Дескриптивная модель распространенности каротидного атеросклероза среди взрослого городского населения, проживающего в условиях сибирского региона

Известно, что в основе большинства ССЗ лежит атеросклероз. Повреждение АСБ является наиболее частой причиной развития серьезных осложнений [10], поэтому своевременное выявление АСБ является актуальной медицинской задачей, потенциально влияющей на ход лечебно-профилактических мероприятий.

Ряд научных исследований продемонстрировали тот факт, что выраженность атеросклеротического процесса в одном месте коррелирует с наличием АСБ в других сосудистых бассейнах [19]. Коронарную и церебральную локализации данного процесса относят к наиболее важным [11]. Одним из эффективных подходов к неинвазивной визуализации атеросклероза в рамках эпидемиологических исследований является ультразвуковое исследование экстракраниального каротидного бассейна [6, 8].

В литературе имеются сообщения о взаимосвязи между различными аспектами КАС и риском сердечно-сосудистых осложнений [7]. По данным некоторых из них, наличие КАС ассоциировано с коронарным атеросклерозом, риском инсульта, инфаркта миокарда, внезапной смерти [15, 22, 25]. Данные факты свидетельствуют в пользу эквивалентности сердечно-сосудистого риска, привносимого различной локализацией атеросклероза. Поэтому изучение эпидемиологических аспектов КАС может иметь существенное значение для управления сердечно-сосудистым риском в популяции.

Для эффективного предупреждения атеросклероза и вызванных им осложнений необходим контроль модифицируемых ФР ССЗ. К таким факторам, прежде всего, относят высокое АД, курение, дислипидемию, избыточный вес и др. [2]. В целом результирующее воздействие обсуждаемых ФР ССЗ на организм человека носит универсальный характер, но существуют популяционно-специфические вариации, потенциально влияющие на лечебно-профилактические приоритеты. Нельзя также игнорировать динамические процессы в отношении распространенности отдельных ФР ССЗ и их соответствующего влияния в контексте временного континуума. Реализация профилактических программ постепенно приводит к снижению распространенности одних ФР, в то время как другие, в частности АО, могут приобретать все большее значение.

С начала 90-х годов прошлого столетия различные аспекты КАС активно изучались в популяционных исследованиях, часть из которых продолжается и в настоящее время. По данным некоторых из них, возраст [5, 16, 21, 26], стаж курения [21, 26], мужской пол [5, 26], систолическое АД (САД) [21, 26], ОХС [5, 16], ЛПВП [16, 21] и др. были связаны с распространенностью АСБ. Ряд ФР явились предикторами количественных параметров КАС, в частности, низкий уровень образования [14, 18], прием гипотензивных [14], гиполипидемических [14] препаратов, глюкоза [16], сахарный диабет (СД) [5, 14, 26]. Менее изученным в контексте КАС является высокочувствительный С-реактивный белок (hsСРБ), о тесной ассоциации которого с риском ССЗ свидетельствует ряд проспективных исследований [4].

Результаты ранее выполненных работ позволяют предполагать, что возраст, пол, курение, ЛПВП, ОХС, СД могут быть важными детерминантами КАС в общей популяции. Не во всех работах нашла свое подтверждение предиктивная роль САД [5, 16]. Также нам не встретились публикации, обсуждающие роль сопряженности АО с распространенностью КАС. Сведения о взаимосвязи различных ФР ССЗ с распространенностью КАС в неорганизованной популяции весьма ограничены. Цель данного исследования: изучить ковариационную взаимосвязь между традиционными ФР ССЗ и распространенностью КАС в общей популяции г. Томска. Данная работа выполнялась в рамках многоцентрового наблюдательного исследования ЭССЕ-РФ 2012 (Эпидемиология Сердечно-Сосудистых заболеваний в рЕгионах Российской Федерации).

