Диагностическая тактика при узловых образованиях щитовидной железы на основе системы ТИРАДС

Развитие диагностических технологий привело к росту выявления очаговой патологии щитовидной железы (ЩЖ). УЗИ считается основным методом выявления узловых образований ЩЖ [3], но вариабельность трактовки и субъективизм оценки результатов исследования не позволяют использовать его в качестве экспертного метода. В 2009 году E. Horvat et al. [6] предложили систему TIRADS. Согласно ей УЗИ дает ориентировочную информацию о характере процесса. Ее задача – формирование показаний для проведения морфологических исследований [1,2]. На сегодняшний день отсутствует информация, освещающая опыт применения системы TIRADS в работе лечебных учреждений России.

Цель исследования: оценить эффективность применения системы TIRADS при выборе тактики у пациентов с очаговыми поражениями щитовидной железы.

Материал и методы

Исследование проводилось в два этапа. На первом этапе проанализированы результаты УЗИ ЩЖ (2011–2013 гг.) у 13532 больных. УЗИ проводили по стандартному протоколу. Оценивали частоту ультразвуковых признаков и критериев по системе TIRADS: TIRADS 1 (нормальная ЩЖ), TIRADS 2 (доброкачественное изменение), TIRADS 3 (возможно доброкачественное изменение), TIRADS 4 (подозрительное на злокачественное изменение – 4a, 4b и 4c в зависимости от степени риска злокачественного процесса), TIRADS 5 (вероятное злокачественное изменение), TIRADS 6 (злокачественная опухоль).

Ультразвуковое исследование проводили на сканерах Acuson S-2000 (Siemens, Германия), DC-8 (Mindray, Китай) с использованием линейных датчиков 7,5-18 МГц в стандартных режимах с применением спектра базовых и новейших технологий. Оценивали состояние паренхимы, наличие диффузных изменений и узловых образований в В-режиме (расположение, размеры, форма, эхогенность, однородность структуры, наличие кальцинатов и жидкостных включений, границы, контуры) и в режимах ЦДК и ЭД (васкуляризацию), состояние окружающих тканей и органов, зон регионарного лимфооттока. Результаты обрабатывали стандартными статистическими методами.

На втором этапе было исследовано влияние применения системы TIRADS на результаты тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии (ТАПБ). Изучены заключения цитологов, представленные двумя клиниками. В первой клинике (группа А) ТАПБ выполнена 3370 пациентам, показания и техника ТАПБ соответствовали Рекомендациям ассоциации эндокринологов России (2006). Во второй клинике (группа Б) ТАПБ выполнена 1045 больным с учетом Рекомендаций и шкалы TIRADS. В группе Б обязательным условием было выполнение ТАПБ под контролем УЗИ, большое количество мазков, удаление компрометирующих примесей. Мазки окрашивались по Романовскому. Исследование материала проводили опытные цитологи, прошедшие профильное обучение и имеющие многолетний опыт изучения пунктатов ЩЖ. Цитологические заключения сопоставляли с результатами УЗИ и клинической картиной, с данными послеоперационного гистологического исследования. Результаты цитологического исследования классифицированы по системе Bethesda - TBSRTC согласно стандарту патологических критериев [4].

Больные, у которых цитологически верифицирован рак щитовидной железы (РЩЖ) и доброкачественные опухоли, были оперированы. Из числа пациентов с доброкачественными изменениями были оперированы менее 7%.

Результаты

На основании УЗИ с использованием 10 основных признаков (критерии TIRADS) были получены следующие результаты. Пациенты с TIRADS 1 в исследование не включены. Ультразвуковые характеристики TIRADS 2 имели достаточно широкую трактовку. Наиболее простой является картина коллоидного узлового образования 1 типа: анэхогенный узел с гиперэхогенным включением, аваску-лярный. При ТАПБ у этих пациентов был получен неинформативный материал в виде жидкого или густого коллоида (TBSRTC 1) в 39,9% и диагностирован доброкачественный характер процесса (TBSRTC 2) в 59,2%. Цитологи считают, что вероятность выявления РЩЖ в таких узловых образованиях близка к нулю, но велика вероятность получения «пустых» стекол, по которым невозможно дать квалифицированное морфологическое заключение.

