Диагностика и лечение боевых проникающих ранений живота

The article can be used under the CC BY-NC-ND 4 license

Submitted 23.03.2026 Accepted 01.04.2026 Published online 06.04.2026

ОБОСНОВАНИЕ

Проблемы диагностики абдоминальной боевой травмы и определения оптимального объёма её лечения на разных этапах оказания помощи раненому сохраняют свою актуальность [1]. В настоящее время любой хирург может столкнуться с минновзрывным ранением живота и должен быть готов принять непростые решения: показана ли операция, и если да, то в каком объёме.

При работе в условиях чрезвычайной ситуации и военного конфликта необходимо руководствоваться не только медицинскими, но и так называемыми медико-тактическими показаниями, которые определяются уникальной оперативной обстановкой.

Группа хирургов ФГБУ «Федеральный научноклинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА России (ФГБУ ФНКЦ ФМБА России) в составе сводного медицинского отряда ФМБА России на базе медико-санитарной части (МСЧ) № 125 (г. Курчатов, Курская область) в августе-ноябре 2024 года принимала участие в оказании медицинской помощи раненым и пострадавшим в ходе боевых действий. В настоящей статье мы хотели бы поделиться собственным опытом, который может быть полезен широкому кругу врачей. К представленному материалу сложно применить традиционную методологию научных исследований. В боевой обстановке при одномоментных массовых поступлениях раненых и пострадавших медицинская документация велась в сокращённом объёме, а фотофиксация была затруднительной. Специфика оперированной когорты пациентов также накладывает свои ограничения в возможности отслеживания непосредственных и отдалённых результатов. В связи с этим мы ушли от общепринятой структуры оригинального исследования.

Цель исследования — проанализировать собственный опыт оказания медицинской помощи на базе гражданского стационара раненым в живот в ходе современного военного конфликта.

МЕТОДЫ

Медицинская помощь оказывалась военнослужащим, получившим ранения, как правило, за несколько часов до момента поступления: в большинстве случаев сроки составляли от 4 до 12 часов. Всем поступившим на уровне передовой медицинской группы уже была проведена комплексная первичная стабилизация состояния в соответствии с Указаниями по лечению боевой травмы Министерства обороны Российской Федерации (противошоковые мероприятия, восстановление дыхания, стабилизация переломов и т.д.).

В настоящее исследование не включена категория раненых, которых доставили на наш этап оказания помощи с крайне тяжёлыми, несовместимыми с жизнью повреждениями, а также в агонирующем состоянии. Кроме того, не включены раненые, которым лапаротомия в связи с продолжающимся кровотечением уже была выполнена. Во всех таких случаях релапаротомии на базе МСЧ № 125 не потребовалось.

Изучены непосредственные результаты диагностики и лечения 231 пациента с боевым проникающим ранением живота, которые были оперированы хирургами ФГБУ ФНКЦ ФМБА России.

Все раненые были мужчинами, медианный возраст составил 35 лет, межквартильный размах от 26 до 43 лет. Сопутствующих заболеваний, как правило, не было. У абсолютного большинства были нормальный индекс массы тела и развитая мускулатура.

Пулевых ранений было 3 (1,3%), в остальных 228 наблюдениях (98,7%) была минно-взрывная травма.

На момент поступления почти все пациенты анализируемой группы на фоне ранее проведённых противошоковых мероприятий находились в стабильном или относительно стабильном состоянии, что позволило провести им инструментальное обследование.

Медиана концентрации гемоглобина при поступлении составляла 118 г/л (межквартильный размах от 99,5 до 133); лейкоцитоз, соответственно, 13,5х10 9 /л (межквартильный размах от 9,8 до 17,45).

Клиническая оценка состояния раненых при поступлении проводилась мультидисциплинарной бригадой специалистов с обязательным полным физикальным осмотром всего тела. Даже минимальные подозрения на возможность поражения внутренних органов служили показанием к выполнению нативной компьютерной томографии (КТ). Все исследования проводились в присутствии хирурга, который на месте сопоставлял клиническую и рентгенологическую картину. При отсутствии убедительных КТ-признаков абдоминальной травмы и сохраняющихся подозрениях выполняли ультразвуковое исследование (УЗИ) на аппарате экспертного класса, в том числе по FAST-протоколу

kV ГА

(Focused Assessment with Sonography for Trauma — алгоритм УЗИ при тяжёлой травме). УЗИ применяли, как правило, для уточнения слоя передней брюшной стенки, в котором располагался осколок (что иногда было невозможно из-за искажений изображения, вызванных металлической природой осколков), с целью уточнения степени повреждения паренхиматозных органов (что иногда было затруднительно сделать при КТ из-за отсутствия внутривенного контрастирования), а также для оценки изменений в динамике. По показаниям выполняли колоноскопию и гастродуоденоскопию. Эндоскопическое исследование было необходимо при внебрюшинном расположении осколков, в непосредственной близости от полых органов. Если раневой канал осколка через брюшную полость не проходил, и внебрюшинные повреждения отсутствовали, то раненого наблюдали в динамике и не оперировали.

