Диагностическое значение пробы на воздушную эмболию после проведенных реанимационных мероприятий

Введение. Основными доказательствами наступления смерти от воздушной эмболии являются наличие «открытых» кровеносных сосудов, наблюдаемых при повреждениях и медицинских манипуляциях, и положительная проба П.С. Сунцова. Он впервые в 1863 году предложил метод вскрытия сердца под водой для выявления в полостях сердца пузырьков воздуха. Простота и наглядность этой пробы обеспечили ей всеобщее признание, и до настоящего времени общепризнанной пробой для диагностики венозной воздушной эмболии является выявление воздуха в полостях сердца путем их вскрытия под водой. После П.С. Сунцова для определения воздуха в сердце были предложены различные технические приемы, но диагностический принцип остался прежним. В 50–60 годы прошлого столетия этому вопросу в судебно-медицинской литературе уделялось немало внимания. При этом рядом авторов отме- чалось относительное диагностическое значение пробы Сунцова, поскольку существует возможность посмертного образования газов в сердце в результате гнилостных процессов либо в связи с посмертным попаданием воздуха в камеры сердца при поврежденных крупных сосудах. Вместе с тем В.П. Десятовым и В.А. Забелиным экспериментально было показано, что проба Сунцова диагностически значима при проведении ее на трупах не только в первые сутки после наступления смерти, а на вторые и даже третьи сутки, а также то, что посмертное продвижение воздуха по кровеносным сосудам невозможно при рассечении грудины [1].

Как известно, наиболее опасными для возникновения воздушной эмболии являются повреждения вен шеи и головы. В области плечевого пояса также имеются условия, благоприятствующие ее развитию. Расположенные здесь подключичная и подкрыльцовая вены могут при повреждении зиять и создавать отрицательное давление [2]. Считается, что поступление в сосудистое русло 5–10 см³ воздуха может не приводить к каким-либо тяжелым последствиям, и он растворяется без каких-либо внешних проявлений. При медленном поступлении воздух проходит через правое сердце в легочные артерии и распределяется по капиллярной системе легких. Даже мельчайшие пузырьки воздуха не способны преодолеть просвет капилляра и застревают в прекапиллярах. Заполнение более половины сосудов малого круга обусловливает наступление смерти. Несколько большее количество воздуха в 15–20 см³ воздуха сопровождается развитием тяжелого состояния из-за скопления большого количества воздуха в виде пузыря в правом желудочке сердца с тампонированием его, блокадой малого круга кровообращения и наступлением смерти [3]. Кроме нарушения целостности крупных вен, пузырьки воздуха также попадают в кровоток при неправильном выполнении внутривенных инъекций и инфузий либо дефектном наложении пневмоторакса [4]. В доступной литературе нами не обнаружено сведений относительно возможности или невозможности проникновения воздуха в сердце в результате проведения таких реанимационных мероприятий, как закрытый и открытый массаж сердца.

Цель исследования: установить возможность поступления воздуха в правую половину сердца при наличии отрытого пластикового катетера в подключичной вене при закрытом и открытом массаже сердца.

Материал и методы. Материалом для исследования послужили архивные материалы Бюро судебно-медицинской экспертизы Московской области за 2014–2018 гг. в количестве 104. В группу исследования вошли случаи смертельных исходов в стационарах медицинских организаций лиц обоего пола различных возрастных групп, трупы которых были направлены на судебно-медицинское исследование с причинами смерти от заболеваний. Критериями включения выступали – катетеризация центральной вены, факт сердечно-лёгочной реанимации при наступлении клинической смерти, проведение на трупе диагностической пробы на воздушную эмболию. Изучали причины смерти умерших и результаты проводимой пробы на воздушную эмболию. Для проведения экспериментов сформирована группа исследования: 27 трупов лиц обоего пола в возрасте от 30 до 50 лет, причина смерти которых не была связана с травмой. До начала исследования трупа иссекали мягкие ткани подключичной области, пунктировали подключичную вену иглой для внутривенных инъекций и оставляли ее открытой для сообщения с внешней средой. Проводили закрытый массаж, либо открытый массаж сердца в течение 2-х минут с последующим проведением пробы на воздушную эмболию.

Результаты и обсуждение. В группе исследования – во всех случаях проведённая диагностическая проба на воздушную эмболию была отрицательной. В экспериментальной группе грудину иссекали стандартным анатомическим разрезом до уровня прикрепления

• 2    пары ребер и извлекали. Затем сердечную сорочку крестообразно рассекали по передней поверхности. После чего производили пробу на воздушную эмболию – полость сердечной сорочки заполняли водой до полного погружения сердца и производили проколы правого желудочка сердца под водой. Проводя эксперименты, мы учитывали данные, полученные В.П. Десятовым и В.А. Забелиным [1]. Во всех экспериментах при прокалывании правой половины сердца и наличии иглы для внутривенных инъекций в подключичной вене, проба дала положительный результат в виде выделения пузырьков воздуха под водой.

Заключение. Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что при выполнении реанимационных мероприятий в виде закрытого и открытого массажа сердца возможно проникновение воздуха в правую половину сердца.

Для исключения развития этого осложнения необходимо соблюдать ряд условий – до выполнения реанимационных манипуляций нужно убедиться, чтобы игла для внутривенных инъекций в подключичной вене не сообщалась с окружающей средой, а была закрыта пластиковой заглушкой, либо при вхождении её в состав капельницы, при соединении с флаконом для растворов, трубка была пережата зажимом, чтобы не допустить полного его опустошения и доступа воздуха в вену.