoh) он омонф -Hohodoxo и онхнэиоионй'о
40 сад	40                         0                    —1
ЭЛ1|ЭЭ(18ОДЭ^ /Э0Н8ИХЯЭПЭ odxoj	OAipodsoxpx     . т                   т           ■               Apms reuorpos-ssoxA OAipodsoxpyrpoHSHXHonoodxoj       /эонаих        г i •                                         т      /эинваойэкоэи ooHhodonoiT -Monoodxoj
а см сад 1	й Й 40                io           i _f О о сад

Продолжение таблицы 1/Сontinuation of the Table 1

о

о 2 0J я и S *

ffl сл о

S

к

0J

•(stpuotu

aATjoadsojja’g/aoHaHiaanoodMj aATjoadsojja’g/aoHaHiaanoodtaj га

га

и

Рн

Продолжение таблицы 1/Сontinuation of the Table 1

juampajj paiSjns щощтм (% fjj)

Xpnjs эф ш sjuaipd jp •(% 9'9£) sjuaped Q6 ш paXepp pue (% ['90 sjuaped дрш э)ирэшш] /imiredano sag - шэийеп (% [‘91) p ‘аошэийеп (% 9‘9£) Q6

X OHShodato и (% [‘90 gp X ohj.hswowohU'q

(uoijexpej фтм jeaX auo ‘uoijexpej jnotpiM stpuotu g-0 paXepg /(IK о - I/oj J Ip sag naw 9i) OHHahodaio

aATpadsojpi/aoHaHiaanaodiaj aAipadsojpi /аонаихяэпэ odiaj

Продолжение таблицы 1/Сontinuation of the Table 1

Эф1рЭШШ[ /онанэиоионйо

OAipodsojpji/^^

Продолжение таблицы 1/Сontinuation of the Table 1

о и а и с

й

I

X

X

о й М й Й

X

ей ад и

X

I

о

В к га ч □

S ч й

га н й га Ч

□

й

о и и

Q

й

й й и

S ч й р

□

й

S м о Й I ч

й

s й и га

Ч

й эй

И й и й О

о й р

□

й ч й й р

□

X й и и ч со о и га

о

Й й га Ч □

S

S

S

Q

S ч й й Ри й ч эй

.а

I

8

о

й й и

в

Эй

И й и й

^ о

га

I

й о га

~ Э

о

о

о о о О

о

га га

Й

р g ад

Q

й

й

га

.3

Р О ад

га

■с

га

■О га

га

I

8

й о й

I

.а

х© О4

ОО О\

га

га

Й га Ч й

2 S

ffl

я ч со О и

рэХерр рие э)ирэшш] /OHShodoto и ошнэножн^о

рэХерц /OHSHOdotO

Э}В1рЭШШ[ /ОН1НЭИ - оион^о

иорвэицврдд /киПвлиДд -вфойц

pjjuoo-ase^ /чкосиноя-иеьХкэ

SAipadsojp’gpoHaHi.sairoodMd

SAipadsojp-g /эонаш -Mnaodiaj

oAipodsoip^ /эонаих -лэпэосЬэд

н

8 Й

га

Окончание таблицы 1/End of the Table 1

рэХерц | I

m яз ° £

aATjoadsojja’g

OOIIHHD^^

OAipodsOJ^^ § Ю /эонаих -nonoodxoj

реконструированной челюсти может достигать высоких показателей, схожих с таковыми у здоровых людей, далеко не во всех случаях удается успешно завершить процесс функционального протезирования (табл. 2).

По данным включенных исследований, доля пациентов, получивших полноценную ортопедическую реабилитацию, варьировала от 53 до 100 %. В исследовании A.J. Bastien et al. [30] только 63 % пациентов (12 из 19), получивших имплантаты без немедленного протезирования, завершили лечение постоянным протезом. В то время как 92 % пациентов, которым была установлена временная конструкция в день операции, впоследствии смогли перейти к постоянному протезированию, что подчеркивает пр е имущества немедленного восстановления жевательной функции. В исследовании J. Diab et al. [27] достигнут один из самых высоких прказателей протезирования: 94 % пациентов (16 из 17) получили протезы, при этом большинство одномоментно при установке имплантатов. V. Tumuluri et al. [14] сравнивали сроки установки постоянных протезов между группами немедленной и отсроченной имплантации. У пациентов с одномоментной имплантацией медианный срок до протезирования составил 150 дней, в то время как в отсроченной группе – 843 дня, что подчеркивает не только преимущество немедленного подхода в плане сроков восстановления, но и потенциальную связь с клинической мотивацией и доступностью ортопедического этапа.

