Диагностика атеросклероза мезентереальных сосудов, клинически протекающего под "масками" гастропатий

Раннее выявление атеросклеротического поражения сосудов различной локализации у пациентов с высоким риском кардиоваскулярных осложнений и адекватного подхода к их лечению является одной из приоритетных задач практического здравоохранения [1–2]. В исследованиях с использованием ангиографии показано, что жесткость сосудистой стенки увеличивается пропорционально количеству сосудов, пораженных атеросклерозом [3–7]. Согласно рекомендациям AHA 2015 г., измерение сосудистой жесткости обладает дополнительной ценностью при прогнозировании сердечно-сосудистых событий с учетом стандартных факторов риска ССЗ. В частности, сердечно-лодыжечный васкулярный индекс (CAVI) позиционируется как маркер «истинной артериальной жесткости», математически очищенный от влияния артериального давления (АД) [8–11].

Интенсивное развитие атеросклероза часто имеет большое значение в возникновении различных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Как показывает практика, из-за сложностей, возникающих при диагностике, пациенты своевременно не доходят до патогенетической терапии [12–13]. Начальные проявления нарушения кровообращения в брюшных сосудах (ишемическая стадия атеросклероза) характеризуются довольно неопределенными сбоями в работе пищеварительного аппарата. Легкие, но длительные по времени формы недостаточности мезентериального кровообращения вследствие атеросклероза приводят к временной ишемии тканей стенок желудка и кишечника с развитием Medical sciences

симптомов атонии и метеоризма, изменению секреторной и ферментативной деятельности желез, моторной и эвакуаторой функции [14–15]. В клинике симптомы мезентериальной сосудистой недостаточности можно расценивать как один из ранних признаков развития атеросклеротического процесса в сосудах артериального русла и возможности косвенно судить о бессимптомном поражении коронарных сосудов у больных артериальной гипертонией (АГ) [16–21].

Наиболее привлекательными для оценки состояния сосудистой стенки (артериальной жесткости) являются неинвазивные, доступные и хорошо воспроизводимые методики [22–23].

В последние годы с этой целью стал применяться метод объемной сфигмографии на аппарате «VaSera VS-1000» («Fukuda Denschi», Япония), позволяющий определять различные параметры сосудистой жесткости и получать комплексную информацию о состоянии сердечно-сосудистой системы (ССС) включая уровень АД в бассейнах верхних и нижних конечностей [24–30].

Таким образом, применение новых инструментальных способов оценки и интерпретация данных структурнофункциональных свойств сосудистой стенки различного диаметра при атеросклеротическом поражении сосудов, в частности мезентериальных, для практического здравоохранения в настоящее время является особенно актуальным.

Цель исследования – изучить показатели жесткости сосудистой стенки (CAVI и лодыжечно-плечевой индекс давления – AВI) у больных с гастроэнтерологической патологией и низким ответом на специфическую терапию, 507

имеющих АГ; разработать алгоритм обследования для данной группы пациентов с применением метода объемной сфигмографии на аппарате «VaSera VS-1000».

Материалы и методы

В исследование было включено 86 больных с клиникой гастропатий (48 мужчин и 38 женщин), обследованных за 2009–2011 гг. в гастроэнтерологическом отделении ГБУЗ РМ «МРКБ» г. Саранска. Из них 42 чел. составили контрольную группу (нормотоники), а у 44 была диагностирована АГ. Средний возраст мужчин составил 48,3 ± 12,5 лет, женщин – 44,2 ± ± 13,4 лет; средние показатели ИМТ: 30,4 ± 4,1 кг/м², ЧСС = 79 ± 11,4 уд/мин., уровень общего холестерина – 4,9± ± 3,12 ммоль/л. В спектр анализа из нозологий были включены эрозивные гастриты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, и другие заболевания, связанные с нарушениями секреторной и ферментативной деятельности желез, моторной и эвакуаторной функций ЖКТ. Выборка пациентов была сделана на основании стойкого низкого или неустойчивого ответа на получаемую специфическую терапию по поводу гастропатий.

Все пациенты прошли тщательное медицинское обследование (сбор жалоб, анамнеза, физикальное обследование, стандартные лабораторные методы исследования (общий анализ крови и мочи, определение общего белка и его фракций, креатинина, мочевины, глюкозы, общего билирубина, общего холестерина, липопротеины низкой (ЛПНП) и высокой (ЛПВП) плотности, триглицериды (ТГ), ЭКГ в 12 стандартных отведениях, цветное допплеровское исследование сосудов (ЦДС) шеи и брюшного отдела аорты по показаниям, эхокардиографию (ЭхоКГ).

