Диагностика и лечение мужского бесплодия у больных хирургической патологией гениталий и паховой области

Проблема диагностики и лечения мужского бесплодия в условиях неблагоприятной демографической ситуации сохраняет свою актуальность [1].

Причины формирования мужского бесплодия объемны и многогранны. Одной из распространенных причин развития репродуктивной дисфункции у молодых мужчин по литературным данным является распространенная хирургическая патология гениталий и паховой области, к которым относятся такие часто встречающиеся нозологии, как варикоцеле, спер-матоцеле, гидроцеле и паховая грыжа [2–5].

Считается, что основными механизмами формирования бесплодия у пациентов с данными заболевания являются тепловые и механические влияния на трофику яичка, именуемые в литературе собирательным термином «тепловая кастрация» [6]. Однако клинические исследования разных авторов указывают на полиэтиологичность тестикулярных нарушений у больных распространенными заболеваниями паховой области. В числе таковых усматриваются и генетически детерминированные нарушения формирования половых органов вследствие диспластических изменений соединительной ткани [7].

Дисплазия соединительной ткани - врожденное генетически детерминированное нарушение синтеза соединительной ткани [8, 9].

Дисплазия соединительной ткани характеризуется дефектами структур и основного вещества соединительной ткани [10, 11]. Это генетические изменения гликопротеидов, протеогликанов, коллагеновых, эластических фибрилл и фибробластов [12].

В литературе имеется большое количество публикаций затрагивающих вопросы диагностики, клинической симптоматики синдрома дисплазии соединительной ткани. Однако публикации, в которых изучаются вопросы лечения данной патологии и клинический эффект от проведенной терапии встречаются в ограниченном объеме [13].

Материалы и методы

В исследование включены 27 мужчин репродуктивного возраста (до 36 лет), обратившихся на амбулаторный прием с ведущей жалобой на отсутствие детей в браке продолжительностью более 1,5 лет (2- 6 лет) при регулярной половой жизни.

Средний возраст пациентов составил 24,4 года (m = ±3,1). В ходе дообследования у каждого пациента выявлено заболевание, которое требовало оперативного лечения и предположительно могло оказывать негативное влияние на сперматогенез и прогноз фертильности. В числе таких патологий были диаг- ностированы левостороннее ортостатическое варикоцеле (17 больных), сперматоцеле (3 пациента), паховая грыжа (7 больных). У всех больных кариотип представлен 46 ХУ хромосомами.

Из исследования исключены больные с диагностированными инфекциями урогенитального тракта, передаваемыми половым путем. Условием для включения в группу было отсутствие репродуктивных нарушений у половой партнерши, подтвержденное гинекологом.

Все пациенты после дообследования были оперированы: выполнено 11 лапароскопических резекций внутренней семенной вены слева и 6 операций в технике Мар-Мара; иссечение сперматоцеле (n = 3), герниопластика -7 операций TAPP.

Программа обследования больных включала: оценку внешних фенотипических маркеров дисплазии соединительной ткани по шкале Аббакумовой Л.Н. (2005), исследование уровня половых гормонов крови, выполнение не менее 2-х спермограмм перед хирургическим лечением и спустя 3 месяца после перенесенной операции. Пациенты находились после операции под наблюдением до 1,5 лет при минимальном сроке наблюдения не менее 3 месяцев.

По результатам динамического наблюдения ожидаемым положительным эффектом оперативного лечения считалось наступление беременности. Спустя 4 месяца после операции при отсутствии зачатия в браке пациентам, с их согласия, назначалась по схеме комплексная терапия, направленная на коррекцию обменных нарушений, свойственных синдрому дисплазии соединительной ткани, предложенная Нечаевой Г.И. (2011). Она включала 3 этапа. На 1 этапе назначались: янтарная кислота по 1 капсуле 2 раза в день на 3 недели, препараты магния + витамин В6 по 100мг 3 раза в день в течение 10 дней; аскорбиновая кислота 1 грамм в день 3 недели. Второй этап лечения проводился через 1,5 месяца после 1 этапа и включал в себя назначение 20% раствора карнитина хлорида по 1 чайной ложке 3 раза в день на 4 недели; хондроитин сульфат 1,5 грамма в сутки на 8 недель. Третий этап: витамин Е 800 МЕ на месяц, комплексы аминокислот на 5 недель (Акти – 5).

В исследовании рассчитывались статистические параметры: M – средний арифметический показатель в совокупности; m – ошибка среднего арифметического значения. Статистическая обработка данных проводилась при помощи пакета программ Statistica 10.0 Ru.

Результаты и их обсуждение

При оценке внешних фенотипических маркеров дисплазии соединительной ткани нами отмечен повышенный показатель количества внешних стигм дисэмбриогенеза у обследованных пациентов. Дисплазия легкой степени тяжести (до 12 баллов) диагностирована у 16 пациентов, умеренная степень тяжести дисплазии соединительной ткани - у 9 больных, дисплазия соединительной ткани тяжелой степени выявлена у 2 пациентов (у 1 пациента с варикоцеле и мужским бесплодием и у 1 больного мужским бесплодием и паховой грыжей).

Оценка динамики уровней половых гормонов и интерпретация показателей спермограммы представлены в таблице 1 и в таблице 2.

