Диагностическая ценность компьютерной томографии в оценке истинной венозной инвазии рака поджелудочной железы после неоадъювантной полихимиотерапии

The article can be used under the CC BY-NC-ND 4 license

Submitted 24.03.2026

Accepted 06.04.2026

Published online 15.06.2026

ОБОСНОВАНИЕ

Рак поджелудочной железы — одно из самых агрессивных злокачественных новообразований с пятилетней выживаемостью менее 10% и высокой летальностью даже при комбинированном лечении. Решающее значение для прогноза имеет возможность выполнения радикальной (R0) резекции, которая непосредственно зависит от наличия истинной сосудистой инвазии [1]. Вовлечение вен портальной системы по данным предоперационных визуализирующих методов наравне с вовлечением артерий лежит в основе современной классифика- ции резектабельности рака поджелудочной железы (резектабельный, погранично резектабельный, местнораспространённый), однако, в отличие от артериальной инвазии, распространение опухоли на венозные сосуды не рассматривается как противопоказание к хирургическому лечению [2].

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) в настоящее время считается золотым стандартом оценки венозной инвазии для первичного стадирования рака поджелудочной железы и определения тактики лечения [3]. Согласно литературным обзорам и клиническим исследованиям, МСКТ демонстрирует специфичность 82–100% и чувствительность порядка 70–96% при оценке инвазии в магистральные сосуды [4]. Тем не менее, существует значимый процент несовпадений между радиологической оценкой и морфологически подтверждённой истинной инвазией венозной стенки [5]. Классические КТ-критерии (объём контакта опухоли с сосудом, деформация и сужение просвета, окклюзия, неровность контуров) лишь косвенно соотносятся с морфологическими признаками инвазии [6], что приводит как к гипердиагностике (ошибочный перевод пациентов в категорию погранично резекта-бельных и нерезектабельных), так и гиподиагностике с выполнением оперативных вмешательств без реальной перспективы выполнения R0-резекции [7].

В последние годы неоадъювантная полихимиотерапия (ПХТ) всё шире применяется у пациентов с погранично-резектабельным и местнораспространённым раком поджелудочной железы, а в ряде случаев — у больных с исходно резекта-бельными опухолями [8]. Такой подход позволяет повысить частоту R0-резекций, снизить риск раннего прогрессирования и выявить пациентов с неблагоприятными биологическими особенностями опухоли до выполнения хирургического вмешательства. В результате всё большее число больных направляется на операцию после курсов системного лечения, что принципиально меняет условия предоперационной диагностики.

После проведения неоадъювантной ПХТ в зоне опухолевого поражения и прилежащих сосудов формируются выраженные фиброзные и воспалительные изменения, сопровождающиеся ремоделированием парапанкреатической клетчатки и сосудистой стенки. Эти процессы способны существенно искажать КТ-картину, затрудняя дифференциацию опухолевой ткани и посттерапевтического фиброза. В результате стандартные КТ-признаки сосудистой инвазии, разработанные преимущественно для химионаивных пациентов, могут утрачивать диагностическую ценность [9]. В этой связи представляется актуальным систематическое изучение диагностических возможностей предоперационной МСКТ в выявлении истинной инвазии вен портальной системы у пациентов с раком поджелудочной железы после проведения неоадъювантной ПХТ с обязательным сопоставлением радиологических данных и результатов морфологического исследования [10]. Полученные данные могут способствовать более обоснованному выбору тактики лечения, оптимизации показаний к венозной резекции и снижению частоты необоснованных отказов от потенциально радикального хирургического вмешательства.

Цель исследования — оценить влияние неоадъювантной ПХТ на точность предоперационной оценки истинной венозной инвазии при раке поджелудочной железы на основании анализа признаков контрастно-усиленной МСКТ с последующим сопоставлением их с результатами гистологического исследования резецированных участков магистральных вен.

