Диагностика хронического остеомиелита костей конечностей на фоне его местных гнойных осложнений в неспециализированных лечебно-профилактических учреждениях

Несмотря на относительную ограниченность нозологии, заболевания, входящие в сферу деятельности септического хирурга, столь разнообразны по клиническому течению, сложны для диагностики и лечения, что требуют от врача широкого профессионального кругозора, 44

опыта и специальных навыков. За кажущейся простотой течения и лечения обычной на первый взгляд гнойной патологии мягких тканей может скрываться совершенно другая нозология, требующая соответствующего лечения [3, 9].

Остеомиелит любого генеза, как гематогенный, так и посттравматический, является серьезной социальной и медицинской проблемой. За последние десятилетия отмечен значительный рост частоты заболеваемости хроническим остеомиелитом. Это связано, прежде всего, с увеличением числа дорожно-транспортных происшествий, случаев техногенных аварий и боевых конфликтов [6]. Основными клиническими признаками хронических остеомиелитов являются: рецидивирующее течение, наличие гнойных свищей, полостей и дефектов в костях, секвестров. Хроническое рецидивирующее течение проявляется сменой периодов обострений и ремиссий заболевания [4]. Обострения чаще связаны с закрытием функционирующих ранее свищей, физической нагрузкой, переохлаждением, простудными заболеваниями или травмой, а также другими процессами, влияющими на реактивность организма. По мере длительности течения остеомиелитического процесса практически стираются грани между причинами, вызвавшими его [1, 4]. Клинические проявления остеомиелитов, вызванных гематогенным заносом инфекции, огнестрельным ранением, переломом, оперативным вмешательством и т.п., с течением времени становятся все более схожими. По сути, хронический остеомиелит это уже не болезнь кости, а заболевание конечности. Заболевание может длиться годами, сопровождаясь дистрофией костной ткани, рубцовым перерождением, а также атрофией мышц, грубыми изменениями кожных покровов, выраженными нарушениями венозного и лимфатического оттока [10].

У больных с хроническим остеомиелитом могут возникать местные осложнения в виде параоссальных, межмышечных и подкожных гнойников, гнойных артритов, язв и оголений костей и др. Из общих осложнений отмечают сепсис, амилоидоз [2]. Более чем у половины пациентов отмечаются местные осложнения в виде острых гнойных процессов мягких тканей и суставов, с которыми они попадают на лечение в неспециализированные лечебнопрофилактические учреждения, где пациентам с данным видом патологии, как правило, выполняется лишь ультразвуковое исследование для подтверждения диагноза и локализации процесса. Современные ультразвуковые исследования позволяют выявить распространение воспалительного процесса в мягких тканях, распознавать жидкостные образования (экссудат, гной, гематома). В последнее время ультразвук используется для диагностики воспалительных заболеваний суставов. На сегодняшний день возможности ультразвуковых методов в выявлении поражений костных структур ограничены. В то же время ультразвуковое исследование является весьма чувствительным и информативным для распознавания сосудистой патологии, часто осложняющей течение хронического остеомиелита. Рентгенологические методы остаются ведущими в диагностике остеомиелита. При наличии свищей в алгоритм обследования обязательно включается фистулография, выявляющая расположение и форму свищевых ходов, их связь с очагом в кости [5].

Локализация остеомиелита, его форма и фаза, другими словами характер поражения, давность заболевания и реактивных изменений, способы лечения – главнейшие факторы, влияющие на рентгенологическое многообразие этой болезни [10]. Ранняя рентгенологическая симптоматика относительно скудна, но по мере развития патологического процесса разнообразится и его рентгенологическая семиотика. В дополнение к данным рентгеновского обследования в настоящее время находят все более широкое применение компьютерная то- мография и МРТ, позволяющие детально послойно изучить состояние костной и мягких тканей в зоне поражения [1].

Одним из современных высокотехнологичных методов диагностики остеомиелита является радиоизотопная остеосцинтиграфия. Метод обладает очень высокой чувствительностью, что позволяет использовать его для ранней диагностики остеомиелита и выявления полилокальности остеомиелитического поражения при невыраженной клинической манифестации дополнительных очагов. Современные радиофармпрепараты (РФП), использующиеся для радиоизотопной остеосцинтиграфии, включаясь в метаболизм, накапливаются в органической матрице (коллаген) и минеральной части (гидроксилаппатит) кости. Накопление РФП зависит от метаболической активности кости и уровня кровотока в костной ткани. Наиболее информативна для дифференциальной диагностики остеомиелита трехфазная сцинтиграфия [7].

