Диагностика и лечение мужского бесплодия у больных хирургической патологией гениталий и паховой области
Автор: Жиборев Б.Н., Собенников И.С., Котанс С.Я., Черенков А.А.
Журнал: Хирургическая практика @spractice
Статья в выпуске: 3, 2017 года.
Бесплатный доступ
В статье приводится исследование репродуктивной функции и подвергается анализу прогноз фертильности у 27 мужчин репродуктивного возраста, страдающих распространенными хирургическими заболеваниями гениталий и паховой области. Больные наблюдались в амбулаторном режиме с диаг- нозом «мужское бесплодие». У всех пациентов проведена оценка динамики уровней половых гормонов крови и оценка спермограмм до и после лечения хирургического заболевания. В результате исследования выявлено, что оперативное устранение возможной причины бесплодия в браке приводит к нор- мализации показателей спермограмм в 15% случаев и к наступлению беременности в супружеской паре с частотой 22,2%. Значимых изменений динамики половых гормонов не выявлено. Также в ходе исследования выявлено, что консервативная терапия феномена дисплазии соединительной ткани, ассоции- руемого с основным заболеванием и бесплодием в браке, имеет положительный клинический эффект. Данный факт определяется наступлением беремен- ности у 29,4% пациентов из числа подвергнутых лекарственной терапии.
Паховая грыжа, варикоцеле, дисплазия соединительной ткани, бесплодие
Короткий адрес: https://sciup.org/142221811
IDR: 142221811
Текст научной статьи Диагностика и лечение мужского бесплодия у больных хирургической патологией гениталий и паховой области
Проблема диагностики и лечения мужского бесплодия в условиях неблагоприятной демографической ситуации сохраняет свою актуальность [1].
Причины формирования мужского бесплодия объемны и многогранны. Одной из распространенных причин развития репродуктивной дисфункции у молодых мужчин по литературным данным является распространенная хирургическая патология гениталий и паховой области, к которым относятся такие часто встречающиеся нозологии, как варикоцеле, спер-матоцеле, гидроцеле и паховая грыжа [2–5].
Считается, что основными механизмами формирования бесплодия у пациентов с данными заболевания являются тепловые и механические влияния на трофику яичка, именуемые в литературе собирательным термином «тепловая кастрация» [6]. Однако клинические исследования разных авторов указывают на полиэтиологичность тестикулярных нарушений у больных распространенными заболеваниями паховой области. В числе таковых усматриваются и генетически детерминированные нарушения формирования половых органов вследствие диспластических изменений соединительной ткани [7].
Дисплазия соединительной ткани - врожденное генетически детерминированное нарушение синтеза соединительной ткани [8, 9].
Дисплазия соединительной ткани характеризуется дефектами структур и основного вещества соединительной ткани [10, 11]. Это генетические изменения гликопротеидов, протеогликанов, коллагеновых, эластических фибрилл и фибробластов [12].
В литературе имеется большое количество публикаций затрагивающих вопросы диагностики, клинической симптоматики синдрома дисплазии соединительной ткани. Однако публикации, в которых изучаются вопросы лечения данной патологии и клинический эффект от проведенной терапии встречаются в ограниченном объеме [13].
Материалы и методы
В исследование включены 27 мужчин репродуктивного возраста (до 36 лет), обратившихся на амбулаторный прием с ведущей жалобой на отсутствие детей в браке продолжительностью более 1,5 лет (2- 6 лет) при регулярной половой жизни.
Средний возраст пациентов составил 24,4 года (m = ±3,1). В ходе дообследования у каждого пациента выявлено заболевание, которое требовало оперативного лечения и предположительно могло оказывать негативное влияние на сперматогенез и прогноз фертильности. В числе таких патологий были диаг- ностированы левостороннее ортостатическое варикоцеле (17 больных), сперматоцеле (3 пациента), паховая грыжа (7 больных). У всех больных кариотип представлен 46 ХУ хромосомами.
Из исследования исключены больные с диагностированными инфекциями урогенитального тракта, передаваемыми половым путем. Условием для включения в группу было отсутствие репродуктивных нарушений у половой партнерши, подтвержденное гинекологом.