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Исследование представляет собой ретроспективный анализ серии госпитальных случаев из 61 больного протоковой аденокарциномой головки поджелудочной железы с подтверждённым методом МСКТ контактом опухоли с магистральным венозным сосудом мезентерико-портальной системы. Пациенты разделены на две группы в зависимости от выбранной тактики лечения. Первая группа — 37 больных, которым первым этапом выполнялось оперативное лечение. Вторая группа — 24 пациента, которым до операции первым этапом проводилась неоадъювантная ПХТ по схеме FOLFIRINOX (от 2 до 8 курсов).

Условия проведения исследования

Исследование проведено на базе ГАУЗ Нижегородской области «Научно-исследовательский институт клинической онкологии “Нижегородский областной клинический онкологический диспансер”» (ГАУЗ НО НИИКО НОКОД, Нижний Новгород, Россия).

Критерии соответствия (отбора)

Критерии включения: возраст старше 18 лет; наличие верифицированной протоковой аденокарциномы

поджелудочной железы; выполнение панкреатодуоденальной резекции с резекцией мезентерико-пор-тального сегмента вен с последующим морфологическим исследованием удалённого макропрепарата; выполнение МСКТ с внутривенным контрастным усилением в течение 4 недель до хирургического вмешательства; выполнение МСКТ с внутривенным контрастным усилением до начала лечения в группе пациентов, прошедших неоадъювантную ПХТ.

Критерии невключения и исключения отсутствовали.

Описание вмешательства

Всем пациентам выполнялась панкреатодуоденальная резекция с иссечением магистральных вен с последующим морфологическим исследованием резецированного сосуда на предмет истинной инвазии опухоли в её стенку. В первой группе МСКТ выполнялась перед оперативным лечением в срок до 2 недель. Во второй группе МСКТ проводилась дважды: за 2 недели до начала лечения и в течение 4 недель перед операцией. Согласно рекомендациям Национальной всеобщей онкологической сети (National Comprehensive Cancer Network, NCCN; версия 2.2025), показанием к хирургическому лечению после неоадъювантной ПХТ являлись отсутствие явного системного прогрессирования и как минимум стабилизация или снижение уровня онкомаркера CA 19-9.

Целевые показатели исследования

Во время анализа изображений МСКТ оценивали протяжённость контакта, объём охвата сосуда опухолью, наличие неровности контура вены. Все серии изображений компьютерной томографии подвергались оценке двух независимых экспертов в области лучевой диагностики, имеющих опыт работы более 10 лет. После морфологического исследования вышеуказанные группы были поделены на подгруппы по принципу наличия или отсутствия истинной сосудистой инвазии (морфологически доказанного роста опухоли в сосудистую стенку).

Статистические процедуры

Статистические методы. Для качественных данных указывали абсолютные значения (n) и относительные частоты (%). В сравнительном анализе показателей использовался метод Хи-квадрат (χ2) и точный критерий Фишера (F-критерий). Применён метод бинарной логистической регрессии без ре- гуляризации и с порогом вероятности 0,5. Статистически значимый результат расценивался при p-value <0,05. Анализ проведён при использовании программной среды вычислений с открытым исходным кодом — R в IDE RStudio, версия 2024.04.2+764 (Posit Software, PBC).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Характеристики выборки

Проведён ретроспективный анализ данных больных раком головки поджелудочной желе- зы после радикального хирургического лечения (n=61). Пациенты разделены на 2 группы: больные без предоперационного лекарственного лечения (n=37) и больные, получившие неоадъювантную ПХТ (n=24). Средний возраст участников исследования составил 62,8±10,3 года, мужчин было 29 (47,5%).

