Диагностические возможности фаллосцинтиграфии при васкулогенной эректильной дисфункции

ректильная дисфункция (ЭД) по данным различных авторов отмечается примерно у 30% мужчин в возрасте до 40 лет и, постепенно увеличиваясь с возрастом, достигает 50% и больше в возрастной категории мужчин после 50 лет, при этом 35% из них имеют среднюю и тяжелую степени нарушения эрекции [1-3]. Органическая ЭД зачастую возникает вследствие сосудистых нарушений и существенное значение в развитии такой ЭД принадлежит эндотелиальной дисфункции.

На сегодняшний день существует много различных способов диагностики васкулогенной ЭД: кавер-нозография, ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография, магнито-резонансная томография полового члена и др. [4-7].

Наиболее распространенным методом диагностики ЭД является ультразвуковая допплерография полового члена. Этот метод доступен, дешев, малоинвазивен, но, по мнению многих авторов, весьма субъективен: не существует единого стандарта выполнения процедуры, недостаточно выражена пиковая систолическая скорость кровотока в артериях на ранних стадиях заболевания, сложно оценить скорость кровотока во всем органе, поскольку измерения производят в специфичных сегментах отдельного сосуда в определенных точках [8-10]. Исследователи демонстрируют различную достоверность ультразвукового исследования полового члена. Например, чувствительность пенильной допплерографии при недостаточности артериального притока полового члена составляет 85-100%, но специфичность – лишь 50-70%, а при недостаточности веноокклюзивного механизма ЭД чувствительность равна 90%, специфичность – 70% [5].

Другие методы диагностики васкулогенной ЭД (кавернозогра-фия, компьютерная томография, магнито-резонансная томография) авторы предлагают использовать в качестве второго этапа исследования после УЗИ, при этом для визуализации сосудов полового члена требуется интракавернозное введение контрастного вещества. Такой подход к диагностике ЭД обладает высокой инвазивностью, и нередко сопровождается осложнениями: кровотечением, образованием гематомы мягких тканей полового члена, склерозом кавернозных тел [6,11,12].

В отечественной литературе представлены единичные публикации, посвященные диагностике вас-кулогенной ЭД, в которых авторы ставят своей целью не только оценку кровоснабжения полового члена, но и достижение максимальной безопасности введения конт-

растного вещества. Так, например, российские урологи при васкуло-генной ЭД использовали мульти-спиральную компьютерную томографию с болюсным внутривенным введением контрастного вещества (омнипак 350 мг йода/мл) с целью визуализации сосудистых структур полового члена, которые анатомически «глубоко» расположены, а также для оценки их объемного и пространственного взаимоотношения [13]. При данной методике удается оценить кровоток одновременно в нескольких анатомических областях: малом тазу, половом члене и органах мошонки, что позволяет визуализировать венозные соустья между половым членом и яичком, а именно между глубокими пенильными венами и веной семявыбрасы-вающего протока, и между глубокой дорзальной веной и венами простатовезикального сплетения. К сожалению, несмотря на стремление исследователей достигнуть снижения инвазивности, такой вид исследования не лишен ряда недостатков: наличие лучевой нагрузки, до-рогвизна, короткий период артериальной и венозной сосудистой фазы после введения контраста. Поэтому авторам в большей степени удалось оценить магистральные сосуды полового члена, нежели микроцирку-ляторного русла.

Таким образом, в настоящее время поиск дополнительных методов диагностики ЭД в современной андрологической практике продолжается и является актуальным.

Цель исследования: улучшить результаты диагностики эректильной дисфункции с помощью использования малоинвазивного метода – фаллосцинтиграфии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Нами было обследовано 88 мужчин в возрасте от 48 до 62 лет (средний возраст составил 55±6 лет). Все пациенты предъявляли жалобы на нарушение эрекции. Все больные заполняли опросники МИЭФ (меж- дународный индекс эректильной функции) и AMS – Aging Male Screening (опросник возрастных симптомов).

В исследование были включены пациенты с ЭД, имеющие суммарный балл выраженности ЭД по шкале МИЭФ меньше 22. Из исследования были исключены больные с гормональными, инфекционными, генетическими, онкологическими заболеваниями, приводящие к нарушению эрекции. Всем пациентам в качестве диагностического критерия ЭД выполняли УЗИ полового члена и фаллосцинтиграфию. УЗИ сосудов полового члена проводили на аппарате Logiq 9 ExpertGE с применением линейного датчика 7 МГц с использованием серошкального В- режима, цветового и допплеровского сканирования. При УЗИ оценивали скоростные показатели (Vmax), индекс периферического сопротивления (RI). Вначале проводили УЗИ полового члена в покое, затем на фоне фармакологически индуцированной эрекции (интракавернозное введение алпростадила 20 мкг).

