Диагностические возможности методики Роршаха в исследовании больных шизофренией

Изучение познавательной деятельности больных шизофренией привело в настоящее время к выделению общего радикала нарушений процессов восприятия и мышления – ухудшения избирательности получаемой информации и сведений, привлекаемых из памяти на основе прошлого опыта. Вероятность актуализации знаний, которые в аналогичной ситуации привлекаются психически здоровыми, уменьшается, в то время как увеличивается вероятность актуализации так называемых латентных знаний. Больные шизофренией, таким образом, склонны к восприятию менее вероятных зрительных стимулов и использованию в мышлении нестандартных свойств предметов и явлений (Критская, 1991). Такие нарушения обусловливают трудности, которые испытывают больные в обыденной жизни, ограничивают социальное и профессиональное функционирование, а степень нарушений является также предиктором потенциала для социальной реабилитации больных.

Методика Роршаха как средство измерения особенностей когнитивного структурирования (включая процессы внимания, восприятия, памяти, принятия решений и логического анализа) и как мера тематического воображения, вовлекающего процессы ассоциации, тематической проекции и символизации (Бур-лачук, 1979), позволяет выявить при шизофрении сочетание тонко-дифференцированных оригинальных и совершенно абсурдных ответов, повышенную частоту «особых феноменов» (фабулизация, контаминации, ссылки на себя и на предшествующий ответ, смешение фигуры и фона с плохой формой, конфабуля-торные ответы, аутистическая логика, странные вербализации, символические ответы, амбивалентность и др.), а также отклонения в содержательной стороне ответов, свидетельствующие о тревоге, враждебности, агрессии, ипохондрических установках и сексуальных расстройствах и пр. (Белый, 2005, с. 168).

Большим достоинством методики является стабильность получаемых результатов. Ответы одного и того же испытуемого при повторных испытаниях подвержены весьма незначительным изменениям. При этом отмечается точное соответствие между изменениями, зафиксированными в протоколе, и теми изменениями, которые действительно происходят в личности испытуемого, например, вследствие психоза (Гживак-Качинская, 1976, c. 8).

Цель исследования: оценить диагностическую способность методики Роршаха и значение её структурных показателей для верификации нарушений перцептивно-когнитивных процессов, прогноза социального функционирования у больных параноидной шизофренией.

Материалы и методы исследования

Выборку составили 56 испытуемых с диагнозом параноидной шизофрении (32 мужчины и 24 женщины в возрасте от 19 до 50 лет, находящихся на стационарном и амбулаторном лечении в государственном бюджетном учреждении здравоохранения ЯмалоНенецкого автономного округа «Новоуренгойский психоневрологический диспансер»

(ГБУЗ ЯНАО «НПД»), в том числе 16 человек – в психотическом состоянии (с бредовой, галлюцинаторно-бредовой симптоматикой) и 40 человек – без психотической симптоматики, на этапе устойчивой ремиссии на фоне медикаментозной терапии.

В качестве группы контроля выступили 20 психически здоровых испытуемых (11 мужчин и 9 женщин в возрасте от 18 до 38 лет).

Подвыборки исследования были выделены по следующим критериям:

• 1)    в зависимости от течения заболевания: пациенты в психотическом состоянии (N=16), пациенты в период ремиссии (N=22);

• 2)    пациенты в период ремиссии с разным уровнем социального функционирования: 1-я группа – больные с низким уровнем социального функционирования и адаптации. Критерии включения в группу: утрата трудоспособности; наличие инвалидности; исполнение низкоквалифицированной деятельности; наличие дефицитарной симптоматики и выраженных затруднений в контактах; наличие в анамнезе повторных госпитализаций; (N=15);

2-я группа – больные с незначительно сниженным социальным функционированием и адаптацией. Критерии включения: сохранение трудового статуса или его улучшение; незначительные нарушения семейной и коммуникативной адаптации; (N=15).

Психодиагностическим инструментарием выступала «Методика чернильных пятен» Г. Роршаха.

При кодировании результатов исследования использовалась английская система записи с учетом опыта российских исследователей (Белый, 2005; Грязева-Добшинская, 2013). Большинство показателей трактовались по классическим критериям для этой методики (Гживак-Качинская, 1976; Белый, 2005).

В качестве методов математической обработки данных в исследовании использовался T-критерий Стьюдента. Уровень достоверности коэффициента считали приемлемым при р<0,05. Обработка результатов осуществлялась с помощью стандартной офисной программы Microsoft Office Excel 2007.

Результаты исследованияи их обсуждение

Анализ основных показателей, характеризующих перцептивно-когнитивные процессы больных параноидной шизофренией в сравнении со здоровыми, представлен в табл. 1.