Тем не менее в большинстве ретроспективных работ данные о количестве нагруженных имплантатов или завершенном ортопедическом лечении отражены неполно. Например, в исследовании C. Navarro Cuellar et al. [23] указано, что имплантаты имели достаточно высокую приживляемость (91,07 % – в облученной и 100 % – в необлучен-ной кости), однако доля пациентов, дошедших до этапа протезирования, не указана. Также важно отметить, что полноценное функциональное протезирование зависит не только от остеоинтеграции, но и от состояния мягких тканей, анатомической формы реконструированного участка, доступа и желания пациента продолжать лечение. В некоторых системах здравоохранения онкологическое лечение, включая хирургическое вмешательство с одновременной реконструкцией и возможной установкой дентальных имплантатов с временным протезированием, покрывается государственным финансированием. Однако последующий этап ортопедической реабилитации, связанный с изготовлением и установкой постоянных зубных протезов, как правило, не входит в стандарты бюджетного финансирования. В связи с этим высокая стоимость постоянного протезирования может служить ограничивающим фактором для завершения комплексного восстановления зубочелюстной системы у данной категории пациентов.

Таблица 2/Table 2

га

о

о В

g S

И

W й й га

га

Б г

Рн й р й ® ГН

й 40 й

га

Й га

Ч

□

й

w й и

й о 3

га

л и

2 й й о й и га

о и

К й

о ч й

и о ч со о и га

га

й S « й

о

га

Й га Ч й 2 И эй

И й и 2

и

Эй

И и и 2

2 и о и р-с

Эй и й

й Р-

□

й

эй и й

£ Й га Ч й 2 И

о

8

Q

£ -3

5 £

Р р ад

Р g ад

S=s

ад га

о .2

И й й

И

§

и

О й й и

2 о

2 о й

§

о га

и о о ч

о о и о .о о

о о и

S

i

й

о и и S

§

га й га Ч й S й

О и и о й о

га

й й о

га 1

га S t: о

О

га

га

в 3

о о и

.3

Й

g s

га й га Р й S й

И и и о й га

VS и

й

s

I 8

О й о

га

£

П О

-й о

га

эй и И

Q

, эй 5 3 И й S' §

ю И

О

о и га

га Й

I ч и

ГП

и о S й га И

И

ч

га И га

И

и га

И

Q

о

8

£

й

й^

-5 Р

и X й гО ОО й ^

Рн 1

2 °

О м о

в и Й О

га

й

га

га

.а й

й1 га

я

эй

о

га

о

2

ЭЙ

2 га

о

2

й

.3

га о

га

й

8 'S

га

р

Й га й га й га й

эй й И и ч

эй и И

с с

2 и и и И

S й й га й га Ч

й

га й га

Ч

й

Й

й о

ЭЙ jS

И

о Ч

Я

Й ОО

О 1П о I

га

р 1

Р

о

I

га

га

И 9

га

<3

g ад

р о ..

ад ад

й о га

2 м ^

£

Я о 8

и

О

га

о

^

Й

и

X

'й

га

га

га .8 "га

Продолжение таблицы 2/Сontinuation of the Table 2

Окончание таблицы 2/End of the Table 2

Важным аспектом ортопедической реабилитации после реконструкции челюстей являются формирование и состояние пери-имплантатных мягких тканей, поскольку именно на этом этапе имплантаты начинают подвергаться функциональной нагрузке. В отличие от стандартных условий имплантации, в зоне реконструкции мягкие ткани часто представлены кожным лоскутом с иной биологией, повышенной подвижностью и склонностью к воспалительным изменениям, что может затруднять формирование стабильного периимплантатного контура и адаптацию тканей к ортопедическим конструкциям [6–8, 29]. Ряд авторов указывает на ассоциацию неудовлетворительного состояния мягких тканей с развитием перимукозита, периимплантита и необходимостью вторичных коррегирующих вмешательств, в том числе после начала протезирования [15, 21, 26, 29].