Все пациенты после дообследования были оперированы: выполнено 11 лапароскопических резекций внутренней семенной вены слева и 6 операций в технике Мар-Мара; иссечение сперматоцеле (n = 3), герниопластика -7 операций TAPP.
Программа обследования больных включала: оценку внешних фенотипических маркеров дисплазии соединительной ткани по шкале Аббакумовой Л.Н. (2005), исследование уровня половых гормонов крови, выполнение не менее 2-х спермограмм перед хирургическим лечением и спустя 3 месяца после перенесенной операции. Пациенты находились после операции под наблюдением до 1,5 лет при минимальном сроке наблюдения не менее 3 месяцев.
По результатам динамического наблюдения ожидаемым положительным эффектом оперативного лечения считалось наступление беременности. Спустя 4 месяца после операции при отсутствии зачатия в браке пациентам, с их согласия, назначалась по схеме комплексная терапия, направленная на коррекцию обменных нарушений, свойственных синдрому дисплазии соединительной ткани, предложенная Нечаевой Г.И. (2011). Она включала 3 этапа. На 1 этапе назначались: янтарная кислота по 1 капсуле 2 раза в день на 3 недели, препараты магния + витамин В6 по 100мг 3 раза в день в течение 10 дней; аскорбиновая кислота 1 грамм в день 3 недели. Второй этап лечения проводился через 1,5 месяца после 1 этапа и включал в себя назначение 20% раствора карнитина хлорида по 1 чайной ложке 3 раза в день на 4 недели; хондроитин сульфат 1,5 грамма в сутки на 8 недель. Третий этап: витамин Е 800 МЕ на месяц, комплексы аминокислот на 5 недель (Акти – 5).
В исследовании рассчитывались статистические параметры: M – средний арифметический показатель в совокупности; m – ошибка среднего арифметического значения. Статистическая обработка данных проводилась при помощи пакета программ Statistica 10.0 Ru.
Результаты и их обсуждение
При оценке внешних фенотипических маркеров дисплазии соединительной ткани нами отмечен повышенный показатель количества внешних стигм дисэмбриогенеза у обследованных пациентов. Дисплазия легкой степени тяжести (до 12 баллов) диагностирована у 16 пациентов, умеренная степень тяжести дисплазии соединительной ткани - у 9 больных, дисплазия соединительной ткани тяжелой степени выявлена у 2 пациентов (у 1 пациента с варикоцеле и мужским бесплодием и у 1 больного мужским бесплодием и паховой грыжей).
Оценка динамики уровней половых гормонов и интерпретация показателей спермограммы представлены в таблице 1 и в таблице 2.
Таблица 1
Динамика средних уровней половых гормонов крови пациентов, включенных в исследование
Изучаемый показатель |
Средние значения изучаемого показателя |
||
До операции |
Через месяц |
Через 3 месяца |
|
Гормональный профиль, средние значения |
|||
Тестостерон (нмоль/л) |
21,4±2,12 |
23,1±2,8 (+7,4%) |
26,1±2,93 (+18%) |
Фолликуло-стимулирущий гормон (мМЕ/л) |
5,3±1,1 |
6,1±1,3 (+13,1%) |
6,2±1,1 (+14,5%) |
Пролактин (мМЕ/л) |
170,3±22,4 |
166,7±21,1 (-2,1%) |
185±23,1 (+8%) |
Лютеинизирующий гормон (мМЕ/л) |
5,0±0,62 |
5,1±0,73 (+2%) |
5,6±0,8 (+10,7%) |
Таким образом, динамику уровней половых гормонов крови характеризует следующее: умеренный рост средних показателей тестостерона, что можно охарактеризовать как положительный ответ на оперативное устранение вероятной причины бесплодия. При исследовании не отмечено критически повышенных показателей уровней половых гормонов.
Динамика показателей спермограммы у изученной группы пациентов представлена в таблице 2.