Материал и методы

Обследована случайная популяционная выборка взрослого населения 25–64 лет крупного города Сибирского федерального округа (Томск). Процесс формирования выборки, детали кардиологического скрининга, методика ультразвукового исследования описаны в предыдущих публикациях [1, 2]. Стаж курения определяли как количество полных лет экспозиции, независимо от текущего статуса. АО определяли по критериям IDF-2005. Под низким уровнем образования принимали начальное или незаконченное среднее образование. СД определяли как информированность о наличии СД врачом или проводимая гипогликемическая терапия. Статистическую обработку данных проводили в программах SPSS (12), R (2.15.0). Для исследования ассоциаций использовали логистический регрессионный анализ. Вероятность ошибки (р) менее 5% считали статистически значимой.

Результаты и обсуждение

В таблице 1 отражены результаты регрессионного анализа, показывающие прямую и корригированную по возрасту и полу ассоциацию исследуемых ФР ССЗ с распространенностью КАС. Представленные материалы демонстрируют, что в одномерном контексте все изучаемые ФР были ассоциированы с встречаемостью АСБ на высоком статистическом уровне значимости. При поправке влияния возраста и пола только три ФР подтвердили статистически значимую ассоциацию с распространенностью АСБ-ОХС, стаж курения и низкий уровень образования. Влияние еще трех ФР характеризовалось как тенденция на уровне p<0,10: hsСРБ, САД и ЛПВП. Мы не выявили статистически значимых различий относительно выявленных закономерностей между мужчинами и женщинами (р>0,10).

В таблице 2 представлены результаты многофакторного регрессионного анализа ( χ ²=552,2; df=8, р<0,001), отражающие основные ковариационные детерминанты распространенности КАС в обследованной популяции. В частности, наиболее важными ФР в порядке убывания значимости были возраст, ОХ, стаж курения, ЛПВП, мужской пол. Относительно менее значимым было влияние низкого образования, АО и САД.

В контексте многофакторной модели ассоциация исследуемых ФР с встречаемостью АСБ не показала статистически значимых гендерных аспектов. Выявлено обрат-

Рис. 1. Предиктивная вероятность КАС в зависимости от уровня ОХС, стратифицированная по стажу курения

Рис. 2. Предиктивная вероятность КАС среди лиц, имеющих и не имеющих АО (IDF-2005)

Таблица 1

Регрессионный анализ ассоциации между исследуемыми факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний и распространенностью каротидного атеросклероза в неорганизованной популяционной выборке 25–64 лет г. Томска

Факторы	ОШ (95% ДИ)	р	ОШ (95% ДИ)1	р
Возраст	1,14 (1,12–1,15)	<0,001
Мужской пол	1,77 (1,43–2,20)	<0,001
Низкий уровень образования	2,62 (1,69–4,07)	<0,001	2,07 (1,19–3,59)	0,010
Систолическое АД*	1,37 (1,29–1,44)	<0,001	1,06 (0,99–1,13)	0,085
Гипотензивная терапия	2,75 (2,19–3,46)	<0,001	1,18 (0,90–1,56)	0,229
Стаж курения	1,04 (1,03–1,05)	<0,001	1,02 (1,01–1,03)	<0,001
Абдоминальное ожирение	1,53 (1,22–1,93)	<0,001	0,80 (0,59–1,07)	0,134
Общий холестерин	1,54 (1,40–1,70)	<0,001	1,23 (1,10–1,37)	<0,001
Липопротеиды высокой плотности	0,57 (0,41–0,79)	0,001	0,70 (0,47–1,06)	0,091
Гиполипидемическая терапия	4,42 (2,48–7,85)	<0,001	1,50 (0,79–2,83)	0,212
Высокочувствительный С-реактивный белок	1,46 (1,20–1,78)	<0,001	1,22 (0,99–1,48)	0,051
Глюкоза плазмы натощак	1,19 (1,10–1,28)	<0,001	0,97 (0,89–1,05)	0,441
Сахарный диабет	1,74 (1,18–2,56)	0,005	0,75 (0,48–1,15)	0,185

Примечание: 1 – ОШ – это отношение шансов, 95% ДИ – 95% доверительный интервал, корригированные по полу и возрасту; * – риск для САД повышается при увеличении показателя на каждые 10 мм рт. ст. – здесь и далее.

ное взаимодействие ОХС и стажа курения в отношении распространенности КАС ( χ ²=4,09; df=1, р=0,043).