Длительное и тяжелое течение болезни, приводящее, зачастую, к развитию опасных осложнений, высокая толерантность к проводимому медикаментозному лечению, сосудистые нарушения и трофические расстройства в тканях, прилежащих к очагу поражения кости, замедление и искажение репаративного остеогенеза, трудности лечения и профилактики рецидивов, значительные сроки потери трудоспособности и высокий процент инвалидизации больных обусловливают постоянную необходимость совершенствования методов диагностики и лечения остеомиелита [8].

Целью нашей работы является внедрение в перечень обследования пациентов с гнойной патологией мягких тканей конечностей с рецидивирующими флегмонами и без явных предпосылок для их развития таких методов, как рентгенография поражённой конечности, а также при возможности проведения в условиях лечебно-профилактического учреждения КТ и сцинтиграфии.

Материалы и методы исследования. В период за 2016 год на лечении в хирургическом отделении ГБУЗ Самарской области «Самарская городская больница № 10» с острой гнойной патологией мягких тканей конечностей (флегмона) находилось 42 пациента: 9 женщин (21 %) и 33 мужчины (79 %). Возраст мужчин варьировал от 25 лет до 61 года (средний возраст 42,5 года), женщин от 32 до 54 лет (средний возраст 42 года). Патологический процесс локализовался на голени у 27 пациентов (5 женщин и 22 мужчины), на бедре у 4 пациентов (1 женщина и 3 мужчины), в 7 случаях гнойный процесс был в области плеча (7 мужчин) и в 4 случаях в области предплечья (3 женщины и 1 мужчина). Всем больным было выполнено экстренное оперативное вмешательство – вскрытие флегмоны различной локализации (подкожная флегмона – 30 случаев, межмышечная – 7 случаев и 5 случаев параоссальной флегмоны).

Результаты и выводы. Мы наблюдали, что по анамнестическим данным у 8 больных не было явной причины развития флегмоны (травмы с повреждением кожного покрова, инъекций препаратов в места дальнейшего развития патологического процесса и т.д.). Эти же 8 пациентов за последний год минимум дважды (2–6 раз) попадали на стационарное лечение с диагнозами «флегмона» или «абсцесс» одной и той же конечности и в каждом из случаев их госпитализации явной причины развития заболеваний выявлено не было. Среди этого числа больных были 5 пациентов с параоссальными флегмонами и 3 пациента с межмышечными флегмонами. Всем им помимо УЗИ мягких тканей до оперативного лечения была выполнена рентгенография костей поражённой области в раннем послеоперационном периоде (через 1–3 суток). В результате рентгенологические признаки остеомиелита были обнаружены у трёх пациентов: у одного с параоссальной флегмоной плеча и у двух с межмышечной флегмоной бедра. Ещё одной особенностью, объединяющей данных пациентов, был и тот факт, 46

что все они с интервалом от года до двух лет назад перенесли перелом той конечности, на которой и возникали флегмоны. Данным пациентам после выписки были даны рекомендации дообследования (компьютерная томография, сцинтиграфия) в амбулаторных условиях, дальнейшая консультация и возможное лечение в областном центре по лечению остеомиелита (Клиники СамГМУ).

Таким образом, включение в перечень обследования больных с острой гнойной патологией мягких тканей конечностей, при условии отсутствия анамнестической причины развития заболевания и рецидивирующего характера возникновения данной гнойной патологии, таких методов, как рентгенография костей поражённой области, выполнение при технической возможности лечебно-профилактического учреждения компьютерной томографии и сцинтиграфии позволяет выявить наличие у пациентов признаков остеомиелита и продолжить их обследование и дальнейшее лечение в специализированных для данной патологии лечебно-профилактических учреждениях, замкнув тем самым так называемый «порочный круг» из непонимания причины появления заболевания и многочисленных операций, в конечном итоге не приводящих к полному излечению пациента.