Определение АГ осуществлялось согласно рекомендациям по артериальной гипертензии от 2013 г., разра-

ботанным Европейским обществом гипертонии (ESH) и Европейским кардиологическим обществом (ESC), которые являются продолжением рекомендаций, выпущенных совместно двумя этими организациями в 2003 и 2007 гг. Целесообразность использования для стратификации общего сердечно-сосудистого риска (ССР) AВI также подтверждается данным документом [31].

Оценку жесткости магистральных сосудов и уровней АД в бассейнах верхних и нижних конечностей проводили методом объемной сфигмографии на аппарате «VaSera VS-1000» («Fukuda Denshi», Япония). В процессе исследований определяли сердечнолодыжечный сосудистый индекс (R/L-CAVI Cardio Ankle-Vascular Index), отражающий жесткость всего артериального сегмента, и лодыжечно-плечевой индекс (R/L-ABI Ankle-Brachial Index) справа/слева, который представляет отношение систолического АД на голени (a. tibialis posterior + a. dorsalis pedis) к систолическому АД на плече (a. brachialis), биологический возраст пациента, а также проводили регистрацию фонокардиограммы (ФКГ).

В настоящее время опубликованы результаты многочисленных клинических исследований по использованию данного прибора в России у пациентов без патологии и с различными нозологиями. Необходимо отметить, что в 2015 г. правление Российского общества кардиологов вынесло на обсуждение проект «Согласованное мнение российских экспертов по оценке артериальной жесткости в клинической практике». В данном документе представлены наиболее востребованные на практике диагностические методы и особенности их клинического применения. Детально обсуждаются методики оценки скорости пульсовой волны и ее вариаций, такие как каротидно-феморальная СПВ, САVI [32–35].

Результаты исследования          новременном измерении АД в бассей-

Существенную информацию о со- нах верхних и нижних конечностей, стоянии CCC можно получить при од- что позволяет данный метод (табл. 1).

Т а б л и ц а 1

T a b l e 1

Средние значения показателей объемной сфигмографии на аппарате «VaSera VS-1000» у группы пациентов с гастропатиями и повышенным АД

Average values of indicators on the unit volume sphygmography VaSera VS-1000 in the group of patients with high blood pressure and gastropathies

Показатели / Indicators	M ± s	Показатели / Indicators	M ± s	F	P
Возраст по паспорту / Chronological age	48,40 ± 15,18	Биологический возраст / Biological age	56,10 ± 15,22	6,2	< 0,001
САД-рука (справа) / SBP-arm (right)	146,80 ± 17,28	САД-нога (справа) / SBP-leg (right)	161,00 ± 17,12	14,3	< 0,001
САД-рука (слева) / SBP– arm (left)	150,40 ± 20,11	САД-нога (слева) / SBP-leg (left)	169,60 ± 21,12	16,8	< 0,001
ДАД-рука (справа) / DBP-arm (right)	94,30 ± 11,13	ДАД-нога (справа) / DBP-leg (right)	90,30 ± 12,43	5,6	< 0,001
ДАД-рука (слева) / DBP-arm (left)	92,60 ± 13,01	ДАД-нога (слева) -leg / DBP-leg (left)	89,40 ± 13,06	5,3	< 0,001
СрАД-рука (справа) / MBP-arm (right)	120,60 ± 14,06	СрАД-нога (справа) / MBP-leg (right)	121,20 ± 16,06	1,3	< 0,060
СрАД-рука (слева) / MBP-arm (left)	122,80 ± 14,21	СрАД-нога (слева) / MBP-leg (left)	122,40 ± 17,08	1,9	< 0,008

Примечание: САД – систолическое АД; ДАД – диастолическое АД; СрАД – среднее АД / Note: SBP – systolic blood pressure DBP – diastolic blood pressure, MBP – medium blood pressure

Также была проведена оценка жест- нию показателей CAVI у больных АГ кости артериальных сосудов по сравне- с контрольной группой (табл. 2).