На рисунке 1 представлена вероятность КАС, по данным многомерной модели, в зависимости от уровня ОХС, стратифицированная по стажу курения. Как видно из рисунка, по мере увеличения последнего прослеживалась тенденция к постепенному ослаблению ассоциации между уровнем ОХС и встречаемостью АСБ.

На рисунке 2 можно видеть обратный характер ассоциации между АО и вероятностью КАС в обследованной популяции.

Вариация традиционных ФР ССЗ объясняет до 60% случаев сердечно-сосудистой смертности в популяции, что ставит их контроль в ряд приоритетных лечебнопрофилактических целей [3, 23]. Атеросклеротические бляшки относят к одним из важнейших медиаторов сердечно-сосудистых осложнений, и их выявление является

Таблица 2

Многофакторная модель ассоциации изучаемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний с распространенностью каротидного атеросклероза в неорганизованной популяционной выборке 25–64 лет г. Томска

Факторы	χ 2	ОШ (95% ДИ)1	р
Возраст	198,4	1,13 (1,11–1,15)	<0,001
Общий холестерин	20,52	1,32 (1,17–1,49)	<0,001
Стаж курения (лет)	17,94	1,02 (1,01–1,03)	<0,001
Липопротеиды	11,73	0,45 (0,29–0,71)	0,001
высокой плотности
Мужской пол	9,359	1,68 (1,21–2,34)	0,002
Низкий уровень образования	7,348	2,19 (1,24–3,87)	0,007
Абдоминальное ожирение	6,206	0,66 (0,48–0,92)	0,013
Систолическое АД*	4,497	1,08 (1,01–1,15)	0,034

Примечание: см. табл. 1.

полезным инструментом стратификации риска. В то же время сведения о взаимосвязи традиционных ФР ССЗ с распространенностью АСБ в общей популяции весьма ограничены [5, 14–16, 18, 21]. Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что наиболее весомыми детерминантами распространенности КАС в обследуемой выборке населения были возраст, ОХС, стаж курения, ЛПВП и мужской пол.

Самым влиятельным предиктором распространенности КАС в обследованной популяции был возраст, что согласуется с результатами других исследований [5, 16, 21, 26]. Объяснение роли возраста в прогрессировании атеросклероза основывается на двух часто обсуждаемых концепциях, в частности, возрастном физиологическом и экспозиционном аспектах. Возраст является мощным маркером кумулятивного воздействия на организм известных и скрытых ФР, что во многих случаях делает его влияние доминирующим в отношении различных сердечно-сосудистых показателей [5, 20, 26].

ОХС относят к наиболее значимым ФР ССЗ. По данным ранее выполненных исследований, существует сильный положительный градиент между уровнем ОХС и сердечно-сосудистым риском. Данная закономерность носит универсальный характер, актуальна как в отношении здоровых лиц, так и пациентов, имеющих ССЗ [20]. ОХС был вторым по значимости фактором, ассоциированным с КАС в обследованной популяции. При увеличении уровня ОХС на 1 ммоль/л шансы КАС возрастали на 32%. Данная ассоциация носила близкий к линейному характер, была стойкой к влиянию возраста, пола и других ФР. Роль ОХС в качестве предиктора распространенности КАС ранее изучалась в популяционных исследованиях. Полученные нами результаты согласуются с данными работ F. Fabris и соавт. [5], Y. Lee и соавт. [16], в которых была выявлена ассоциация ОХС с распространенностью КАС в общей популяции 18–97 лет и в популяции мужчин 20– 74 лет соответственно.

Курение также является мощным и независимым ФР ССЗ. Согласно современным рекомендациям, отказ от курения должен рассматриваться в качестве первостепенных мер, направленных на улучшение сердечно-сосудистого здоровья [20]. Среди параметров, связанных с курением, помимо статуса, важное значение имеют показатели экспозиции. Не менее чем в половине рассмотренных нами популяционных исследований в качестве основного индикатора использовался стаж курения или его производные. В нашей работе стаж курения был третьим по значимости фактором, ассоциированным с КАС, опережая в данном качестве гендерное влияние. Согласно полученным результатам, каждые 5 лет курения повышали шансы КАС в среднем на 10%. Роль курения в качестве предиктора распространенности АСБ изучалась ранее [21, 26]. В работе P. Prati и соавт. [21] суммарное число выкуренных пачек сигарет было вторым по значимости предиктором КАС после возраста в общей популяции старше 40 лет. Похожие результаты получены в исследовании S. Walleit и соавт. [26] в популяции мужчин 50–64 лет. В обследованной выборке ассоциация стажа курения с распространенностью КАС была характерна как для мужчин, так и для женщин.