Также к группе TIRADS 2 относились неинкапсулиро-ванные узловые образования смешанного строения с гиперэхогенными включениями, с выраженным перифери- ческим кровотоком. Этот вариант эхокартины описывают как коллоидный узел 2 типа или «губчатый» узел. При такой ультразвуковой картине в 24,6% наблюдений был получен неинформативный материал, а частота выявления доброкачественных изменений (TBSRTC 2) была выше – 74,1%.

К группе TIRADS 2 также были отнесены узловые образования ЩЖ изо- или гипоэхогенные, смешанного или солидного строения, с выраженной васкуляризацией, единичными гиперэхогенными включениями, кальцинатами (коллоидный узел 3 типа). При этой ультразвуковой картине чаще всего верифицировали доброкачественный характер процесса (TBSRTC 2) – 77,3%.

К группе TIRADS 3 относят псевдоузлы при тиреоидите Хашимото (гипер, изо- или гипоэхогенные, частично инкапсулированные, с периферической васкуляризацией, с изменениями окружающей ткани по типу аутоиммунного заболевания). Трактовка картины является сложной. Случаи TIRADS 3 относятся преимущественно к доброкачественным образованиям (TBSRTC 2) – 66,4%, вероятность выявления злокачественной опухоли составляет всего лишь 3,4%.

Если в группах TIRADS 2-3 вероятность выявления опухоли была небольшая, то при TIRADS 4 она существенно повышалась. Ультразвуковая картина при TIRADS 4 была наиболее «пестрой» и включала в себя разнообразные варианты. В TIRADS 4А (неопределенный результат) оказались гипер-, изо- и гипоэхогенные узловые образования солидного и смешанного строения с тонкой четкой капсулой, гипоэхогенные неоднородные образования без кальцификации, характерные для тиреоидита де Кервена и гипер-, изо- и гипоэхогенные, гиперваскуляризированные узлы, с четкой, толстой капсулой, содержащие кальцификаты (ми-крокальцинаты и полное обызвествление). При TIRADS 4А РЩЖ диагностирован в 8% наблюдений.

Наибольшая вероятность выявления РЩЖ была при TIRADS 4B: гипоэхогенные, неоднородные, неинкапсули-рованные узловые образования, неправильной формы, с неровными краями, гиперваскулярные, с сосудами, имеющими хаотичное строение, с наличием или без обызвествления. Такая ультразвуковая картина трактуется как «подозрение на злокачественность» (злокачественное поражение А). РЩЖ диагностировали в 28% наблюдений.

К TIRADS 5 были отнесены узловые образования ЩЖ с потенциально «злокачественной» структурой: изо- и ги-поэхогенные неинкапсулированные узлы с множественными микрокальцификатами и усиленным хаотичным кровотоком смешанного типа (злокачественное поражение Б) и неинкапсулированные изоэхогенные узлы смешанного строения, гиперваскулярные, с наличием и без кальцинатов (злокачественное поражение С). Вероятность выявления РЩЖ (TBSRTC 6) в данной группе составила 87%.

В отдельную группу (TIRADS 6) выделен РЩЖ, подтвержденный ранее выполненной биопсией. Комментиро- псковский фургический лгрнал вать TIRADS 6 сложно, так как верификация предваряет УЗИ.