Основные результаты исследования

На первом этапе мы верифицировали общепризнанные рентгенологические признаки венозной инвазии рака поджелудочной железы у 37 пациентов без предоперационного химиотерапевтического лечения (группа up-front). В зависимости от факта наличия истинной сосудистой инвазии, доказанного морфологически, пациенты были разделены на две подгруппы: с наличием роста опухоли в стенку магистральной вены и без него. По данным предоперационной МСКТ, контакт опухоли с венами портальной системы выявлен у всех пациентов данной группы. Истинная венозная инвазия по результатам морфологического исследования резецированных участков венозной стенки подтверждена в 23/37 (62,2%) случаях, тогда как у 14 (37,8) пациентов опухолевый рост в стенку сосуда не выявлен (табл. 1).

Результаты анализа радиологических признаков показали, что неровность (узурация) контура венозной стенки и циркулярный охват сосуда опухолью (более 180 ° ) являются независимыми абсолютными предикторами истинной инвазии. В то же время сочетание ровного контура вены с её охватом менее полуокружности не исключало прорастания: в нашей выборке из 23 таких пациентов у 9 (39,1%) инвазия была подтверждена гистологически. Примечательно, что протяжённость контакта более 2 см не стала статистически значимым признаком, а при ровном контуре и охвате менее 180 ° свидетельствовала об отсутствии прорастания. Выявлена также зависимость частоты инвазии

Таблица 1

Характеристика контакта опухоли и магистрального венозного сосуда у пациентов без предоперационного химиотерапевтического лечения (группа up-front)

КТ-признаки	Наличие сосудистой инвазии
	Истинная инвазия сосудистой стенки, n (%)		p -value (χ2)	ОШ (логистическая регрессия)
	Есть ( n =23)	Нет ( n =14)
Объём поражения >180°	7 (30,4)	0	0,022	3,629
Протяжённость поражения >2 см	13 (56,5)	4 (28,6)	0,099	0,453
Наличие узурации сосудистой стенки	14 (60,9)	0	<0,001	>108
Контакт опухоли и верхней брыжеечной вены	12 (52,2)	3 (21,4)	0,065	5,483
Контакт опухоли и воротной вены	6 (26,1)	6 (42,9)	0,291	-
Контакт опухоли и мезентерико-портального конфлюенса	5 (21,7)	5 (35,7)	0,354	-

Примечание. КТ — компьютерная томография; ОШ — отношение шансов.

от анатомического сегмента мезентерико-порталь-ного ствола: наибольший показатель отмечен при контакте опухоли с верхней брыжеечной веной (80%), тогда как для воротной вены и зоны конфлю-енса этот показатель составил по 50%.

При применении метода бинарной логистической регрессии получена следующая математическая предиктивная модель:

P (инвазия)=1/(1+exp(-(-0,8775+1,2889 x (охват опухолью >180 ° ) -0,7917 х (протяжённость поражения >2 см)+ 25,0090 х (узурация сосудистой стенки)+1,7017 х (контакт опухоли и верхней брыжеечной вены)))).

Точность модели составила 81,1%, чувствительность — 82,6%, специфичность — 78,6%. Общая статистическая значимость модели: р =0,00024. Построена ROC-кривая: AUC=0,888 (рис. 1).

На втором этапе исследования мы изучили рентгенологические признаки венозной инвазии после проведения неоадъювантной ПХТ. В анализ включены 24 пациента. Больные, как и в группе без неоадъювантной ПХТ, были разделены на две подгруппы в зависимости от наличия истинной сосудистой инвазии (табл. 2). Среднее число курсов неоадъювантной ПХТ по схеме FOLFIRINOX в группе с венозной инвазией составило 4 (2–6), тогда как у пациентов без признаков сосудистой инвазии — 6 (6–8). Проведение более 5 курсов неоадъювантной ПХТ оказалось статистически значимым признаком отсутствия истинной инвазии ( p <0,05).

Рис. 1. ROC-кривая, характеризующая зависимость наличия истинной венозной инвазии от рентгенологических признаков при раке головки поджелудочной железы.