При этом во включенных в настоящий обзор исследованиях отсутствует систематический анализ влияния функциональной нагрузки и характеристик ортопедических конструкций на дальнейшую выживаемость дентальных имплантатов. Несмотря на то, что в отдельных работах описываются случаи осложнений и утраты имплантатов, возникающие после начала протезирования, прямое сравнение выживаемости имплантатов в зависимости от факта и сроков нагрузки, а также типа ортопедических конструкций не проводилось [15, 19–21, 26, 28, 30]. Таким образом, эффективность ортопедической реабилитации у онкологических пациентов определяется не только фактом остеоинтеграции имплантатов, но и состоянием мягкотканого окружения и способностью тканей адаптироваться к функциональной нагрузке, тогда как влияние ортопедического этапа на долгосрочную выживаемость имплантатов остается недостаточно изученным и требует дальнейших целенаправленных исследований [20–22, 28, 30].

Одномоментная и отсроченная дентальная имплантация

Включенные в обзор исследования продемонстрировали различия в показателях приживаемости дентальных имплантатов в зависимости от выбранного протокола установки (табл. 1). При одномоментной имплантации (установка имплантатов в день резекции опухоли и реконструкции) показатели приживаемости варьировали от 87,5 до 100 %. В исследовании J. Jelmini et al. [26] приживаемость составила 87,5 % при установке имплантатов в малоберцовый лоскут в день операции. H. Kim et al. [24] показали 100 % приживаемость в группе немедленной имплантации в рамках протокола “Jaw-in-a-Day” (установка имплантатов и временного протеза одномоментно с резекцией). В работе M.L. Sandoval et al. [18] общий уровень приживаемости составил 93 %, при этом оба случая отторжения произошли до начала лучевой терапии.

При отсроченной установке имплантатов (спустя месяцы или годы после реконструкции) показатели варьировали в более широком диапазоне – от 61,1 до 100 %. G. Pellegrino et al. [21] сообщают о 97,2 % приживаемости через 12 мес и снижении этого показателя до 61,1 % к 10-летнему наблюдению. В исследовании J. Cotic et al. [11] совокупная 5-летняя приживаемость составила 87,0 %. C. Nack et al. [13] зафиксирована 100 % приживаемость имплантатов с модифицированной поверхностью (modSLA) при среднем сроке наблюдения в один год.

Отдельного внимания заслуживает исследование J. Diab et al. [27], в котором применялась методика префабрикации малоберцового лоскута. Авторами проведена ретроспективная оценка результатов реконструкции верхней (n=9) и нижней челюсти (n=8) с использованием заранее установленных имплантатов в малоберцовый трансплантат (средний возраст пациентов – 49,8 года), из которых 11 операций выполнены одномоментно с резекцией опухоли и 6 – отсроченно. Среднее количество имплантатов на пациента – 3 (всего 65 имплантатов), при этом общая частота отторжения имплантатов за весь период наблюдения была крайне низкой (1,5 %), с единственным случаем утраты имплантата через 6 лет после установки. Функциональное протезирование осуществлено у 94 % пациентов. Несмотря на высокие показатели приживляемости и успешного функционального восстановления, методика остается ресурсоемкой и технически сложной, что ограничивает ее широкое применение в клинической практике.

Роль мягких тканей в прогнозе дентальной имплантации

В ряде исследований отмечается, что состояние периимплантатных мягких тканей оказывает существенное влияние на исходы имплантации и последующей ортопедической реабилитации после реконструкции челюстей. S. Attia et al. [29] подчеркивают, что для успешной имплантации необходимо наличие здоровых, хорошо васкуляризированных мягких тканей, при этом кожа малоберцового лоскута нередко бывает избыточно толстой и подвижной и рассматривается как неблагоприятный тип периимплантатных тканей, требующий вторичной коррекции. J. Jelmini et al. [26] сообщают о развитии перимукозита в зоне «кожный лоскут–оральная слизистая» у 3 из 13 пациентов, подвергшихся немедленной дентальной реабилитации, при сохранении полной остеоинте- грации всех 48 имплантатов на 3-м мес наблюдения. По данным H.H. Ko et al. [15], было утрачено 7 имплантантов, из которых 3 случая были связаны с периимплантитом, 2 – с остеорадионекрозом и 2 – с рецидивом опухоли. Авторы подчеркивают, что подвижные мягкие ткани и отсутствие кератинизированной слизистой вокруг абатментов предрасполагают к воспалительным изменениям и формированию карманов. S. Ch’Ng et al. [22] показали, что у пациентов с реконструированными челюстями увеличенная глубина зондирования ≥4 мм регистрировалась вокруг 35,9 % имплантатов, а видимый зубной налет – вокруг 9,4 % имплантатов, что отражает высокую распространенность воспалительных изменений периимплантатных тканей и обосновывает необходимость вторичных мягкотканых вмешательств (вестибулопластика, слизистые трансплантаты) для оптимизации условий протезирования.