В ходе анализа было установлено, что по мере роста стажа курения наблюдалось постепенное ослабление взаимосвязи между ОХС и встречаемостью АСБ. При большом стаже курения прослеживалась тенденция к обратному характеру обсуждаемой ассоциации. В рамках одномоментного поперечного исследования данное явление объяснить довольно трудно. Тем не менее нельзя исключить возможность того, что по мере сочетанного роста ОХС и стажа курения популяция становится все более и более селективной в отношении выживаемости и атеросклеротической нагруженности. Данная гипотеза может найти свое подтверждение в рамках проспективных исследований.

ЛПВП обладают антиатерогенным потенциалом [20]. Полученные результаты в отношении ЛПВП согласуются с традиционными представлениями об их роли в развитии атеросклероза: ЛПВП показали обратную взаимосвязь с распространенностью КАС в обследованной популяции. В частности, шансы КАС снижались на 55% с увеличением ЛПВП на каждый 1 ммоль/л. Похожие результаты в отношении распространенности АСБ были получены ранее [16, 21, 27]. Другие исследования не показали независимого влияния ЛПВП на встречаемость [18], размеры [14, 17] и риск формирования новых АСБ [10].

Пятерку наиболее влиятельных детерминант распространенности КАС в обследованной выборке замыкал мужской пол. Величина гендерного влияния (OR) в обсуждаемой модели КАС была несколько ниже, чем в ранее опубликованной работе [1]: 1,68 и 2,23 соответственно (р>0,05). Прежде всего, данное снижение могло быть обусловлено спецификой использованного в анализе индикатора курения (стаж курения), обладающего более мощным конфаундинг-потенциалом, чем обсуждаемый в указанной работе статус курения. Близкие к нашим показатели гендерного влияния ранее были получены O. Joakimsen и соавт. (OR=1,66) [9], J. Willeit и S. Kiechl (OR=1,63) [26]. В исследовании F. Fabris и соавт. [5] величина эффекта принадлежности к мужскому полу (OR=2,67) в большей степени лежала в русле ранее опубликованных нами данных [1], что могло отчасти быть обусловлено использованием в регрессионной модели [5] статуса курения в качестве индикатора. По данным P. Prati и соавт. [21], в популяционной выборке с более старшим возрастным составом отмечалась тенденция к меньшей гендерной дифференциации, что в определенной мере также могло быть и следствием использования кумулятивного индикатора курения (пачка-лет).

Исследования показывают, что низкий уровень образования повышает риск КАС и ассоциируется с его количественными аспектами [14, 18, 20]. Согласно полученным данным, низкий уровень образования более чем вдвое повышал шансы встречаемости КАС в обследованной популяции. Эффект данного показателя был толеран-тен к влиянию других ФР и в целом подтверждал результаты ранее проведенных исследований.

В последнее время все большую актуальность в качестве предиктора ССЗ приобретает АО. Широкий интерес к данному показателю обусловлен, прежде всего, его ролью в развитии метаболических расстройств. По данным литературы, АО ассоциировано с риском ССЗ [12] и смер- тностью от всех причин у мужчин [13]. Роль данного фактора в эпидемиологии КАС изучена мало. Согласно полученным нами данным, среди лиц с АО шансы КАС были на 34% ниже, чем у остальных. Подобный результат довольно сложно объяснить в рамках одномоментного поперечного исследования. В качестве причин, потенциально лежащих в основе полученного результата в отсутствие биологической ассоциации, нельзя исключить наличие скрытой гетерогенности обследованной популяции. Для уточнения ее характера может быть полезным исследование данной проблемы в проспективном аспекте.