По данным предоперационного радиологического обследования у 13 (54,2%) пациентов установлена стабилизация опухолевого процесса в ответ на проведённую неоадъювантную ПХТ согласно критериям оценки ответа при солидных опухолях (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors, RECIST 1.1), при этом у 5 из них была подтверждена истинная сосудистая инвазия, у 7 — не подтверждена. У 11 (45,8%) пациентов отмечен частичный ответ, из них у 3 подтверждена истинная сосудистая инвазия, у 8 — не подтверждена, что не продемонстрировало статистической значимости ( p >0,05).

За время проведения неоадъювантной ПХТ в 2 случаях отмечено уменьшение объёма охвата

Таблица 2

Характеристика контакта опухоли и магистрального венозного сосуда у пациентов, прошедших неоадъювантную полихимиотерапию

Наличие сосудистой инвазии до/после/на фоне НАПХТ		Истинная инвазия сосудистой стенки, n (%)		p -value (F-критерий)
		Есть ( n =8)	Нет ( n =16)
Объём поражения >180°	До	5 (62,5)	8 (50)	0,563
	После	4 (50)	7 (43,75)	0,773
Снижение объёма	На фоне	1 (12,5)	1 (6,25)	0,602
Протяжённость поражения >2 см	До	7 (87,5)	14 (43,75)	1,000
	После	5 (62,5)	13 (81,25)	0,318
Уменьшение протяжённости <2 см	На фоне	2 (25)	1 (6,25)	0,191
Наличие узурации сосудистой стенки	До	6 (75)	12 (75)	1,000
	После	2 (25)	11 (68,75)	0,043
Выравнивание контура	На фоне	4 (50)	1 (6,25)	0,013
Ответ на НАПХТ (в соответствии с RECIST 1.1)		3 (37,5)	8 (50)	0,563
Проведение >5 курсов НАПХТ		2 (25)	16 (100)	<0,05

Примечание. НАПХТ — неоадъювантная полихимиотерапия.

опухолью вены (после операции в 1 случае с морфологически подтверждённой инвазией, в другом — без неё), у 3 — сокращение до менее 2 см протяжённости контакта (у 1 без инвазии и у 2 с инвазией), у 5 пациентов произошло выравнивание контура вены (у 1 без инвазии и у 4 с инвазией). Однако анализ всех серий МСКТ (до проведения неоадъювантной ПХТ и после неё) у пациентов, получавших неоадъювантную ПХТ, показал, что ни один из изученных радиологических критериев не позволяет достоверно предсказать наличие либо отсутствие истинной сосудистой инвазии. Такие предикторы морфологически доказанной инвазии, как узурация стенки вены и её охват опухолью свыше 180 ° , после проведения курсов предоперационного лечения не явились значимым маркером истиной сосудистой инвазии. При применении метода бинарной логистической регрессии предиктивная модель, построенная на учёте этих признаков, была статистически незначима ( p =0,61). Ситуацию хорошо иллюстрирует клинический пример (рис. 2), когда при наличии всех абсолютных рентгенологических данных за венозную инвазию гистологически она не подтвердилась.

Парадоксально, но некоторой прогностической значимостью ( р =0,04; точность 79,2%, чувствительность 50%, специфичность 93,8%) в отношении истинного прорастания обладала модель, построенная на таких благоприятных признаках, как выравнивание контура вены, уменьшение протяжённости контакта и циркулярного охвата опухоли вены.

Рис. 2. Наличие протяжённого контакта опухоли с верхней брыжеечной веной с узурацией контура сосуда (стрелка) по данным предоперационной мульти-спиральной компьютерной томографии, при отсутствии истинной инвазии по результатам послеоперационного морфологического исследования у пациента, получившего 6 курсов неоадъювантной полихимиотерапии.

ОБСУЖДЕНИЕ

Резюме основного результата исследования

При раке головки поджелудочной железы проведение предоперационной химиотерапии по схеме FOLFIRINOX сводит к минимуму возможность определения истиной сосудистой инвазии по данным предоперационной МСКТ. Наличие узурации венозной стенки и объём охвата опухолью вены более 180 ° в этих случаях не являются маркером вовлечённости сосуда, а могут только помочь спланировать объём сосудистой реконструкции. Проведение более 5 курсов неоадъювантной ПХТ позволяет значимо уменьшить вероятность гистологического выявления опухолевой инвазии в стенке вены.