При верификации проникающего характера ранения живота и/или наличии данных за поражение внутренних органов, как правило, выполняли лапаротомию. Принципиально применяли два тактических подхода — одноэтапное или многоэтапное хирургическое лечение. Для определения хи- рургической тактики использовали шкалу ВПХ-ХТ (Военно-полевая хирургия-Хирургическая тактика) (табл. 1) [2]. Показанием к применению тактики многоэтапного хирургического лечения было значение индекса шкалы >13 баллов. В отсутствии перитонита, при стабильном состоянии пациента и количестве баллов по шкале ВПХ-ХТ <13 считали возможным выполнение полного объёма хирургического вмешательства с резекцией участков тонкой кишки и формированием анастомозов, гемиколэктомий (правосторонние выполняли преимущественно с илеотрансверзоанастомозом), резекцией печени, дистальной резекцией поджелудочной железы (вместо тугой тампонады).

Показанием для резекции кишечника были наличие множественных повреждений либо разрыв кишки более половины окружности в соответствии с общепринятыми критериями Американской ассоциации хирургии травмы (American Association for the Surgery of Trauma, AAST).

Сшивающие аппараты не использовались, все кишечные анастомозы выполнялись бок-в-бок, вручную двухрядным непрерывным швом. На культю кишки накладывали непрерывный сквозной шов, который погружали кисетным и Z-образным швом.

Таблица 1

Шкала ВПХ-ХТ

Факторы	Значение	Балл
Уровень систолического артериального давления при поступлении <70 мм рт.ст.	Нет	0
	Да	1
Отрыв сегмента конечности, повреждение магистрального сосуда конечности;	Нет	0
ранение груди, требующее торакотомии	Да	3
	До 1000	0
Объём внутриполостной (грудь и живот) кровопотери на начало операции, мл	1000–2000	2
	>2000	4
Наличие обширной напряжённой забрюшинной или внутритазовой гематомы	Нет Да	0 2
Повреждение крупного сосуда живота или тазовой области; вертикально-	Нет	0
нестабильный перелом костей таза с нестабильной гемодинамикой	Да	3
Наличие сложноустранимого источника кровотечения	Нет	0
	Да	2
Наличие ≥3 повреждённых органов живота и таза, или 2, требующих сложных	Нет	0
хирургических вмешательств	Да	2
Наличие разлитого перитонита в токсической фазе	Нет Да	0 2
Нестабильная гемодинамика во время операции, требующая применения	Нет	0
инотропных препаратов	Да	6

Примечание . Расчёт индекса вероятности летального исхода производится путём последовательного определения значения каждого из признаков и их суммирования. При значении индекса шкалы ≥13 баллов вероятность летального исхода достигает 92%, в связи с чем показана сокращённая лапаротомия, выполняемая по жизненным показаниям в рамках тактики многоэтапного хирургического лечения.

При ранениях желчного пузыря выполняли холецистэктомию, поскольку в условиях неизменённой анатомии эта операция занимала довольно мало времени и давала больше уверенности в результате, чем ушивание дефекта с формированием холецистостомы.

Резекции сегментов печени и дистальную резекцию поджелудочной железы выполняли при значительном размозжении органов и невозможности остановить кровотечение коагуляцией или прошиванием.

Забрюшинные гематомы в отсутствии достоверных признаков повреждений забрюшинных органов (по данным КТ, наличию крови в моче) при их ненапряжённом характере не вскрывали.

При внебрюшинном ранении прямой кишки выполняли двуствольную сигмостомию с обязательным вскрытием параректальной клетчатки, ушиванием дефекта кишки (по возможности) и дренированием.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Абдоминальная боевая травма заподозрена у 1359 человек, после проведённого обследования проникающий характер и повреждения внутренних органов исключены у 1128 (83%). При дальнейшем наблюдении в условиях МСЧ № 125 г. Курчатова ни одному из пациентов этой группы не потребовалось выполнения лапаротомии.

При пулевых ранениях, взрывных травмах и ранениях, нанесённых крупными осколками, клиникоинструментальная картина была яркая, и сомнений в показаниях к лапаротомии не возникало. Наибольшую трудность представляла группа пациентов с мелкоосколочными ранениями живота. Раневые каналы осколков, не превышающие 10–15 мм в максимальном измерении, невозможно было отследить по нативному КТ. Абсолютным показанием к операции было наличие осколка в проекции брюшной полости, однако зачастую такие осколки застревали в мягких тканях, и при множественном поражении было сложно понять их траекторию. В каждом случае хирург сопоставлял все имеющиеся дефекты кожного покрова туловища с топографией ранящих элементов на КТ-изображениях и делал выводы о возможных раневых каналах. Нанесённые мелкими осколками повреждения кишки были либо касательными, либо точечными, к тому же нередко носили прикрытый характер и не сопровождались появлением большого количества свободного газа или жидкости в брюшной полости.

Поражения паренхиматозных органов не приводили к значимой немедленной кровопотере, а иногда кровотечения не было вовсе (особенно при сочетанных ранениях и последствиях травматического шока). Всё вместе делало чувствительность и специфичность УЗИ крайне низкой. Однако говорить о небольшой диагностической ценности УЗИ нельзя, поскольку оно носило уточняющий характер и могло дать ценные сведения о повреждениях мягких тканей и нарушениях структуры паренхиматозных органов (печени, селезёнки, почек).