Фаллосцинтиграфию (ФСГ) выполняли для дополнительного поиска причин нарушения эректильной функции и визуализации мик-роциркуляторного русла кавернозных тел.

Фаллосцинтиграфия проводилась с помощью однофотонного эмиссионного томографа. Перфузионная сцинтиграфия полового члена включает динамическую запись прохождения болюса индикатора с получением серии статических изображений. В поле зрения гамма-камеры включалась область от пупка до проксимальной трети бедер. За 20 минут до начала исследования вводили внутривенно неактивный раствор из набора для приготовления радиофармпрепарата «Тс-99м – пирфотех» с целью получения метки in vivo эритроцитов. Начало записи производилось одновременно с болюсной внутривенной инъекцией 99mТс пертехнетата, получали серию изображений

60 кадров со скоростью 1 кадр в секунду и 20 кадров в одну минуту с разрешением 64х64. Далее проводилась фаллосцинтиграфия на фоне фармакологической стимуляции эрекции (силденафил 50 мг) на 60-й минуте от приема препарата, с повторным получением изображений в течение 20-60 минут.

Статистическая обработка материала проводилась с использованием электронных таблиц “EXСEL” и программы “STATISTICA 6.0”. Оценку достоверности различий между количественными показателями выполняли с помощью критерия Манна – Уитни. Различия считали значимыми при p <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Все обследованные пациенты (n=88) предъявляли жалобы на снижение качества и уменьшение количества спонтанных эрекций, медленное увеличение напряжения (тумесценции) полового члена во время полового акта.

Результаты анализа опросника МИЭФ демонстрировали, что в исследуемой группе было 12 (13,6%) больных с тяжелой степенью ЭД, 19 (21,5%) – с умеренной, 28 (31,8%) с умеренно-легкой степенью, 31(23,8%) – с легкой степенью.

При анализе данных, которые были получены с помощью анкеты AMS у пациентов сумма баллов была ниже 26. Таким образом, в исследование не были включены пациенты с признаками гормональных нарушений (возрастной гипогонадизм).

При ультразвуковом исследовании полового члена не было выявлено специфических изменений структуры и эхогенности белочной оболочки и кавернозных тел в В-ре-жиме.

По данным УЗИ полового члена у 50 (56,8%) исследуемых мужчин зафиксированы признаки ЭД. Из них артериогенная ЭД выявлена у 21 (23,6%) человека, веноокклюзивная – у 17 (19,3%), смешанная у 10 (11,3%). У 38 (43,2%) пациентов не зафиксированы какие -либо структурные изменения при фармакодопплерографии полового члена. В таблице 1 представлены ультразвуковые показатели кровотока в половом члене на фоне фармакологически индуцированной эрекции у всех исследованных больных.

Проведенные расчеты чувствительности и специфичности допплерографии сосудов полового чле-

Таблица 1. Ультразвуковые показатели кровотока в половом члене на фоне фармакологически индуцированной эрекции у больных с ЭД

1	M±m
Максимальная скорость кровотока V max (см/с)	23+2,1
Кавернозная Индекс резистентности (RI) артерия	0,8±0,01
Пульсационный индекс (PI)	6,8+0,09
Максимальная скорость кровотока V max (см/с)	27+1,2
Дорзальная Индекс резистентности (RI)	0,9±0,03
Пульсационный индекс (PI)	7,0+0,2
Максимальная скорость кровотока V max (см/с)	9+2,7
Глубокая Конечная диастолическая скорость кровотока Ed (см/с)	10+3,7
дорзальная Индекс резистентности (RI)	0,6+0,12
Пульсационный индекс (PI)	2,7+0,11

Рис. 1. Результаты фаллосцинтиграфии при васкулогенной эректильной дисфункции:

А – ФСГ у здоровых пациентов

Б – ФСГ при артериальной недостаточности

В – ФСГ при венозной недостаточности

Г – ФСГ при нарушении микроциркуляции

на демонстрируют, что данный вид исследования имеет удовлетворительную чувствительность (78,9%) и невысокую специфичность (60%) при визуализации тех или иных сосудистых нарушений у пациентов с васкулогенной ЭД.