САД является одним из важнейших сердечно-сосудистых параметров. Риск смерти от ишемичекой болезни сердца и инсульта линейно увеличивается по мере увеличения САД, начиная со 115 мм рт. ст. [20]. Результаты большинства исследований, адресованных проблеме ассоциации САД и КАС, свидетельствуют в пользу независимой роли САД в вариации последнего. В частности, сообщалось о негативном влиянии САД на распространенность [21, 26], размеры [17], формирование новых [10] и рост существующих АСБ [10, 14]. В работе [5] не выявлено влияния САД на распространенность КАС, что могло быть обусловлено популяционно-специфическими различиями в распределении САД. По нашим данным, повышение САД на 10 мм рт. ст. сопровождалось соответствующим ростом шансов встречаемости КАС в среднем на 8%, что согласуется с данными P. Prati и соавт. (OR=1,12), полученными в популяции старше 40 лет. В то же время наши показатели были несколько ниже, чем в исследовании J. Willeit и соавт. [26] (OR=1,33 и 1,38) в популяции 50–64 лет у мужчин и женщин соответственно, что, вероятно, обусловлено более низким возрастным составом томской выборки. В целом полученный результат в отношении САД согласуется с результатами других исследований и свидетельствует в пользу умеренной предиктивной роли данного показателя в отношении вариации КАС в обследованной популяции.

Глюкоза, hsСРБ, СД, гиполипидемическая и гипотензивная терапия не показали устойчивой ассоциации с распространенностью КАС. Следует отметить, что в других эпидемиологических работах в отношении данных факторов были получены весьма неоднозначные результаты. В частности, уровень глюкозы ассоциировался с количественными параметрами КАС у мужчин, но не у женщин [17]. СД был независимым предиктором количественных аспектов [5, 14], но не распространенности КАС [16]. С встречаемостью АСБ ассоциировалась гипотензивная, но не гиполипидемическая терапия [14]. Полученные результаты опровергают гипотезу о самостоятельной роли данных факторов в качестве детерминант встречаемости КАС в обследованной популяции.

Данные литературы свидетельствуют, что классическими ФР ССЗ объясняется не более половины вариаций различных проявлений атеросклероза. Информативность построенной нами математической модели находилась в рамках существующих тенденций [10, 14, 15, 24] и объясняла до 42% вариаций распространенности КАС в популяции. Также следует отметить, что, по данным большинства популяционных исследований, возраст и курение обычно занимали первое и второе место в качестве фак- торов, ассоциированных с качественными и количественными аспектами КАС [5, 10, 14, 21, 27]. За третье место традиционно конкурировали между собой пол [5, 27] и САД [14, 21]. По нашим данным, возраст, ОХС, стаж курения, ЛПВП и мужской пол были ведущими факторами, ассоциированными с распространенностью КАС в обследованной выборке населения.

Заключение

На основании результатов одномоментного эпидемиологического исследования взрослого городского населения, проживающего в условиях сибирского региона, представлена дескриптивная модель каротидного атеросклероза, включающая 8 факторов, потенциально связанных с встречаемостью АСБ. Наиболее важными из них явились возраст, ОХС, стаж курения, ЛПВП и мужской пол. Ассоциация других ФР, в частности низкого уровня образования и САД, была существенной, но относительно менее значимой. Полученные результаты в отношении АО противоречат ожидаемым закономерностям и требуют дальнейшего изучения. По мере увеличения стажа курения наблюдалась тенденция к постепенному изменению взаимосвязи между ОХС и встречаемостью АСБ, что не уменьшает роль каждого из этих ФР, а вполне вероятно, свидетельствует о существенной опасности сочетания их высоких значений для сердечно-сосудистого здоровья. Полученные результаты частично согласуются с данными зарубежных популяционных исследований, в которых возраст, курение, мужской пол и САД традиционно конкурировали за роль наиболее влиятельных детерминант КАС. К особенностям обследованной популяции в данном аспекте следует отнести ведущую роль ОХС и стажа курения. Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности более эффективного контроля целевых параметров липидного профиля, прежде всего, ОХС, а также предупреждения экспозиции курения для снижения распространенности КАС среди городского взрослого населения, проживающего в условиях сибирского региона.