Т а б л и ц а 2

T a b l e 2

Параметры объемной сфигмографии у пациентов с гастропатиями и разным уровнем АД Options volume sphygmography in patients with gastrointestinal diseases and different levels of blood pressure

Показатели / Indicators	Контрольная группа (n = 42) / Control group (n = 42)	Больные АГ (n = 44) / Patient with arterial hypertension	r	р
Биологический возраст артерий, лет / Biological age of arteries	48,40 ± 14,18	56,10 ± 15,3 (p < 0,05)	1,40	< 0,001
CAVI	7,31 ± 0,52	8,86 ± 1,41 (p < 0,05)	1,42	< 0,001
AВI	1,08 ± 0,16	1,03 ± 0,21	0,03	0,060

Т а б л и ц а 3

T a b l e 3

Зависимость CAVI от уровня общего холестерина плазмы у больных с гастропатиями и АГ CAVI dependence of the total plasma cholesterol in patients with hypertension and gastropathies

Показатели / Indicator	Общая группа (n = 44) / General group		Мужчины (n = 20) / Men (n = 20)		Женщины (n = 24) / Women (n = 24)
	r	p	r	P	r	p
CAVI /	0,34	< 0,001	0,26	< 0,001	0,17	< 0,001

VS -1000 No 09732: RU YMD V10-02

ID 92

Ф.И.О.: КЛН

Рост: 172 см Вес: 9Окг BMl:30,4 кг/м:

ПИТ:

L 132 см - L1 67 см * L2 3$ см - L3 30 см

Дата время 2009 0202 1100:09

Пот: мужчина Boipaci.'S ic:

I Пме|>ения

Жесткость артерий

ПрохиДНМОСТЬ артерий

RB [мм Hg] ПАД: 91 RB (мм Hg] ПАД: 123

Параметры

R-CAV1

L-CAVI

R-AV1 L-AVI

АД (ST)): 211/120

СРЕД.: 141

АД (S T)): 232/109

СРЕД: 187

R-CAVI: 8.8

R-ABI:1.10

RA в пределах нормы

VS -1000 No 09732: RU YMD V10-02

1Гокряемьи¹ значения 8,8

9.2

Норма

-9,0 7.3ж0.7

Комментарии

Биологический возраст артерий - 60-64          ________________

Биологический возраст артерий -65-68

Норма

Норма

0.9-1.3

0.9-1.3

1.10

1,Н

LB [мм Н=] ПАД: 77 LA [мм Hg] ПАД: 127

АД (ST)): 198'121

СРЕД.: 155

АД (ST)): 235 108

СРЕД.: 176

L-CAVI: 9.2

L-ABI: 1.11

Lz\ возможен артериосклероз

Р и с. 1. Пример диагностического заключения объемной сфигмографии выполненной на аппарате «VaSera VS-1000»

F i g. 1. Example of a diagnostic conclusion of volumetric sphygmography performed on VaSera VS-1000

По данным литературных источников, даже незначительно повышенные или находящиеся в пределах верхней границы нормы значения CAVI сопровождаются существенным увеличением возраста сосудистой стенки и степенью выраженности атеросклеротического процесса. Данная зависимость является линейной: чем выше CAVI, тем выше сосудистый возраст [24–28]. Процесс развития атеросклероза мезентериальных сосудов в дальнейшем был подтвержден у данного больного дополнительными методами обследования. При проведении ЦДС сосудов шеи, брюшного отдела аорты и ее ветвей выявлено утолщение комплекса интима-медиа до 1,2–1,3 мм (при норме до 0,9 мм) на общих сонных артериях, полисегмен-

тарное поражение ветвей брюшного отдела аорты (с атеросклеротическими бляшками, перекрывающими просвет сосудов от 25 % до 55 % в мезентериальных ветвях). Также на атеросклеротическое поражение сосудов артериального русла указывают результаты липидного профиля: общий холестерин – 7,8 ммоль/л, ЛПНП – 4,80 ммоль/л.

Диагностический поиск неэффективности специфической терапии препаратами гастроэнтерологического профиля у данной группы больных с гастропатиями на фоне повышенных цифр АД (в том числе и/или с ИБС) позволил разработать в условиях МРКБ г. Саранска алгоритм обследования с использованием метода объемной сфигмографии (рис. 2).

Примечание: * – комплексная терапия по поводу гастроэнтерологической патологии.

Р и с. 2. Алгоритм обследования больных с гастропатиями и низким ответом на комплексную специфическую терапию (на фоне АГ) с применением метода объемной сфигмографии на аппарате «VaSera VS-1000»

Note: * – combination therapy regarding gastroenterological diseases.