При подозрении на ранения прямой и сигмовидной кишки ключевым методом диагностики была колоноскопия. Лапароскопию применяли ограниченно из-за невозможности полноценной ревизии и имеющегося риска пропустить мелкое ранение кишечника, однако технология идеально подходила для такой ситуации, как правостороннее торакоабдоминальное ранение с проникновением через правый купол диафрагмы в паренхиму печени мелкого осколка, при отсутствии признаков кровотечения по КТ и каких-либо других повреждений. В большинстве случаев такие ранения не требовали иных мероприятий, кроме гемостаза коагуляцией и дренирования. В редких случаях диагностическую лапароскопию применяли также при сохраняющихся сомнениях в диагнозе с целью уточнения характера повреждений.

В ходе выполнения операций на органах брюшной полости нами было извлечено 42 свободно-лежащих осколка от артиллерийских снарядов (рис. 1), характеристики которых мы постарались изучить. Медианный вес составил 2,4 г (межквар-

Химический состав (%): железо — 72,5–78,5 кремний — 15–19,6 хром — 0,118–1,5 марганец — 0,27–1,14 иридий — 0,06–0,22

Рис. 1. Общий вид извлечённых из органов брюшной полости осколков и химический состав стали осколков по данным рентгенофлюоресцентного анализа.

kV ГА

тильный размах от 0,8 до 5,3). Все осколки были неправильной формы: медиана максимального размера 15,5 мм (межквартильный размах от 8 до 22). В 21% случаев осколки имели вес от 0,16 до 0,35 г и максимальную длину от 5 до 7 мм. Результаты проведённого рентгенофлюоресцентного исследования химического состава извлечённых осколков представлены на рис. 1.

Подробная характеристика боевой абдоминальной травмы, с которой мы столкнулись, представлена в табл. 2. Характер сочетанных ранений мы разделили в зависимости от необходимости участия смежных специалистов — торакального хирурга, травматолога, сосудистого хирурга, уролога, нейрохирурга, челюстно-лицевого хирурга. Все операции выполнялись симультанно (бригады работали либо поочерёдно, либо, при возможности, одномоментно). Структура и частота поражений внутренних органов брюшной полости отражены в табл. 3.

Трудности диагностики проникающих ранений живота кратко проиллюстрируем клиническими примерами. Во всех случаях ранения были получены не более чем за 6 часов до момента поступления.

Клинический пример 1

Ранение осколком около 5 мм в максимальном измерении получено в ходе артиллерийского об- стрела позиций. Входное отверстие диаметром порядка 5 мм располагалось по передней подмышечной линии в проекции селезёночного изгиба ободочной кишки. Живот не вздут, мягкий и безболезненный. Ни значительного количества свободного газа, ни свободной жидкости по КТ не было, однако осколок топографически определялся в районе селезёночного изгиба ободочной кишки (рис. 2), что и стало показанием к лапаротомии. Интраоперационно патологического содержимого в брюшной полости не было. При мобилизации селезёночного изгиба ободочной кишки обнаружено, что осколок прошёл кишку насквозь и располагался в жировой клетчатке сразу же за задней стенкой. Перфоративные отверстия были точечными, менее 5 мм. Входное отверстие на передней стенке кишки прикрыто жировым отростком. Выполнено ушивание перфораций двухрядным узловым швом нитью викрил 3/0. При дальнейшей ревизии других повреждений не обнаружено. Операция завершена дренированием левого латерального канала и послойным ушиванием лапаротомной раны.

Данное наблюдение демонстрирует необходимость ревизии задней стенки кишки при повреждении передней, поскольку ранение может быть сквозным. Пациент в стабильном состоянии эвакуирован на следующий этап оказания медицинской помощи. По имеющимся у нас данным, случай закончился выздоровлением.

Таблица 2

Характеристика боевой абдоминальной травмы

Характер ранения	Число пациентов, n =231 (%)
Изолированные ранения	40 (17,3)
Сочетанные ранения	191 (82,7)
Ранения груди	117 (50,6)
Переломы костей конечностей	102 (44,2)
Травматические ампутации сегментов конечностей	9 (3,9)
Повреждения костей таза	38 (16,5)
Ранения магистральных артерий конечностей, требующие сосудистой реконструкции	10 (4,3)
Ранения мочеполовых органов	36 (15,6)
Забрюшинная гематома	30 (13)
Повреждения головного мозга либо позвоночника и спинного мозга, требующие участия нейрохирурга	25 (10,8)
Ранения лицевой части черепа и/или шеи	23 (10)
Ранения, требующие участия врачей 3 хирургических профилей	78 (33,8)
Ранения, требующие участия врачей 4 хирургических профилей	12 (5,2)
Ранения, требующие участия врачей 5 хирургических профилей	5 (2,2)
Ранения, требующие участия врачей 6 хирургических профилей	1 (0,4)