Таким образом, продуктивность (R) больных шизофренией была достоверно ниже здоровых, причем такое соотношение наблюдалось как у находящихся в психозе пациентов (Т=2,49; р<0,05), так и в ремиссии (Т=2,59; р<0,05), что свидетельствует о слабом реагировании на внешние эмоциональные стимулы, снижении умственных способностей вследствие психических нарушений. При этом общее число интерпретаций у больных в ремиссии было качественно несколько меньшим, чем у больных в психозе.

Больные в психотическом состоянии достоверно реже здоровых интерпретировали мелкие хорошо выделенные детали (T=2,16; p<0,05), чаще осуществляли глобальную оценку пятна (W%; T=2,09; p<0,05), что указывает на поверхностный, необоснованный синтез, склонность к неоправданным обобщениям, небрежность в умственной работе, отсутствие критичности.

Один из наиболее существенных показателей методики – доля ответов с четкой формой (F+%) – принимает наименьшее значение у больных в психозе (Т=2,06; р<0,05) и повышается при ремиссии заболевания (80,6±1,4), не достигая уровня результатов по группе контроля (88,0±0,9). Низкие значения этого показателя коррелируют с нарушением категориальной четкости мышления (Белый, 2005; с. 58), а также указывают на неспособность самостоятельно поддерживать высокий уровень качества деятельности, некритичность к качеству собственной продукции (Гживак-Качинская, 1976).

Характерным для основной группы явилось малое число ответов с участием воображаемого человеческого движения и цвета. В частности, коартированный тип переживания достоверно чаще встречался у больных как в психозе (Т=3,43; р<0,05), так и в ремиссии (Т=3,03; р<0,05), в то время как экстратензив-ный, богатый цветовыми оттенками, тип был представлен достоверно меньше, чем у здоровых (Т=3,59; р<0,05). Число М-ответов, связываемых с идеаторной и творческой активностью (Белый, 2005, с. 155), оказалось минимальным в группе больных, обследованных в психотическом состоянии (Т=3,39; р<0,05), и оставалось значительно сниженным у пациентов в ремиссии (Т=2,56; р<0,05). Эти показатели отражают минимальную активность и реактивность больных в ответ на значимые внешние или внутренние стимулы, формальность, стереотипность поведения.

Киселев Е.А.

Таблица 1

Основные показатели методики Роршаха у больных шизофренией в состоянии психоза и ремиссии в сравнении с группой контроля

Структурные показатели методики Роршаха	Основная группа		Контрольная группа n=20
	Психотическое состояние n=16	Ремиссия n=22
Общее кол-во ответов, продуктивность (R)	19,1±1,2*	17,8±0,8*	30,1±2,3
Доля целостных ответов (W%)	37,6±2,5*	35,1±1,9	32,2±2,2
Доля ответов на крупные детали (D%)	53,2±2,1	56,1±1,8	55,7±1,9
Доля ответов на мелкие хорошо выделенные детали (Dd%)	4,9±1,0*	5,0±1,0*	8,4±1,5
Доля конфабуляций (DW%)	18,1±1,7*	14,9±1,3	3,3±1,3
Доля ответов четкой формы (F+%)	66,7±2,3*	80,6±1,4	88,0±0,9
Индекс реалистичности (Рор)	1,4±0,35*	5,4±0,21	5,4±0,18
Доля оригинальных ответов плохой формы (Or-%)	32,7±2,3*	19,6±1,7*	0,8±0,9
Последовательность интерпретации (%)
Упорядоченная	47,6*	50,8	76
Свободная	26,9	31,3	24,0
Не определяется	25,5*	17,9*	–
Число ответов по движению (М)	0,73±0,15*	0,97±0,13*	2,5±0,19
Тип переживания М:С (%)
Экстратензивный	12,7*	11,9*	42,0
Интроверсивный	1,6	1,5	8,0
Коартативный	44,4	49,3	36,0
Коартированный	41,3*	37,3*	14,0
Доля интерпретаций человека (H%)	17,6±1,5	18,3±1,6	19,2±1,4
Доля интерпретации животных (A%)	48,3±2,4	52,9±2,2	49,2±1,9
Доля интерпретаций неодушевленных объектов (Obj%)	16,9±1,4	14,8±1,5	17,0±1,4
Доля анатомических ответов (At%)	30,2±2,2*	44,0±1,4*	12,4±1,8
Особые феномены
Доля отказов	28,6*	20,9*	0
Доля персевераций	4,5	14,3	0
Доля контаминаций	7,9	5,9	0
Доля деструктивных ответов	32,0*	0	0
Доля абстрактных ответов (Abst%)	11,1	5,9	0

Примечание. Знаком «*» обозначены статистически достоверные различия показателей основной и контрольной групп при р<0,05.