Интерпретация результатов исследования

По нашему мнению, несмотря на очевидные ограничения, полученные результаты свидетельствуют о том, что компьютерная томография не является релевантным методом оценки местного статуса опухоли на фоне неоадъювантной ПХТ.

В настоящем исследовании показано, что диагностическая ценность предоперационной компьютерной томографии в выявлении истинной венозной инвазии у пациентов с раком поджелудочной железы существенно снижается после проведения неоадъювантной ПХТ. Основным результатом является отсутствие достоверной связи между классическими КТ-признаками сосудистого вовлечения (углом циркулярного контакта опухоли с веной, протяжённостью контакта и характером контура венозной стенки) и наличием морфологически подтверждённого опухолевого роста в стенку сосуда в постнеоадъювантной группе [11, 12].

Данный результат имеет принципиальное клиническое значение, поскольку именно эти признаки традиционно используются для оценки резектабельности и принятия решения о возможности хирургического вмешательства. Полученные данные свидетельствуют о том, что после неоадъювантной ПХТ сохранение подозрительных КТ-признаков не может рассматриваться надёжным индикатором истинной венозной инвазии, а их отсутствие — как доказательство интактности сосудистой стенки. Наши данные подтверждают, что стандартные радиологические критерии, разработанные преимущественно для химионаивных пациентов, не могут быть напрямую экстраполированы на больных после системного предоперационного лечения [13, 14].

Выявленная в нашем исследовании обратная зависимость между числом курсов неоадъювантной ПХТ и частотой морфологически подтверждённой венозной инвазии может отражать как биологический эффект системного лечения, так и феномен отбора пациентов. Более длительная терапия, вероятно, способствует редукции опухолевого компонента в зоне сосудистого контакта и формированию преобладающих фиброз- но-воспалительных изменений, что снижает частоту истинного опухолевого роста в стенку вены. В то же время широкие доверительные интервалы и ретроспективный характер анализа не позволяют рассматривать этот вывод как окончательный и требуют дальнейшего подтверждения в проспективных исследованиях.

Клинический пример, представленный на рис. 2, наглядно иллюстрирует проблему гипердиагностики венозной инвазии после неоадъювантной терапии. Наличие выраженного и протяжённого контакта опухоли с верхней брыжеечной веной с узурацией её контура по данным компьютерной томографии при отсутствии опухолевого роста в стенку сосуда по результатам морфологического исследования подчёркивает ограниченность визуальной оценки в условиях посттерапевтического фиброза. Подобные ситуации имеют существенные практические последствия, поскольку могут приводить к необоснованному отказу от хирургического лечения или чрезмерно пессимистичной оценке резектабельности.

В сравнительной группе пациентов без предоперационного лечения классические КТ-признаки, такие как неровность контура венозной стенки и охват сосуда опухолью более 180 °, демонстрировали выраженную ассоциацию с истинной венозной инвазией. Тем не менее даже в этой когорте отсутствие указанных признаков не позволяло надёжно исключить опухолевый рост в сосудистую стенку, что согласуется с данными литературы о высокой специфичности, но ограниченной чувствительности МСКТ в диагностике венозного вовлечения. Это подчёркивает, что проблема несоответствия радиологической и морфологической оценок сосудистой инвазии не является исключительно следствием неоадъювантной терапии, но в постнеоадъювантной группе она выражена значительно сильнее [15].

Несмотря на то, что МСКТ является золотым стандартом диагностики рака поджелудочной железы и применяется с целью оценки динамики на фоне лечения, полученные результаты указывают на необходимость пересмотра подходов к интерпретации предоперационной МСКТ у пациентов после неоадъювантной ПХТ. В подобных клинических ситуациях МСКТ должна рассматриваться не как инструмент окончательного решения о резек-табельности, а как метод планирования хирургического вмешательства. При отсутствии признаков системного прогрессирования более обоснован-

kT ГА

ной представляется активная хирургическая тактика, даже при сохранении неблагоприятной КТ-картины сосудистого контакта [16].