Таблица 3

Поражение органов при ранениях живота

Орган	Частота поражения, n =231 (%)
Желудок, из них • желудок был единственным поражённым органом брюшной полости	13 (5,6) 4 (1,7)
Двенадцатиперстная кишка, из них • двенадцатиперстная кишка была единственным поражённым органом	4 (1,7) 0
Тонкая кишка, из них • тонкая кишка была единственным поражённым органом брюшной полости	97 (42) 44 (19)
Толстая кишка, из них •    сочетание с ранением тонкой кишки •    толстая кишка была единственным поражённым органом брюшной полости	91 (39,4) 35 (15,2) 32 (13,9)
Прямая кишка, из них • прямая кишка была единственным поражённым органом	5 (2,2) 4 (1,7)
Поджелудочная железа, из них • поджелудочная железа была единственным поражённым органом живота	3 (1,3) 0
Печень, из них • печень была единственным поражённым органом брюшной полости	45 (19,5) 22 (9,5)
Желчный пузырь, из них • желчный пузырь был единственным поражённым органом брюшной полости	5 (2,2) 0
Селезёнка, из них • селезёнка была единственным поражённым органом брюшной полости	40 (17) 16 (7)
Поражение 1 органа брюшной полости, из них • дополнительно имеются повреждения мочеполовых органов	122 (52,8) 21 (9)
Поражение 2 органов брюшной полости, из них • дополнительно имеются повреждения мочеполовых органов	61 (26,4) 6 (2,6)
Поражение 3 органов брюшной полости, из них • дополнительно имеются повреждения мочеполовых органов	24 (10,4) 2 (0,9)
Поражение 4 и более органов брюшной полости, из них • дополнительно имеются повреждения мочеполовых органов	7 (3) 1(0,4)
Проникающее ранение живота без повреждения внутренних органов брюшной полости, из них: •    изолированные разрывы брыжейки кишки •    изолированные повреждения почек/мочевого пузыря •    полное отсутствие каких-либо повреждений	17 (7,4) 6 (2,6) 6 (2,6) 5 (2,2)

Рис. 2. Сквозное ранение селезёночного изгиба ободочной кишки, не приведшее к появлению свободного газа и жидкости в брюшной полости. Здесь и на компьютерных томограммах 3–7 инородное тело (осколок) обведено пунктиром.

Клинический пример 2

При артиллерийском обстреле получено проникающее ранение живота, нанесённого 5 мм осколком. Свободного газа или жидкости в брюшной полости не было, а показанием к операции стала интраабдоминальная топография поражающего элемента по данным КТ (рис. 3). При ревизии брюшной полости обнаружено, что осколок располагался в толще мышечного слоя тонкой кишки, без повреждения слизистой оболочки. Осколок был извлечён, а рана кишки ушита двухрядным узловым швом в поперечном направлении. Операция завершена дренированием малого таза и послойным ушиванием лапаротомной раны.

Рис. 3. Ранение тощей кишки: компьютерная томограмма ( а ); интраоперационная картина ( б ). Осколок находился в толще мышечного слоя кишки без повреждения слизистой оболочки (стрелка).

Пациент в стабильном состоянии эвакуирован на следующий этап оказания медицинской помощи. По имеющимся у нас данным, пациент вернулся в строй и погиб при выполнении боевой задачи через полгода.

Клинический пример 3

Ранение получено при артиллерийском ударе. У пациента имелось лишь одно входное отверстие в проекции VIII ребра по передней подмышечной линии слева. Осколок располагался в толще мягких тканей. При КТ обнаружено, что от удара об ребро осколок фрагментировался, и его часть определялась в сальниковой сумке (рис. 4), при этом свободного газа и жидкости не было. Произведена лапаротомия. Патологического содержимого в брюшной полости не обнаружено. При ревизии установлено,

Рис. 4. Ранение живота осколком, фрагментировавшимся по ходу раневого канала.

что фрагмент осколка поразил насквозь поперечную ободочную кишку. Перфоративные отверстия были точечными и не превышали 5 мм, ушиты отдельными узловыми двухрядными швами нитью викрил 3/0 по передней и задней стенкам кишки. Сальниковая сумка вскрыта: осколок располагался на передней поверхности тела поджелудочной железы, кровотечения из её паренхимы не отмечено. Осколок извлечён. Произведена санация брюшной полости и сальниковой сумки. Установлены дренажи в сальниковую сумку и малый таз. Из-за риска развития панкреатита и несостоятельности кишечных швов операция завершена временным закрытием лапаротомной раны, ушита только кожа.

В ближайшем послеоперационном периоде признаков панкреатита в виде повышения уровня амилазы не было. Пациент в стабильном состоянии эвакуирован на следующий этап оказания медицинской помощи. По имеющимся у нас данным, случай закончился выздоровлением.

Комментарий. В представленных наблюдениях нет никаких сомнений, что в течение ближайшего времени нанесённые ранения привели бы к проникновению кишечного содержимого в брюшную полость и развитию перитонита. Точная ранняя топическая диагностика позволила выявить и устранить повреждения ещё до того, как они стали причиной абдоминальной катастрофы. Клиническое наблюдение 3 демонстрирует также особые свойства и коварство современных ранящих снарядов. Одно входное отверстие с расположением осколка в толще мягких тканей и отсутствие свободной жидкости или газа в животе формируют ложную картину непроникающего ранения. Однако этот поверхностный вывод может быть чреват серьёзными последствиями.

иническая?