Больные в психозе редко обнаруживали упорядоченную последовательность восприятия (Т=2,07; р<0,05), достаточно часто такая последовательность не определялась в связи с низкой продуктивностью (Т=2,22; р<0,05).

Исследование показало, что содержание ответов по основным категориям – люди, животные, неодушевленные объекты, – у больных и здоровых практически не различалось. Однако количество анатомических интерпретаций в основной группе оказалось значимо большим, чем в группе контроля, особенно у больных в состоянии ремиссии (Т=2,86; р<0,05), что, возможно, объясняется ипохондрическими склонностями, озабоченностью своим соматическим состоянием, которые тормозят умственную производительность.

По категории «популярность – оригинальность» различия в ответах, наоборот, были существенными. Оригинальные ответы неадекватной формы (Or-%) достоверно чаще отмечались у всех больных (в психозе и в ремиссии), чем у здоровых. Индекс реалистичности (Pop) был достоверно ниже у больных в психозе (Т=2,35; р<0,05), что свидетельствует об их низком уровне адекватности, стандартности восприятия и понимания действительности. При этом значения этого индекса практически одинаковы у больных в ремиссии и в группе контроля.

Было выявлено, что только у больных отмечались так называемые «особые феномены» – персеверации; ответы абстрактного содержания – «рождение чего-то нового», «восстановление справедливости», «переход неживого в живое», «течение энергетических потоков» и пр.; контаминации; деструктивны ответы, например, «раздавленный таракан», «изъеденная матка» (Т=2,93; р<0,05), резонерство, символические ответы, использование неологизмов при интерпретации. Обследованные в психозе больные достоверно часто обнаруживали феномен конфабуляции (Т=2,15; р<0,05), отказы от интерпретации (Т=2,93; р<0,05), что указывает на дезорганизацию мышления.

Сравнительный анализ значений показателей обследуемых основной группы больных выявил тенденцию «нормализации» большинства из них. Наиболее динамичными оказались показатели W%, F+%, Or-%, Pop, М.

Такой вывод позволил предпринять исследование структурных показателей, характеризующих перцептивно-когнитивные особенности у больных в состоянии ремиссии, в зависимости от уровня их социального функционирования как вероятных предикторов прогноза.

Полученные результаты оказались достаточно информативными (табл. 2). Так, общая продуктивность больных обеих групп была невелика (в контрольной группе R=30,1±2,3), причем наименьшие значения показателя качественно отмечались в группе высокого уровня адаптации. Анализ особенностей локализации ответов больными различных групп показал, что плохо адаптированные пациенты чаще давали целостные интерпретации, в то время как у лиц из группы высокого уровня адаптации отмечалась тенденция к интерпретации крупных деталей, которая связывается с достаточной реалистичностью и практической направленностью интеллекта, способностью выделять главное (Белый, 2005; с. 152).

Пациенты с низким уровнем социального функционирования в целом чаще давали оригинальные ответы низкого качества и реже – популярные ответы и ответы четкой формы (F+%).

Отмечаются качественные различия в частоте встречаемости упорядоченной последовательности у больных 2-й группы (29,4 % против 65,2 %). У больных с низким уровнем адаптации часто определение последователь ности было затруднено в связи со значительными колебаниями числа ответов на разные таблицы.

Существенными оказались различия частоты встречаемости разных вариантов типа переживания. Коартированный тип чаще всего встречался у больных 1-й и, реже, – 2-й группы (T=2,17, р<0,05), а коартативный, напротив, достоверно чаще отмечался у хорошо адаптированных пациентов (Т=2,05; р<0,05). Такие отношения преимущественно определялись большим числом ответов по движению (М) у больных 2-й группы, не достигавшим, однако, значений контрольной группы. Цветовые ответы чаще встречались у больных с низким уровнем адаптации, что отражало качественно большую, чем в группе высокой адаптации, долю экстратензивного типа переживания (15,5% против 4,5%). Такие интерпретации чаще всего определялись цветом (С) или цветом с участием формы (CF), а также неадекватными толкованиями формы с участием цвета (FC-), что традиционно относят к признакам плохо контролируемой и мало адаптивной эмоциональности.

Различия значений большинства других показателей были не столь существенными. В группах было отмечено преобладание разной тематики интерпретаций: больные 1-й группы чаще называли неодушевленные объекты, в пациенты 2-й группы – людей и животных.