Ограничения исследования

Ограничениями настоящего исследования являются ретроспективный дизайн, относительно небольшой объём выборки и отсутствие стандартизированной оценки межнаблюдательной вариабельности интерпретации КТ-изображений. Динамическое изменение рентгенологической картины в отношении признаков венозной инвазии отмечено лишь у единичных пациентов. Несмотря на это, полученные данные подчёркивают важность дальнейших исследований, направленных на разработку и валидацию новых количественных критериев оценки сосудистой инвазии после неоадъювантной терапии, включая радиомические подходы и методы машинного обучения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

МСКТ, выполненная после неоадъювантной полихимиотерапии имеет ограниченные возможности в диагностике истинной венозной инвазии при раке поджелудочной железы. Это обстоятельство должно учитываться при стратификации ре-зектабельности и планировании хирургического лечения с целью избежать необоснованных отказов от потенциально радикальных вмешательств и обеспечить оптимальный баланс между онкологической радикальностью и хирургической целесообразностью.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Д.М. Кучин — сбор данных и доказательств, анализ и интерпретация полученных данных, участие в научном дизайне, формулировка и развитие ключевых целей и задач, написание статьи; Г.А. Ярихович — поиск и анализ литературы, интерпретация результатов исследования, их обработка, написание и редактирование текста; А.В. Смирнов — участие в анализе и интерпретации данных, редактирование текста; Я.И. Колесник — сбор данных и доказательств, интерпретация результатов исследования; В.Е. Загайнов — формирование идеи, формулировка и развитие ключевых целей и задач, критический пересмотр с внесением ценных замечаний в содержание, принятие ответственности за все аспекты работы, целостность всех частей статьи и её окончательный вариант. Все авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.

Этическая экспертиза. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом ГАУЗ НО НИИКО НОКОД (выписка № 12 из протокола № 21 от 19.01.2023). Все участники исследования добровольно подписали форму информированного согласия до включения в исследование.

Источники финансирования. Исследование и публикации статьи осуществлены на личные средства авторского коллектива.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, связанного с публикацией данной статьи.

Оригинальность. При проведении исследования и создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Редакционная политика в отношении совместного использования данных к настоящей работе неприменима.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

ADDITIONAL INFORMATION

Author contributions: D.M. Kuchin , data and evidence collection, analysis and interpretation of the obtained data, participation in the scientific design, formulation and development of the key goals and objectives, writing the article; G.A. Yarikhovich , literature search and analysis, interpretation of the research results, their processing, writing and editing the text; A.V. Smirnov , participation in the analysis and interpretation of the data, editing the text; Ya.I. Kolesnik , data and evidence collection, interpretation of the research results; V.E. Zagaynov , concept development, formulation and development of the key goals and objectives, critical revision with the introduction of valuable comments on the content, accepting responsibility for all aspects of the work, the integrity of all parts of the article, and its final version. All authors provided approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work in ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Ethics approval: The study was approved by the Local Ethics Committee of Nizhny Novgorod Regional Clinical Oncological Dispensary (Extract No. 12 from Protocol No. 21 dated January 19, 2023). All the research participants have voluntarily signed the informed consent form prior to the inclusion into the research program.

Funding source: The research and publication of this article were financed by the authors themselves.

Disclosure of interests: The authors declare that they have no known competing financial interests or personal relationships that could have appeared to influence the work reported in this paper.

Statement of originality: The authors did not utilize previously published information (text, illustrations, data) in conducting the research and creating this paper.

Data availability statement: The editorial policy regarding data sharing does not apply to this work, data can be published as open access.

Generative AI: Generative AI technologies were not used for this article creation.