Обсуждение

В проанализированных исследованиях прижив-ляемость имплантатов варьировала от 44 до 100 %, чаще превышая 85 %. Более высокие показатели отмечались у необлученных пациентов, однако в отдельных исследованиях высокие показатели приживаемости достигались как при одномоментной, так и при отсроченной установке имплантатов. Но длительность наблюдения в большинстве работ с одномоментной имплантацией была ограничена, что требует осторожной интерпретации полученных данных. Отсутствие информации о проведении функционального протезирования в ряде исследований ограничивает оценку полноценности реабилитации пациентов, даже при наличии данных об успешной остеоинтеграции имплантатов.

Лучевая терапия является одним из ключевых факторов, негативно влияющих на приживаемость дентальных имплантатов у онкологических пациентов. Основной причиной этого служат радиоин-дуцированный фиброз, гипоксия и повреждение микроциркуляторного русла в зоне облучения, что приводит к ухудшению условий для остеоинтеграции и повышает риск периимплантных осложнений [33–35]. Лучевая терапия нарушает клеточный гомеостаз костной ткани, что проявляется снижением остеогенного потенциала, минеральной плотности и прочностных характеристик кости, тем самым ухудшая ее биомеханические свойства [36, 37]. Снижение остеогенного потенциала костной ткани происходит не только за счет прямого повреждения клеточных структур, но и опосредованно – через угнетение пролиферации мезенхимальных стволовых клеток костного мозга, а также подавление экспрессии ключевых факторов остеогенеза, таких как BMP-2 и FGF-2, что может лежать в основе сниженного интегративного потенциала дентальных имплантатов в облученной кости [38, 39]. При этом сроки между завершением облучения и проведением имплантации значительно варьируют – от нескольких месяцев до года и более [40]. Важно понимать, что тайминг имплантации имеет значение не только с точки зрения минимального безопасного интервала после окончания лучевой терапии, но и с позиции недопустимого затягивания сроков. G. Granstrom [41] показал, что установка имплантатов спустя десятилетия после облучения сопровождается худшими исходами из-за прогрессирующей радиоиндуцированной эндоартериопатии и снижения потенциала к заживлению. Наиболее часто используемым интервалом считается период от 6 мес до 1,5 года после окончания лучевой терапии, хотя объективные рекомендации требуют дальнейших исследований.

Гипербарическая оксигенотерапия, традиционно применяемая в зарубежных странах для улучшения оксигенации и ангиогенеза, по данным современной литературы, демонстрирует ограниченную эффективность в контексте остеоинтеграции и не обеспечивает значительного улучшения приживаемости имплантатов [42, 43].

Приживаемость имплантатов при одномоментной установке в проанализированных иследова-ниях варьировала от 87,5 до 100 %, при отсроченной – от 61,1 до 100 %. При аналогичных исходах остеоинтеграции целесообразно расширять критерии оценки эффективности вмешательства, включая такие аспекты, как общая длительность операции, частота послеоперационных осложнений, влияние одномоментной имплантации на приживление самого костного лоскута, а также мотивация пациента к завершению ортопедического этапа лечения. Показано, что одномоментная имплантация не увеличивает частоту послеоперационных осложнений [18]. Более того, первичная или ранняя установка имплантатов считается более надежной, поскольку отрицательные эффекты ЛТ на кость, как полагают, не проявляются до ~6 нед после ее начала [44]. Кроме того, было отмечено, что пациенты, которым дентальные имплантаты устанавливаются на раннем этапе лечения, чаще доходят до финального этапа реабилитации с функциональным протезированием, что может быть связано с их повышенной мотивацией и более коротким общим сроком лечения [30].