Таблица 2
Динамика показателей спермограмм пациентов, включенных в исследование
Клиническая интерпретация показателей спермограммы |
||
Обобщенная интерпретация показателей спермограммы |
До операции (n больных) |
3 месяца после оперативного лечения (n больных) |
Нормозооспермия |
17 |
21 |
Астенозооспермия I степени |
6 |
3 |
Астенозооспермия III степени |
1 |
1 |
Олигозооспермия I степени |
1 |
0 |
Олигоастенозооспермия I степени |
1 |
1 |
Астенотератозооспермия II степени |
1 |
1 |
В соответствии с данными таблицы 2 положительный эффект в виде нормализации показателей спермограммы в отдаленном послеоперационном периоде выявлен всего у 4 пациентов (15%). При этом более тяжелые варианты спермопатии (спермопатии 2 и 3 степени) оставались неизменны.
В послеоперационном периоде ожидаемый результат в виде наступления зачатия в супружеской паре удалось зарегистрировать в 6 наблюдениях у пациентов, перенесших варикоце-лэктомию (22,2%).
В дальнейшем пациенты получали лечение по примененной в исследовании схеме, 4 пациента отказались от приема лекарственных препаратов. На фоне проводимой терапии, через 6 месяцев от начала приема препаратов, улучшающих процессы метаболизма в соединительно-тканных структурах, нами зарегистрирован эффект активизации сперматогенеза еще в 5 наблюдениях из 17 (29,4%).
В 16 наблюдениях у пациентов, перенесших операцию по поводу компрометирующего репродуктивный статус хирургического заболевания и получивших корректирующую терапию метаболических нарушений, свойственных диспластическому синдрому, восстановления фертильности не зарегистрировано. Беременность в супружеских парах в этой когорте больных не зарегистрирована в течение 12 -18 месяцев наблюдения.
Таким образом, тенденция к умеренно выраженному увеличению уровня тетсостерона у наших пациентов в послеоперационном периоде (+18%) мы рассматриваем как результат устранения хирургической патологии, компрометирующей репродуктивную функцию. Общепризнанным фактом является улучшение тестикулярной функции в результате устранения явлений тепловой ишемии, компрессии сосудистых структур яичка грыжевым мешком, дисциркуляторных явлений в сосу-доснабжении тестикулярной ткани и т.д.
Между тем, устранение вероятных патогенетических факторов локального характера не привело к восстановлению фертильности у большинства оперированных больных. Беременность наступила только у 22,2% пациентов. Данное обстоятельство указывает на существование других факторов, влияющих на неблагоприятный прогноз восстановления фертильности у данных пациентов. Это расширяет наши представления о мужском бесплодии, которое может возникать не только в результате непосредственного механического и физического воздействия патологии пахового промежутка на тести-кулы.
Одной из причин тестикулярной недостаточности и мужского бесплодия у данной группы пациентов рассматривается врожденная аномалия развития соединительной ткани – дисплазия соединительной ткани.
Как известно, синдром дисплазии соединительной ткани в клинических проявлениях имеет прямую корреляционную связь с манифестацией у индивида врожденных пороков и малых аномалий развития, в зависимости от степени тяжести синдрома. К таковым фенотипическим отклонениям в органогенезе относятся косая паховая грыжа, аномалия внутренней семенной вены (варикоцеле), сперматоцеле и в том числе аномалии развития гонад, явления гипогонадизма и тестикулярной недостаточности.
Назначенная пациентам терапия, включающая в себя медикаментозные средства, применяемые с целью коррекции нарушений тканевого метаболизма у больных дисплазией соединительной ткани (ссылка), привела к положительным результатам у 29,4% пациентов из числа подвергнутых лечению. Данный факт выявляет определенное негативное воздействие диспластических изменений в органах и тканях, возникающих в эмбриогенезе индивида при мезенхимальной недостаточности, на тестикулярную функцию и прогноз фертильности. У пациентов с хирургическими заболеваниями в области гениталий и мужским бесплодием необходимо осуществлять диагностику синдрома дисплазии соединительной ткани и оценивать тяжесть его течения, поскольку все три означенные составляющие характеризуют индивидуальный «андрологический» статус больного, его репродуктивный потенциал.
Выводы
-
1. Распространенные заболевания области гениталий, ас-соцированные с дисплазией соединительной ткани, такие как варикоцеле, косая паховая грыжа, сперматоцеле, являются патологическими состояниями, негативно сказывающимися на прогнозе фертильности, равно как и сами вмешательства в области пахового промежутка.