оактика

Том 17 № 1

Клинический пример 4

Ранение получено при ударе, нанесённом беспилотным летательным аппаратом. Имелись открытый переломом левой плечевой кости и осколочное ранение груди с входным отверстием на уровне VI межреберья по средней подмышечной линии, осложнённое гемопневмотораксом. На предыдущем этапе оказания медицинской помощи произведено дренирование левой плевральной полости. По результатам КТ значимого количества свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено, однако насторожил факт расположения осколка в забрюшинном пространстве на уровне ThXII позвонка (рис. 5). Раневой канал осколка должен был проходить через селезёнку, хотя убедительных признаков её поражения по КТ не было. УЗИ подтвердило опасения: структура селезёнки была нарушена, имелось незначительное количество свободной жидкости. Произведена лапаротомия. В брюшной полости было около 200–300 мл крови. При мобилизации селезёнки обнаружено её сквозное поражение с диаметром раневого канала около 1 см. Произведена спленэктомия. Других повреждений брюшной полости не обнаружено. Операция завершена дренированием ложа селезёнки и послойным ушиванием лапаротомной раны.

По имеющимся у нас данным, случай закончился выздоровлением. В представленном наб- людении, по всей вероятности, из-за централизации кровообращения при травматическом шоке ранение селезёнки не привело к массивной кровопотере на ранних сроках, однако существовал значительный риск возникновения профузного кровотечения. Кроме централизации кровообращения возможно и коагулирующее воздействие поражающих элементов вследствие их высокой температуры.

Клинический пример 5

В ходе артиллерийского обстрела получено ранение, нанесённое крупным осколком, который полностью отсёк значительный участок VI сегмента печени (рис. 6). Произведена лапаротомия, обнаружен свободно лежащий фрагмент печени, при этом крови или желчи в брюшной полости не было. При ревизии срез печени абсолютно сухой. Произведён дополнительный гемостаз биполярной коагуляцией. Операция завершена дренированием зоны среза печени и послойным ушиванием лапа-ротомной раны.

По имеющимся у нас данным, случай закончился выздоровлением.

Отметим, что ранения печени редко сопровождались значимыми кровотечениями. Однако, к сожалению, иногда обеспечить гемостаз при ранениях печени было сложно.

Рис. 5. Торакоабдоминальное ранение: сквозное ранение селезёнки мелким осколком, зашедшим через диафрагму из плевральной полости ( а ); осколок расположен паравертебрально ( б ). Несмотря на формирование сквозного раневого канала в селезёнке (обнаружено интраоперационно), значимого продолжающегося кровотечения не было, в брюшной полости незначительное количество крови.

Рис. 6. Ранение живота крупным осколком: на КТ виден прямой раневой канал, осколок располагался в мягких тканях грудной стенки ( а ); интраоперационно обнаружен полностью отсечённый фрагмент VI сегмента печени, подтекания крови и желчи со среза печени нет, крови в брюшной полости нет ( б, в ).

Клинический пример 6

Торакоабдоминальное ранение, входное отверстие мелкого осколка располагалось на уровне VI межреберья по средней подмышечной линии справа. Осколок проник через диафрагму в центр правой доли печени (рис. 7). Несмотря на малый размер осколка, интраоперационно обнаружен дефект в области VII–VIII сегментов печени размером до 4x5 см с продолжающимся кровотечением. Кровотечение не получилось остановить коагуляцией. Выполнено ушивание П-образными швами на тефлоновых прокладках. Дополнительно произведено тампонирование. Лапаротомная рана закрыта временно, ушита только кожа.

В стабильном состоянии пациент эвакуирован на следующий этап оказания помощи. В дальней-

Рис. 7. Торакоабдоминальное ранение мелким осколком: осколок расположен в центральных сегментах печени ( а ); интраоперационная картина ( б, в ): значительный разрыв диафрагмальной поверхности печени, потребовавший ушивания П-образными швами на тефлоновых прокладках.

шем, по имеющимся у нас данным, случай закончился выздоровлением.

Анализ оперативных вмешательств

Виды и частота выполненных операций на органах брюшной полости и забрюшинного пространства отражены в табл. 4. Так называемые «счастливые» проникающие ранения живота, когда не обнаружено каких-либо явных повреждений при доказанном прохождении раневого канала через брюшную полость или наличии свободно лежащих осколков в брюшной полости, были обнаружены всего у 5 (2,2%) раненых. В 3 случаях выполнялась лапаротомия, в 2 — лапароскопия. Отношение к этим пациентам было настороженным, поскольку риск пропустить какой-либо мелкий дефект тонкой или толстой кишки представлялся вполне реальным, в связи с чем операция всегда заканчивалась дренированием брюшной полости.

Ранения селезёнки обычно требовали спленэктомии, однако в 2 случаях от удаления селезёнки воздержались. У одного раненого мелкий осколок пробил капсулу и находился в паренхиме на глубине не более 2 мм. После извлечения осколка точечный дефект был коагулирован и укрыт гемостатической губкой. В другом наблюдении ранение селезёнки было касательным, размеры повреждения не превышали 15 мм, что позволило обеспечить надёжный гемостаз коагуляцией и гемостатической губкой.