С целью дополнительного поиска причин нарушения кровоснабжения полового члена, всем пациентам было проведено радиоизотопное исследование – фаллосцинти-графия. Результаты фаллосцинти- графии показали, что у 12 мужчин (13,6%) патологических изменений при радиоизотопном исследовании не выявлено: на кривой наружной подвздошной артерии прослеживался четкий артериальный сегмент; время артерио-органного транзита составляло 4 секунды (своевременное); артериальный и венозный сегменты определялись четко; на интегральной кривой определялся выраженный восходящий сегмент, с сохраненными фазовыми колебаниями без четко выраженных нисходящих сегментов; на кривых, полученных в течение 20-60 минут после стимуляции, отмечено увеличение активности накопления радиофармпрепарата более, чем в 2 раза, в течение 20-32 минут (рис. 1А). Так как у 8 (9,1%) пациентов органических изменений выявлено не было, то нарушение эректильной функции было расценено как психогенное. Остальным 4 (4,5%) пациентам было предложено хирургическое лечение.

У 27 (30,6%) человек при фал-лосцинтиграфии была выявлена артериальная ЭД. На сцинтиграммах у этих пациентов отмечено нарушение кровоснабжения зоны интереса в виде замедления артерио-орган-ного транзита до 14,5 секунд, сглаживание восходящего сегмента и смещение артериального пика к окончанию первой минуты (рис. 1 Б).

У 21(23,9%) пациента выявлена веноокклюзивная ЭД. На сцинти-граммах у этих пациентов зарегистрировано ускоренное время артерио-органного транзита (норма 3-7 сек), на интегральной кривой определялся пологий восходящий сегмент, лишенный характерных фазовых венозных колебаний, с наличием удлиненного нисходящего сегмента (рис. 1В).

У 28 (31,9%) человека зафиксировано нарушение микроциркуляции в кавернозных телах полового члена. На сцинтиграммах этих мужчин определен своевременный артерио-органный транзит контраста (3 сек), отсутствие типичных фазовых колебаний на интегральной кривой, т.е. выраженный восходящий сегмент, со сглаженными фазовыми колебаниями без четких нисходящих сегментов (рис. 1Г).

4 (4,5%) больным, которых продолжало беспокоить нарушение качества эрекции и у которых не было реакции на фармакологическую стимуляцию, было рекомендовано хирургическое лечение – фаллопро-тезирование.

Проведенные расчеты чувствительности и специфичности фал-лосцинтиграфии демонстрируют, что данный вид исследования имеет высокую чувствительность (87,5 %) и специфичность (80%) при визуализации различных форм васкуло-генной ЭД.

Следовательно, фаллосцинти-графия зарекомендовала себя в качестве метода диагностики нарушений эректильной функции, позволяющего достоверно определять различные нарушения кровотока как в магистральных сосудах, так и в микроциркуляторном русле кавернозных тел полового члена.

ВЫВОДЫ

Резюме:

Введение. Эректильная дисфункция (ЭД) – это постоянная или периодическая неспособность достижения и/или поддержания эрекции, достаточной для проведения полового акта. Органическая ЭД зачастую возникает вследствие сосудистых нарушений. Существенное значение в развитии ЭД принадлежит эндотелиальной дисфункции. Нарушение кровотока в сосудах может манифестировать ЭД, а также атеросклерозом коронарных артерий. Васкулогенная ЭД зачастую обуславливает необходимость комплексной, расширенной диагностики с привлечением не только ультразвуковой допплерографии, но и возможно других методов лучевой диагностики.

Цель исследования: улучшить результаты диагностики ЭД с помощью использования малоинвазивного метода – фаллосцинтигра-фии.

Материалы и методы. Нами было обследовано 88 мужчин, с жалобами на нарушения эрекции, средний возраст был 55 ± 6 лет. Все больные заполняли опросники МИЭФ (международный индекс эректильной функции) и AMS – Aging Male Screening (опросник возрастных симптомов). Пациентам также выполняли УЗИ полового члена и фаллосцинтиграфию.

Результаты. По данным ультразвукового исследования полового члена у 50 (56,8%) пациентов зафиксированы признаки ЭД. Из них артериальная недостаточность сосудов полового члена выявлена у 21 (23,6%) человека, веноокклюзивная ЭД у 17 (19,3,5%) больных, смешанная ЭД у 10 (11,3%). У 38 (43,2%) пациентов не зафиксированы какие-либо структурные изменения при фармакодопплерографии полового члена.