F i g. 2. The algorithm of examination of patients with gastroenterological diseases and low response to complex specific therapy (concomitant AH) using the method of the volume on the unit sphygmography VaSera VS-1000

Как видно из рис. 2, метод сфиг-моманоматрии достаточно эффективно выявляет патологические изменения сосудистой стенки. Данное положение было подтверждено контрольными лабораторными и инструментальными методами исследования.

Обсуждение и заключения

Знание и грамотное использование современных диагностических методов исследования, в том числе объемной сфигмографии, для своевременного выявления атеросклеротического поражения сосудов различной локализации, позволяет в кратчайшие сроки проводить скрининговые и плановые исследования как в группах клинически здоровых лиц, так и у пациентов с другими нозологическими формами.

Разнообразие клинических картин гастроэнтерологической патологии может маскировать развитие атеросклеротического поражения сосудов, в частности, мезентериальной локализации. Представленный алгоритм обследова-

MORDOVIA UNIVERSITY BULLETIN /fl ния, с применением метода объемной сфигмографии на аппарате «VaSera VS-1000» (оценки комплекса показателей жесткости сосудистой стенки – лодыжечно-плечевого индекса давления, сердечно-лодыжечный васкулярного индекса), может использоваться врачами терапевтами и гастроэнтерологами при проведении дифференциально-диагностического анализа больных с клиникой гастропатий на фоне низкого ответа на комплексную терапию гастроэнтерологическими препаратами. В результате достигается своевременное выявление патологии сосудистой стенки и выбор правильной тактики ведения.

Таким образом, предложенный алгоритм может быть рекомендован врачам практического здравоохранения терапевтического профиля как вспомогательный элемент для выявления атеросклеротического поражения сосудов различной локализации, скрытого под различными клиническими масками.

Поступила 05.10.2016; принята к печати 31.10.2016; опубликована онлайн 30.12.2016

Submitted 05.10.2016; revised 31.10.2016; published online 30.12.2016

Как видно из полученных результатов, у больных с гастропатиями показатели, отражающие эластические свойства сосудов, свидетельствовали о более высокой жесткости сосудистой стенки, по сравнению с группой контроля. Индекс жесткости CAVI у больных АГ был больше на 2,44 (на 24 %). Заметим, что максимальный расчетный биологический возраст артерий у 10 % составил 59,0 ± 9,3 лет, что значительно (от 8 до 24 лет) выше паспортного возраста обследованных.

У больных гастропатиями с повышенным уровнем АД были выявлены достоверные изменения, что отражает повышение жесткости сосудистой стенки и возможные атеросклеротические процессы, в том числе в мезентеральных сосудах.

Выявление бессимптомного атеросклероза сосудов нижних конечностей является значимым с точки зрения ассоциации с проявлениями атеросклероза в других сосудистых бассейнах. Поражение артерий нижних конечностей в настоящее время рассматривается как эквивалент ИБС и требует агрессивного подхода к лечению. В данной работе проходимость артерий определялась показателями R ABI (1,09 ± 0,03)

Исследования подтверждают значимость влияния АД на жесткость сосудистой стенки. У гипертоников повышение АД сопровождалось существенным, прямо пропорциональным повышением показателей жесткости сосудистой стенки.

Таким образом, изменение показателей, отражающих эластические

свойства сосудов, свидетельствуют о более высокой жесткости сосудистой стенки у больных АГ по сравнению с нормотониками того же возраста. Также оценивалась корреляционная зависимость CAVI от уровня общего холестерина у больных АГ в общей группе и с учетом пола (табл. 3).

размером, относящегося к «большим» язвам. Неоднократно был консультирован онкологом. При биопсии данных за онкопатологию не выявлено.

Как видно из представленных данных диагностического заключения объемной сфигмографии, выполненной на аппарате «VaSera VS-1000», полученный уровень АД на верхних конечностях соответствует 3 степени АГ (рис. 1). В то же время отмечается несоответствие между уровнями ДАД на верхних и нижних конечностях: в первом случае его значение выше. Выявленный биологический возраст артерий составляет в среднем 65 лет по сравнению с паспортным возрастом больного – 38 лет. Анализ показателя CAVI (8,8–9,2) свидетельствует о выраженном ремоделировании сосудистой стенки, что соответствуют выраженному артериосклерозу артериального русла. В то же время нормальные показатели AВI указывают на достаточную проходимость артерий нижних конечностей.