На втором этапе нашей работы были получены следующие результаты. При цитологическом исследовании у 89% пациентов верифицирован доброкачественный характер заболевания (TBSRTC 2), в 4,3% наблюдений было подозрение на фолликулярную опухоль (TBSRTC 4). В 3% наблюдений в аспиратах присутствовали клетки с элементами дисплазии, что позволило их отнести к подозрительным на наличие злокачественной опухоли (TBSRTC 5). В 3,7% наблюдений цитологи уверенно констатировали наличие злокачественной опухоли (TBSRTC 6). Оценка эффективности использования системы TIRADS показала ее состоятельность. В группе А цитологические заключения TBSRTC 1 получены в 32,9%, TBSRTC 2 – в 57,2%, TBSRTC 3,4 – в 4,2%, TBSRTC 5 – в 2,6%, TBSRTC 6 – в 3,1%. В группе Б цитологические заключения распределились иначе: TBSRTC 1 – 3,4%, TBSRTC 2 – 85,8%, TBSRTC 3,4 – 4,5%, TBSRTC 5 – 2,7%, TBSRTC 6 – 3,6%. Результаты зависели от формирования показаний к ТАПБ и от мотивации специалиста выполняющего ее. В группе А число малоинформативных результатов составило 32,9%, в группе Б – 3,4%. Невозможность отказаться от ТАПБ солидных узловых образований (согласно стандартам) обусловило высокую частоту цитологической верификации доброкачественного характера заболевания (TBSRTC 2): 57,2% в группе А и 85,8% в группе Б. Вместе с тем частота выявления РЩЖ в обеих группах была одинаковой: 3,1% (А) и 3,6% (Б). Отмечено, что в группе Б в категориях TIRADS 4-5 частота выявления опухолей составила 62,1%, в том числе РЩЖ – 54,1%. В категориях же TIRADS 1-3 частота выявления опухолей составила 8,1%, в том числе РЩЖ – 1,8%.

Обсуждение

Широкое применение УЗИ привело к увеличению числа пациентов с очаговой патологией ЩЖ, что создает тактические проблемы. Существенно выросло число цитологических исследований. При этом количество «доброкачественных» и неинформативных заключений составляют 90-95%, что заставляет задуматься о более четкой регламентации показаний к ТАПБ. Публикации в отечественной научной печати не дают новых рекомендаций по показаниям к ТАПБ узловых образований ЩЖ, отсылая к уже имеющимся [5]. Тезис «ТАПБ - каждому пациенту с узловыми образованиями ЩЖ» с экономической точки зрения не оправдан, поэтому показания к ТАПБ искусственно ограничиваются. Например, существует ограничение для ТАПБ у пациентов с узловыми образованиями ЩЖ менее 10 мм в диаметре. Но рост числа больных с микрокарциномами заставляет сомневаться в разумности данного ограничения. Необходимы конкретные критерии для выполнения ТАПБ. Одним из решений является использование методов луче- вой диагностики. Опыт свидетельствует о перспективе такого подхода, в частности использования системы TIRADS [7]. Использование основных эхографических признаков, описывающих все очаговые поражения ЩЖ, является рациональным и обоснованным. Большая часть пациентов с TIRADS 2 не нуждаются в ТАПБ. Пациенты с TIRADS 3 нуждаются в обязательном цитологическом обследовании даже несмотря на предыдущие заключения, исключающие злокачественное заболевание. Пациенты с TIRADS 4 и TIRADS 5 являются потенциально опасными в плане выявления РЩЖ и нуждаются в периодическом проведении ТАПБ. Использование системы TIRADS позволяет конкретизировать показания для ТАПБ, ограничивает круг пациентов, нуждающихся в данном исследовании, и акцентирует внимание цитологов на вероятность выявления аденом и РЩЖ. Использование системы TIRADS оправдано для решения вопросов регламентации оказания помощи пациентам с очаговой патологией ЩЖ.

Выводы

• 1.    Использование системы TIRADS открывает новые перспективы для определения показаний к тонкоигольной пункционной биопсии узловых образований ЩЖ

• 2.    Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия абсолютно показана при узловых образованиях ЩЖ, имеющих характеристики TIRADS 4-5