Таблица 1

Динамика средних уровней половых гормонов крови пациентов, включенных в исследование

Изучаемый показатель	Средние значения изучаемого показателя
	До операции	Через месяц	Через 3 месяца
Гормональный профиль, средние значения
Тестостерон (нмоль/л)	21,4±2,12	23,1±2,8 (+7,4%)	26,1±2,93 (+18%)
Фолликуло-стимулирущий гормон (мМЕ/л)	5,3±1,1	6,1±1,3 (+13,1%)	6,2±1,1 (+14,5%)
Пролактин (мМЕ/л)	170,3±22,4	166,7±21,1 (-2,1%)	185±23,1 (+8%)
Лютеинизирующий гормон (мМЕ/л)	5,0±0,62	5,1±0,73 (+2%)	5,6±0,8 (+10,7%)

Таким образом, динамику уровней половых гормонов крови характеризует следующее: умеренный рост средних показателей тестостерона, что можно охарактеризовать как положительный ответ на оперативное устранение вероятной причины бесплодия. При исследовании не отмечено критически повышенных показателей уровней половых гормонов.

Динамика показателей спермограммы у изученной группы пациентов представлена в таблице 2.

Таблица 2

Динамика показателей спермограмм пациентов, включенных в исследование

Клиническая интерпретация показателей спермограммы
Обобщенная интерпретация показателей спермограммы	До операции (n больных)	3 месяца после оперативного лечения (n больных)
Нормозооспермия	17	21
Астенозооспермия I степени	6	3
Астенозооспермия III степени	1	1
Олигозооспермия I степени	1	0
Олигоастенозооспермия I степени	1	1
Астенотератозооспермия II степени	1	1

В соответствии с данными таблицы 2 положительный эффект в виде нормализации показателей спермограммы в отдаленном послеоперационном периоде выявлен всего у 4 пациентов (15%). При этом более тяжелые варианты спермопатии (спермопатии 2 и 3 степени) оставались неизменны.

В послеоперационном периоде ожидаемый результат в виде наступления зачатия в супружеской паре удалось зарегистрировать в 6 наблюдениях у пациентов, перенесших варикоце-лэктомию (22,2%).

В дальнейшем пациенты получали лечение по примененной в исследовании схеме, 4 пациента отказались от приема лекарственных препаратов. На фоне проводимой терапии, через 6 месяцев от начала приема препаратов, улучшающих процессы метаболизма в соединительно-тканных структурах, нами зарегистрирован эффект активизации сперматогенеза еще в 5 наблюдениях из 17 (29,4%).

В 16 наблюдениях у пациентов, перенесших операцию по поводу компрометирующего репродуктивный статус хирургического заболевания и получивших корректирующую терапию метаболических нарушений, свойственных диспластическому синдрому, восстановления фертильности не зарегистрировано. Беременность в супружеских парах в этой когорте больных не зарегистрирована в течение 12 -18 месяцев наблюдения.

Таким образом, тенденция к умеренно выраженному увеличению уровня тетсостерона у наших пациентов в послеоперационном периоде (+18%) мы рассматриваем как результат устранения хирургической патологии, компрометирующей репродуктивную функцию. Общепризнанным фактом является улучшение тестикулярной функции в результате устранения явлений тепловой ишемии, компрессии сосудистых структур яичка грыжевым мешком, дисциркуляторных явлений в сосу-доснабжении тестикулярной ткани и т.д.

Между тем, устранение вероятных патогенетических факторов локального характера не привело к восстановлению фертильности у большинства оперированных больных. Беременность наступила только у 22,2% пациентов. Данное обстоятельство указывает на существование других факторов, влияющих на неблагоприятный прогноз восстановления фертильности у данных пациентов. Это расширяет наши представления о мужском бесплодии, которое может возникать не только в результате непосредственного механического и физического воздействия патологии пахового промежутка на тести-кулы.

Одной из причин тестикулярной недостаточности и мужского бесплодия у данной группы пациентов рассматривается врожденная аномалия развития соединительной ткани – дисплазия соединительной ткани.

Как известно, синдром дисплазии соединительной ткани в клинических проявлениях имеет прямую корреляционную связь с манифестацией у индивида врожденных пороков и малых аномалий развития, в зависимости от степени тяжести синдрома. К таковым фенотипическим отклонениям в органогенезе относятся косая паховая грыжа, аномалия внутренней семенной вены (варикоцеле), сперматоцеле и в том числе аномалии развития гонад, явления гипогонадизма и тестикулярной недостаточности.

Назначенная пациентам терапия, включающая в себя медикаментозные средства, применяемые с целью коррекции нарушений тканевого метаболизма у больных дисплазией соединительной ткани (ссылка), привела к положительным результатам у 29,4% пациентов из числа подвергнутых лечению. Данный факт выявляет определенное негативное воздействие диспластических изменений в органах и тканях, возникающих в эмбриогенезе индивида при мезенхимальной недостаточности, на тестикулярную функцию и прогноз фертильности. У пациентов с хирургическими заболеваниями в области гениталий и мужским бесплодием необходимо осуществлять диагностику синдрома дисплазии соединительной ткани и оценивать тяжесть его течения, поскольку все три означенные составляющие характеризуют индивидуальный «андрологический» статус больного, его репродуктивный потенциал.

Выводы

• 1.    Распространенные заболевания области гениталий, ас-соцированные с дисплазией соединительной ткани, такие как варикоцеле, косая паховая грыжа, сперматоцеле, являются патологическими состояниями, негативно сказывающимися на прогнозе фертильности, равно как и сами вмешательства в области пахового промежутка.

• 2.    Хирургическое лечение данных заболеваний способствует устранению спермопатий в 15% наблюдений и наступлению беременности в 22,2% случаев, то есть не является высокоэффективным (таргетным) методом лечения мужского бесплодия и имеет саногенетическое воздействие на репродуктивное здоровье мужчины.

• 3.    Терапия, направленная на коррекцию метаболических нарушений, выявляемых у пациентов с синдромом дисплазии соединительной ткани, может рассматриваться как дополнительный метод консервативного лечения у больных распространенными хирургическими заболеваниями в области гениталий и мужским бесплодием Методика такого лечения требуют дальнейшего изучения и совершенствования.