Разлитой перитонит диагностирован у 15 (6,5%) пациентов, которые получили ранения за ≥12 часов до поступления. У всех применена тактика многоэтапного хирургического лечения с минимизацией хирургического объёма на первом этапе. Формирование анастомозов у этих пациентов исключалось, а резекции кишечника выполнялись при полной невозможности ушить дефекты. Пациенты с перито-

Таблица 4

Операции на органах брюшной полости и забрюшинного пространства, выполненные при ранениях живота

Вид операции	Число прооперированных n =231 (%)
Резекция тонкой кишки с энтеро-энтероанастомозом, из них • резекция двух участков кишки с двумя анастомозами	44 (19) 2 (0,9)
Правосторонняя гемиколэктомия с илеотрансверзоанастомозом, из них • с резекцией тонкой кишки с энтеро-энтероанастомозом (два кишечных анастомоза)	15 (6,5) 3 (1,3)
Правосторонняя обструктивная гемиколэктомия, назоинтестинальная интубация	2(0,9)
Левосторонняя гемиколэктомия с концевой трансверзостомой, из них • с резекцией тонкой кишки с энтеро-энтероанастомозом	12 (5,2) 2 (0,9)
Резекция поперечно-ободочной кишки с концевой трансверзостомой, из них • с резекцией тонкой кишки с энтеро-энтероанастомозом	5 (2,2) 2(0,9)
Обструктивная резекция сигмовидной или прямой кишки с концевой колостомой, из них: • резекция сигмовидной кишки с резекцией тонкой кишки с энтеро-энтероанастомозом • передняя резекция прямой кишки • брюшно-анальная резекция	19 (8,2) 1 (0,4) 2 (0,9) 1 (0,4)
Двухствольная петлевая сигмостомия	2 (0,9)
Спленэктомия, из них • спленэктомия была единственным хирургическим вмешательством на брюшной полости	38 (16,5) 16 (7)
Резекция 2 и более сегментов печени	3 (1,3)
Холецистэктомия	5 (2,2)
Дистальная резекция поджелудочной железы	2 (0,9)
Лапаротомия с минимальным объёмом устранения повреждений: гемостаз коагуляцией / прошиванием / тампонированием и ушиванием ранений полых органов	93 (40,3)
Лапаротомия, ревизия органов брюшной полости с извлечением свободно лежащих осколков, дренирование брюшной полости	3 (1,3)
Лапароскопия (в т.ч. с гемостазом ранений печени)	7 (3)

нитом, как правило, находились в тяжёлом и крайне тяжёлом состоянии, что делало их дальнейшую эвакуацию невозможной в ближайшем послеоперационном периоде. В 8 случаях через сутки были выполнены программные санационные релапаротомии, на которых отмечалась положительная динамика течения перитонита. У всех пациентов достигнута стабилизация состояния, и все были благополучно эвакуированы.

В 6/231 (2,6%) случаях в ближайшем послеоперационном периоде раненым потребовалась релапаротомия в связи с внутрибрюшным кровотечением. Летальности на нашем этапе оказания помощи в изученной группе пациентов не было.

ОБСУЖДЕНИЕ

Современная боевая травма отличается преобладанием ранений сочетанного характера, и зачастую затруднительно определить, какое повреждение является ведущим. Среди прооперированных по поводу проникающих ранений живота военнослужащих 41,5% одновременно имели травмы ≥3 хирургических профилей. Сводный отряд ФМБА России представлял собой многопрофильную команду врачей и медицинских сестёр, что, конечно же, благоприятно сказалось на общем исходе у пролеченных пациентов.

Большинство доставленных к нам раненых пострадали в ходе артиллерийских обстрелов и ударов беспилотных летательных аппаратов. Осколочные боеприпасы стран НАТО характеризуются особой хрупкостью и спектром фрагментации с преобладанием мелких осколков, имеющих большую пробивную способность. Связано это с уникальным химическим составом поражающих элементов, в частности количеством кремния, обеспечивающего хрупкость стали, которое в сравнении со снарядами прошлых лет увеличено в 3–5 раз. Кроме этого, в осколках содержатся примеси хрома, марганца и иридия (см. рис. 1). Если хром и марга-

нец — известные легирующие элементы, повышающие плотность и температуру плавления стали, то иридий является редким металлом платиновой группы, и в доступной нам литературе мы не нашли сведений о стали с его добавкой. Иридий — очень твёрдый и тугоплавкий металл с высокой стои- мостью, ранее его применение считалось нецелесообразным. Очень показателен клинический пример 4, где осколок фактически фрагментировался по ходу раневого канала: столкновение с ребром привело к тому, что от осколка откололась мелкая часть, которая и нанесла повреждения внутренних органов. Следует учитывать, что и неправильная форма поражающего элемента зачастую приводила к криволинейной траектории раневого канала. Таким образом, совокупность свойств современных осколков, по нашему опыту, делает их ход непредсказуемым.

Незначительные, на первый взгляд, повреждения внутренних органов брюшной полости, нанесённые мелкими осколками, хоть и протекают со стёртой клинической и инструментальной картиной в первые часы от момента ранения, но в скором времени могут привести к абдоминальной катастрофе и смерти. Летальность при огнестрельном перитоните продолжает оставаться высокой [1]. Очень важно как можно раньше выявить и устранить такие ранения живота, но без КТ, УЗИ экспертного класса и эндоскопии сделать это невозможно. Сами по себе указанные повреждения в самом начале вряд ли вносят сколько-нибудь значимый вклад в общую тяжесть состояния раненого. В типичном случае изолированного ранения брюшной полости мелким осколком это мог быть пациент, получивший ранение за 4–6 часов до момента поступления, активный, самостоятельно передвигающийся, не имеющий жалоб и отклонений при физикальном осмотре, с нормальной лабораторной картиной и отсутствием патологических изменений при УЗИ и обзорной рентгенографии. Однако после выполнения КТ становилось ясно, что осколок всё-таки проник в брюшную полость. При последующей лапаротомии обнаруживались пристеночные повреждения кишечной стенки без нарушения её целостности, прикрытые точечные перфорации, а также тангенциальные разрывы брыжейки. В случаях сочетания подобных повреждений с ранениями других областей, в частности груди, конечностей, головы, позвоночника, таза, наружных половых органов, именно они выходили на первый план в клинической картине на ранних сроках. В отсутствии лечения уже после 12 часов от момента ранения ситуация меняется: развивается перитонит, который уже и будет определять общий прогноз.