-
2. Хирургическое лечение данных заболеваний способствует устранению спермопатий в 15% наблюдений и наступлению беременности в 22,2% случаев, то есть не является высокоэффективным (таргетным) методом лечения мужского бесплодия и имеет саногенетическое воздействие на репродуктивное здоровье мужчины.
-
3. Терапия, направленная на коррекцию метаболических нарушений, выявляемых у пациентов с синдромом дисплазии соединительной ткани, может рассматриваться как дополнительный метод консервативного лечения у больных распространенными хирургическими заболеваниями в области гениталий и мужским бесплодием Методика такого лечения требуют дальнейшего изучения и совершенствования.
Список литературы Диагностика и лечение мужского бесплодия у больных хирургической патологией гениталий и паховой области
- Гамидов С.И., Иремашвили В.В., Тхагапсоева Р.А. Мужское бесплодие: современное состояние проблемы // Фарматека.- 2009.- №9.- С. 12-17.
- Степанов В.Н., Кадыров З.А. Диагностика и лечение варикоцеле - Москва: "Трасдорнаука".- 2001.- 11 с.
- Акрамов Н. Р. Репродуктивный статус мужчин после классической герниопластики, выполненной в детском возрасте при паховой грыже / Н.Р. Акраманов, Т.И. Омаров, Л.Р. Гимадеева, А.И. Галлямова // Казанский медицинский журнал. - 2014. - Т. 95. - №. 1.- с.7 - 11.
- Внуков П.В. К вопросу об оценки репродуктивной сферы и качества жизни у мужчин в послеоперационном периоде поле паховой герниопластики // Наука молодых (Eriditio Juvenium), 2014.- №3.- с. 64-71.
- Yamaguchi K., Ishikawa T., Nakano Y., Kondo Y., Shiotani M., Fujisawa M. Rapidly progressing, late-onset obstructive azoospermia linked to herniorrhaphy with mesh // Fertil. Steril.- 2008. - № 5. - P. 5-7.
- Кириллов Ю.Б. Морфологические изменения яичка при паховых грыжах / Ю.Б. Кириллов, А.Ф. Астраханцев, И.В. Зотов // Хирургия- 2003.-№2.-С. 65-67.
- Жиборев Б.Н. Хирургические заболевания половой системы мужчин и нарушения фертильности Автореф. Дис..докт. Мед. Наук.- Рязань.- 2008.- 50 с.
- Яковлев В.М. Классификационная концепция наследственной дисплазии соединительной ткани / В.М. Яковлев, Г.И. Нечаева // Омский научный вестник. - 2001. - № 16. - С. 68-70.
- Mosca M. Mixed connective tissue diseases: new aspects of clinical picture, prognosis and pathogenesis. Isr. Med. Assoc. J. 2014; 16 (11): 725-726
- Банников Г.А. Молекулярные механизмы морфогенеза / Г.А. Банников // Итоги науки и техники. ВНИИТИ и морфология человека и животных. - М., 1990. - Т. 14. - 148 с.
- Федосеев А.В. Состояние кровотока семенного канатика и соединительной ткани у грыженосителей, как факторы, определяющие хирургическую тактику лечения / А.В. Федосеев, С.Ю. Муравьев, И.И. Успенский, В.В. Фалеев // Рос.медико-биол. вестн. им. акад. И.П.Павлова.- 2012.- № 4.- С. 142-145.
- Кадурина Т.И. Дисплазия соединительной ткани. Руководство для врачей / Т.И. Кадурина, В.Н. Горбунова. - СПб.: Элби-СПб, 2009. - 704 с.
- Творогова Т.М., Воробьева А.С. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани с позиции дизэлементоза у детей и подростков // РМЖ, 2012.- №24.- с. 12-15.
- Нечаева Г. И., Конев В. П., Друк И. В. и др. Выявление и тактика ведения пациентов с недифференцированной дисплазией соединительной ткани. Методические рекомендации для врачей. Под ред. акад. А. И. Мартынова. М.: РГ ПРЕ100, 2011. 52 c.