Диагностика и хирургическая коррекция синдрома Мириззи

МИРИЗЗИ СИНДРОМИ ДИАГНОСТИКАСИ ВА ХИРУРГИК КОРРЕКЦИЯСИ

Мақолада Мириззи синдроми бўлган 57 нафар беморни жарроҳлик йўли билан даволашнинг клиник тажрибаси келтирилган. Барча беморлар стандарти бўйича текширилган, асосан УТТ (43,2%) ва эндоскопик ретроград холангиопанкреатографияга (ЭРХПГ) (40,2%) алоҳида эътибор қаратилган. Операция давомида бундай асоратлар гумон қилинганда, интраоператицион холангиография (ИОХГ) амалга оширилди. Кўпчилик беморлар лапароскопик усулда операция қилинди. Мириззи синдром II типида жараён мураккаблиги туфайли ИОХГ билан минилапаротомик холецистэктомияни афзал кўрдик, шунингдек, холедохнинг антисептик эритмалар билан санацияси амалга оширилган. Операция охирги босқичида холедох Т-дренаж билан ташқи дренажланди ёки Ру бўйича гепатикоеюноанастомоз шакллантирилди.

Калит сўзлар: тошли холецистит, Мириззи синдроми, эндоскопик ретроград холангиопанкреатография (ЭРХПГ), интраоператицион холангиография (ИОХГ), холецистэктомия, гепатикоеюноанастомоз.

Синдром Мириззи (СМ) это одно из наименее изученных и сложных понятий в абдоминальной хирургии. Это связано с редкостью данной патологии. По данным разных авторов, СМ встречается от 0,5 до 5 % среди всех пациентов, оперированных по поводу желчнокаменной болезни (ЖКБ).

Из-за быстрого развития техники и преобладанием опыта в миниинвазивной хирургии все более уменьшается число противопоказаний и расширяется возможности миниивазивных оперативных вмешательств. При изучении синдрома Мириззи большое внимание выделяется к классификациям, предоперационной диагностике и различным методам хирургической коррекции, в основном с использованием миниинвазивных технологий. Основным фактором, лежащим в их основе, является наличие или отсутствие фистулы между желчным пузырем и желчевыводящими путями. Такая классификация очень важна для хирургов, особенно в современных условиях эпохи лапароскопических холецистэктомий.

Цель исследования: улучшить результатов хирургического лечения пациентов с ЖКБ осложненной синдромом Мириззи.

Материалы и методы исследования. В период с 2015 по 2019 г. нами было прооперировано 5077 пациентов с различными формами ЖКБ. Из них у 57 пациентов диагностировано синдром Мириззи. Пациенты данной категории разделены на 2 группы. Основную группу составили 25 пациентов, у которых холецистэктомия произведена миниинвазивным способом. Оценка результатов УЗИ в предоперационном периоде, позволила выявить синдрома Мириззи в 24 случаях. При оценке результатов ЭРХПГ при выявлении данного осложнения считали характерно е наружное сдавление холедоха, либо наличие холецистохоледохеального свища, которое выявлено в 15 пациентов. При распределении пациентов и формировании диагноза мы использовали классификацию по Mc Sherry (1982).

По анамнезу у 18 больных были приступы механической желтухи. По стандарту всем этим пациентам произведена ЭРХПГ. Верификация диагноза произвели, конечно, и по результатам ИОХГ, которая выполнялась через надсеченный пузырный проток до проведения холецистэктомии. На основании данных УЗИ и ЭРХПГ, а также интраоперационных данных, определено дальнейшая оперативная тактика. Окончательный диагноз, конечно, было подтверждено интраоперационно, причем окончательным методом диагностики мы считали ИОХГ, которое в нашем исследовании получили 100% эффективности.

Результаты исследования: У пациентов с острыми калькулезными холециститатми осложненными с синдромом Мириззи, І типа мы выполняли лапароскопическую холецистэктомию. У 16 пациентов с осложнением II типа синдрома Мириззи (сформированным холецистохоледохеальным (или билио-билиарным) свищом) выполнено минилапаротомная холецистэктомия с ИОХГ и санацией холедоха антисептическими растворами. Операцию заканчивали пластикой холедоха с установлением Т-образного наружного дренажа (по Керу). Такая тактика выполнено в 7 случаев, при котором дефект был не более чем на 1/3 окружности общего желчного протока. В остальных 9 случаях, которое, выявлено что размер дефекта холедоха более чем на 1/3 окружности, производили конверсию на лапаротомию, путем расширения минилапаротомной раны. При этом в 2 случаях сформирована холедоходуоденоанастомоз по Юрашу-Виноградову и 7 пациентам произвелдено гепатикоеюностомию на выключенной петле тонкой кишки по Ру.

При оценке отдаленных результатов выполненных операций наилучшие и более благоприятные результаты получены у больных, с которыми производилось выполнение гепатикоеюностомии с анастомозом по Ру. У пациентов, с синдромом Мириззи I типа, которым выполнялась лапароскопическая и минилапаротомная холецистэктомия, не отмечалось никаких послеоперационных осложнений. Летальных исходов не было. Перспективным направлением дальнейших исследований является широкое внедрение полностью лапароскопических методик для лечения данной патологии.

Выводы. При наличии воспалительного инфильтрата и невозможности лапароскопического оперативного вмешательства необходима конверсия на минилапаротомную холецистэктомию. При подозрении на синдром Мириззи II типа холецистэктомию рекомендуется начинать из минилапаротомного доступа. В случае выявления дефекта холедоха более чем на 1/3 окружности рекомендуется переход на лапаротомию путем расширения минилапаротомной раны и предпочтение следует отдавать холецистктомии с дренированием холедоха либо гепатикоеюноанастомозу по Ру.