Вплоть до Первой мировой войны при огнестрельных проникающих ранениях в живот в ходе боевых действий от лапаротомий воздерживались, даже несмотря на появление наркоза. Считалось, что сохранить жизнь при повреждениях внутренних органов невозможно. Новые технологии начала XX века привели к изменению взглядов на лечение. Основоположник концепции этапного лечения раненых В.А. Оппель писал, что только чревосечение может предотвратить летальный исход, давая от 20% до 30% выздоровлений [3]. На XIV Съезде российских хирургов (16–19 декабря 1916 года) была одобрена этапная тактика лечения ранений живота, когда на поле боя раненого перевязывали, на полковом пункте обеспечивали обезболивание и восполнение объёма жидкости, а дальше происходила эвакуация в лазарет дивизии или госпиталь Красного Креста, где и выполнялась лапаротомия. В дальнейшем, особенно с появлением антибиотиков, во многих армиях сформировался агрессивный хирургический подход ко всем формам травм живота, что привело к необычайно высокому уровню нетерапевтических лапаротомий, которые в 20–30% случаев сопровождались развитием осложнений [4]. Со временем при анализе больших объёмов данных стало ясно, что даже при наличии повреждений выполнение полного объёма хирургического вмешательства до наступления стабилизации состояния раненого и в месте, где материально-техническое и кадровое обеспечение не позволяет оказывать весь спектр необходимой медицинской помощи, связано с высокой летальностью. В 1952 году академик П.А. Куприянов и соавт. [5] на основании анализа опыта Великой Отечественной войны писали, что при огнестрельных ранениях в живот каждому хирургу приходится решать вопрос об оперативном вмешательстве «в отношении каждого данного раненого, в данных, определённых условиях санитарно-тактической и боевой оперативной обстановки; <…> операция, предпринятая из лучших побуждений — попытаться спасти жизнь, но без учёта состояния и сил раненого, без трезвого анализа тяжести повреждений, производится иногда в ущерб. <…> Отказаться от операции труднее, чем решиться на неё».

В 1993 году M.F. Rotondo и соавт. [6, 7] сформулировали основные положения новой тактики Damage control (DC), направленной на минимизацию хирургических объёмов помощи на ранних этапах её оказания и получившей в наши дни широкое распространение. Сокращение на этапе оказания ква- лифицированной хирургической помощи объёма оперативных вмешательств только до ликвидации угрожающих жизни повреждений (остановка кровотечения, герметизация полых органов, удаление нежизнеспособных тканей) — центральное положение современной военно-медицинской доктрины. Наш собственный опыт показал, что у многих поступивших на лечение раненых формальные медицинские показатели и медико-тактическая обстановка позволяли в полном объёме устранять имеющиеся повреждения, но убедительных оснований для применения тактики многоэтапного хирургического лечения и минимизации хирургических вмешательств не было. Шкала ВПХ-ХТ отличается своей простотой и может быть применена в ходе работы в условиях чрезвычайной ситуации и массовых поступлений, однако она не учитывает всего многообразия ранений, встречающихся в современном военном конфликте. В частности, инструмент не учитывает травму головного и спинного мозга, лицевой части черепа и шеи. Ранения груди, даже не требующие торакотомии, могут значительно сказываться на тяжести состояния раненого; то же самое можно сказать и про травму таза, которая даже при сохранении целостности тазового кольца, по нашему мнению, вносит значительный вклад в общую реакцию организма.

Сложно стандартизовать всё многообразие возможных ситуаций, поэтому каждому хирургу приходится принимать индивидуальные решения и балансировать между необходимостью устранения жизнеугрожающих повреждений и опасностью нанесения дополнительной хирургической травмы, которая может стать фатальной. В нашем случае применение динамической тактики выбора одноэтапного или многоэтапного хирургического лечения способствовало тому, что ни один из прооперированных нами раненых в ближайшем послеоперационном периоде не умер: все были эвакуированы в стабильном состоянии на дальнейшие этапы оказания помощи.

Особое внимание следует уделить вопросу закрытия лапаротомного доступа. Тактика многоэтапного хирургического лечения предполагает только временное закрытие раны. Связано это как с необходимостью программных релапаротомий, так и с профилактикой компартмент-синдрома, который может утяжелить состояние раненого. Осуществить временное закрытие брюшной полости можно несколькими способами. Наиболее технологичный метод — наложение вакуумной повязки: на нашем этапе оказания медицинской помощи это было невозможно из-за необходимости дальнейшей транспортировки раненых и отсутствия переносных аспираторов в достаточном количестве. При наличии у раненого перитонита, повреждений нескольких органов, формирований анастомозов и риска развития осложнений мы ушивали только кожу. Однако стандартное временное закрытие брюшной полости всем раненым может быть сопряжено с отдалёнными осложнениями, поскольку обрекает на повторное вмешательство, в отсутствие которого непременно разовьётся послеоперационная грыжа.