При выполнении онкологических резекций по поводу ЗНО челюстей в большинстве случаев удаляются не только сегменты костной ткани, но и окружающие мягкие ткани – десна, дно полости рта (при поражении нижней челюсти) или небо (при вовлечении верхней челюсти). Восстановление зубного ряда у таких пациентов требует не только достаточного объема трансплантированной кости, но и полноценной реконструкции мягких тканей в зоне будущих имплантатов. Достаточный объем мягких тканей и наличие зоны неподвижной кератинизированной слизистой в области имплантатов играют ключевую роль в поддержании периимплантатного здоровья. Согласно данным систематического обзора, а также обновленному анализу, улучшение фенотипа (термин, используемый в современной дентальной имплантологии и включающий такие параметры, как толщина, объем, плотность, степень кератинизации и уровень васкуляризации мягких тканей) мягких тканей в области имплантатов снижает риск развития периимплантных воспалительных заболеваний и может способствовать долгосрочной стабильности окружающей кости [45, 46]. В ряде публикаций описаны различные методы увеличения объема мягких тканей у пациентов с реконструкцией малоберцовым лоскутом, включая пересадку свободного соединительнотканого или расщепленного кожного аутотрансплантата, пластика кожной площадки малоберцового лоскута и специализированные техники формирования нового вестибулярного перехода [47–50]. Показано, что стабильность мягкотканого компонента в области имплантатов, установленных в малоберцовый трансплантат, положительно коррелирует с сохранением маргинальной кости – аналогично ситуации при имплантации в нативную челюсть [49]. Положительное влияние мягкотканой пластики на исходы дентальной имплантации подчеркнуто и в исследовании G. Pellegrino et al. [21], в котором через 60 мес при использовании кожных и соединительнотканых трансплантатов приживаемость имплантатов достигала 95,5 %, тогда как в их отсутствие – 79,3 %.

В ходе анализа включенных в обзор публикаций было установлено, что ни в одном из исследований не указывались значения торка при дентальной имплантации. Торк, или первичная стабильность имплантата, представляет собой силу, с которой имплантат фиксируется в кости в момент установки, и отражает механическое сопротивление костной ткани вращательному усилию. Этот параметр измеряется в ньютон-сантиметрах (Н×см). Значения торка в клинической практике варьируют от 15 до 70 Н×см, при этом обычно значения от 25 до 45 Н×см считаются оптимальными для стабильной первичной фиксации. Несмотря на важность данного параметра, он не стандартизирован и зачастую не фиксируется в хирургических протоколах. Однако в условиях реконструкции челюсти с использованием костных лоскутов, особенно малоберцового, контроль значений торка приобретает особое значение. Анатомическая особенность таких аутотрансплантатов – преобладание толстой кортикальной пластинки при относительно малом объеме губчатого вещества – нередко требует значительного усилия при вкручивании имплантата, что ведет к высоким показателям первичной стабильности. Повышенные значения торка могут провоцировать маргинальную резорбцию кости в области шейки имплантата, особенно в условиях недостаточной васкуляризации, например у пациентов после лучевой терапии. Подобные риски описаны и при установке имплантатов с высоким торком в нативную кость [51].

Вывести общие закономерности дентальной имплантации у онкологических пациентов по- средством статистического анализа трудно. Это обусловлено высокой гетерогенностью включенных исследований, связанной с различиями в типах опухолей, анатомической локализации поражения, объемах резекции, вариантах реконструкции и последовательности этапов лечения. Отдельно стоит отметить, что при поиске литературы выявлено значительное количество описаний отдельных клинических случаев (case report) и серий случаев (case series), в которых рассматривались редкие опухоли, нестандартные реконструктивные подходы или новые методы 3D-моделирования.

Однако мы считаем, что, несмотря на обнадеживающие показатели приживления дентальных имплантатов, представленные в большинстве включенных исследований, их интерпретация требует осторожности. Значительная часть работ носит ретроспективный характер, включает ограниченное число пациентов и отличается выраженной методологической гетерогенностью. В частности, исследования существенно различаются по типам реконструкции, протоколам имплантации, срокам установки имплантатов и критериям оценки успешности, что затрудняет прямое сравнение полученных результатов и проведение количественного синтеза данных. Следует подчеркнуть, что в большинстве публикаций анализ выживаемости имплантатов ограничен коротким периодом наблюдения, который в ряде случаев не превышает 6–24 мес. Это особенно важно в контексте онкологических пациентов, где отдаленные осложнения, связанные с лучевой терапией, изменением мягких тканей и функциональной нагрузкой, могут манифестировать значительно позже. Таким образом, высокая ранняя выживаемость имплантатов не