Удельный вес конфабуляторных ответов был примерно равным в группах. Отказы встречались чаще у пациентов 2-й группы, обнаруживавших астеническую симптоматику. Отмечается тенденция к увеличению частоты указаний на анатомические образования и у пациентов в группе хорошей адаптации. Явления патологического творчества (абстрактные ответы) качественно чаще были представлены у более адаптированных лиц, что обусловливалось сохранностью их творческой активности.

Полученные данные позволяют более уверенно диагностировать характерные для больных шизофренией нарушения перцептивно-когнитивных процессов уже на ранних этапах заболевания, что имеет большое значение для клинико-психологической и клинической диагностики, адекватного подбора терапии, психокоррекции и прогноза исхода психотического состояния и уровня социального функционирования.

Таблица 2

Показатели методики Роршаха у находящихся в ремиссии больных шизофренией с различным уровнем социального функционирования

Структурные показатели методики Роршаха	Группы социального функционирования
	1-я (низкий) n=15	2-я (высокий) n=15
Общее кол-во ответов, продуктивность (R)	16,4±1,7	15,8±0,9
Доля целостных ответов (W%)	37,5±4,6	34,0±2,9
Доля ответов на крупные детали (D%)	52,5±4,2	60,9±2,7
Доля ответов на мелкие детали (Dd%)	4,4±1,3	3,7±1,0
Доля конфабуляций (DW%)	15,3±2,3	12,4±1,9
Индекс реалистичности (Рор)	5,0±0,45	5,3±0,34
Доля оригинальных ответов плохой формы (Or-%)	25,5±4,5	16,7±1,9
Последовательность интерпретации (%)
Упорядоченная	29,4	65,2
Свободная	32,3	17,4
Не определяется	38,3	27,4
Число ответов по движению (М)	0,82±0,29	1,2±0,21
Процент ответов четкой формы (F+%)	75,5±3,1	83,3±1,3
Тип переживания М:С (%)
Экстратензивный	15,5	4,3
Интроверсивный	5,9	–
Коартативный	20,5*	66,9
Коартированный	51,1*	20,1
Доля интерпретаций человека (H%)	11,5±1,9	16,5±2,0
Доля интерпретации животных (A%)	51,6±5,1	56,0±3,5
Доля интерпретаций неодушевленных объектов (Obj%)	18,6±3,9	14,0±2,4
Доля анатомических ответов (At%)	23,5±3,1	34,8±3,4
Особые феномены
Доля отказов	11,8	34,8
Доля персевераций	5,8	0
Доля контаминаций	0	8,7
Доля абстрактных ответов (Abst%)	0	5,8

Примечание. Знаком «*» обозначены статистически достоверные различия между показателями групп при р<0,05.

Выводы

• 1.    Процессы отбора ответов в значительной степени детерминированы перцептивно-когнитивными характеристиками испытуемого, идентификация которых составляет цель психодиагностики с помощью методики Роршаха.

• 2.    Методика Роршаха расширяет возможности психологической диагностики в клинике и позволяет объективно выявить специфические нарушения перцептивнокогнитивных процессов у больных параноидной шизофренией. При этом характерными для них являются малая продуктивность (низкие значения индекса R, отказы, персеверации), наклонность к необоснованному синтезу и неоправданным обобщениям при интерпретации, снижение способности выделять главное, ослабление критичности

• 3.    По мере уменьшения выраженности или исчезновения патологического (психотического) состояния уменьшается и его влияние на процесс отбора ответов, при этом значения отдельных показателей методики у больных параноидной шизофренией становятся устойчивыми во времени.

• 4.    Ряд характеристик методики Роршаха при исследовании больных шизофренией могут рассматриваться как имеющие прогностическое значение : а) благоприятные показатели упорядоченности перцепции, коартатив-ный тип внутреннего переживания, высокая доля ответов четкой формы (F%>80); б) неблагоприятные показатели нарушения качества эмоциональных контактов, высокая доля оригинальных ответов плохого качества и отказы от интерпретации.

мышления (высокие значения показателей W% и низкие –D% и Dd%), снижение категориальной четкости мышления и способности самостоятельно поддерживать высокий уровень качества деятельности (низкий F+%), снижение реалистичности мышления, стандартности восприятия и понимания действительности (высокий Or-%; конфабу-ляции, снижение Pop, ослабление упорядоченности перцепции), ослабление активности и реактивности на значимые внешние либо внутренние стимулы, стереотипность и формальность в поведении (преобладание коартированного и коартативного типов переживания), наличие особых феноменов: контаминаций, персеверации, патологической «вербализации» (резонерство, неологизмы, символические ответы), абстрактных и деструктивных ответов.