При наличии эффективных методов неинвазивной диагностики (лабораторные анализы, УЗИ, КТ) производить ревизионную релапаротомию у пациента, не имеющего отклонений в течении послеоперационного периода, не имеет смысла, но если не ушить апоневроз в ближайшие дни, его края могут значительно разойтись, и их сведение будет затруднительным. В нашей работе, где мы были уверены в надёжности произведённой операции, мы ушивали рану послойно вместе с апоневрозом.

Ограничения исследования

Ограничением нашей работы стало то, что при попытке отследить отдалённые результаты мы столкнулись с рядом трудностей, и у нас нет полной информации о дальнейшей судьбе прооперированных, что не позволяет в полной мере оценить полученный опыт. Отсутствие прямых контактов между специалистами, оказывающими помощь на разных этапах, вносит неопределённость, затрудняет преемственность и мешает определению оптимальной тактики.

Другим важнейшим ограничением было то, что в настоящее исследование включены только раненные в один период времени на одном участке линии боевого соприкосновения и выжившие на предыдущих этапах санитарной эвакуации.

Также мы исключили из исследования раненых, доставленных со значительными сочетанными повреждениями, которые умерли в ближайшие 2–3 часа от момента поступления.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проникающее ранение живота с повреждением внутренних органов, нанесённое современными осколочными боеприпасами, распознать на ранних сроках может быть очень трудно, однако именно оно может определить общий исход для раненого. При подозрении на боевую травму живота выполнение нативной КТ всем пациентам и по показаниям эндоскопического исследования позволяет с высокой степенью точности провести диагностику и отобрать категорию раненых, которым лапаротомия показана в экстренном порядке.

При выборе объёма хирургического вмешательства необходимо руководствоваться как медицинскими, так и медико-тактическими показаниями, зависящими от конкретной обстановки. Следует учитывать общую тяжесть состояния и помнить, что избыточная хирургическая травма лишь навредит раненому, однако и сокращённый объём первичной операции с применением тактики многоэтапного хирургического лечения показан лишь части раненых.

Для достижения наилучших результатов лечения современной боевой травмы необходимо приближение многопрофильной высокотехнологичной медицинской помощи к месту ведения боевых действий, а также усиление взаимодействия военного и гражданского здравоохранения с созданием механизмов лучшей преемственности лечения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. А.В. Смирнов — лечение раненых, выполнение операций в представленных клинических примерах, общая концепция, сбор и анализ материала, написание текста статьи, редактирование; Ю.В. Иванов, И.Л. Анюшин, А.А. Кешвединова, В.Р. Станкевич — лечение раненых, сбор и анализ материала, обсуждение материала, редактирование; В.Ю. Грицун, С.В. Дерябин — лечение раненых и участие в сборе и обсуждении материала; Е.А. Величко — участие в анализе материала; Н.А. Соловьев, Р.И. Хабазов, А.В. Троицкий — общее руководство и участие в обсуждении материала. Все авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.

Согласие на публикацию. Неприменимо.

Этическая экспертиза. Исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБУ ФНКЦ ФМБА России (протокол № 9/2025 от 15.09.2025).

Источники финансирования. Государственное задание ФМБА России.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, связанных с данной публикацией.

Оригинальность. При проведении исследования и создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Редакционная политика в отношении совместного использования данных к настоящей работе неприменима, данные могут быть опубликованы в открытом доступе.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

ADDITIONAL INFORMATION

Author contributions: A.V. Smirnov , treatment of the wounded, performing operations, general concept, collection and analysis of material, writing the article, editing; Yu.V. Ivanov , I.L. Anyushin , treatment of the wounded, performing operations, collection and analysis of material, editing ; V.Yu. Gritsun , A.A. Keshvedinova ,

V.R. Stankevich , S.V. Deryabin , treatment of the wounded, performing operations and participation in the collection and discussion of material; E.A. Velichko , participation in the analysis of the material; N.A. Soloviev , R.I. Khabazov , A.V. Troitsky , general supervision and participation in the discussion of the material . Thereby, all authors provided approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work in ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Acknowledgements: The authors thank the entire staff of Medical Unit No. 125 who participated in providing care to the wounded. Special thanks go to R.N. Dolgikh for invaluable assistance in organizing surgical care; M.V. Khruslova for her significant organizational contribution and assistance in collecting data; and the surgeons of the Federal Scientific and Clinical Center of the Federal Medical and Biological Agency of Russia who operated on the wounded: I.A. Beloglyadov , D.G. Demidov , E.A. Epifantsev , Yu.S. Nazarov , V.I. Sychev , and R.S. Chaikin .

Consent for publication: Not applicable.

Ethics approval: The study was approved by the local ethics committee of the Federal Scientific and Clinical Center of the Federal Medical and Biological Agency of Russia (protocol No. 9/2025 dated September 15, 2025).

Funding sources: State assignment of the Federal Medical and Biological Agency of Russia.

Disclosure of interests: The authors declare no conflict of interests.

Statement of originality: The authors did not utilize previously published information (text, illustrations, data) in conducting the research and creating this paper.

Data availability statement: The editorial policy regarding data sharing does not apply to this work, data can be published as open access.

Generative AI: Generative AI technologies were not used for this article creation.