Диагностика и лечение нарушений сна в подростковом возрасте на ортодонтическом приеме (обзор)

• ¹ Введение. Синдром обструктивного апноэ сна в подростковом возрасте — прекращение легочной вентиляции во время сна более чем на 10 сек. Часто его продолжительность — 20–30 сек, в тяжелых случаях может достигать 2-3 мин и занимать до 60% общего времени ночного сна (обычно не менее 10– 15 остановок дыхания в течение часа), с нарушением структуры сна и дневной сонливостью, ухудшением памяти и интеллекта, жалобами на снижение работоспособности и постоянную усталость [1]. Доля подростков с СОАС варьирует от 1,2 до 5,7%, при этом пик распространенности приходится на возраст от 2 до 8 лет [2, 3]. При отсутствии должного квалифицированного медицинского наблюдения родители нередко могут не распознать симптомы заболевания на ранних стадиях, что в дальнейшем приводит к возникновению осложнений СОАС.

Цель — представить современные данные о СОАС, его влиянии на организм подростков, методах диагностики и лечения, а также выявить проблемы диагностики СОАС в раннем подростковом возрасте.

Обзор литературы проведен с использованием поисковой системы PubMed в электронных базах данных Scopus и Medline с 2010 по 2021 г.

Влияние СОАС на организм. Выраженное нарушение структуры сна и уменьшение оксигенации крови влияют на возникновение проблем нейроког-нитивного развития у подростков с СОАС, среди них: снижение внимания, памяти, когнитивной гибкости, гиперактивность, повышенная агрессия [4, 5]. Доказано, что подростки с нарушениями сна имеют более низкий уровень исполнительных функций, что коррелирует с преобладанием поверхностных стадий сна над глубокими и более частыми пробуждениями, снижающими качество сна [6]. Развивающаяся дневная сонливость ведет к уменьшению концентрации и прогрессии рассеянности, ухудшается способность к обучению и снижается успеваемость. Комплекс возрастающих нарушений существенно влияет на адаптацию к внешней среде и общение со сверстниками [7]. Эти нарушения при своевременном лечении носят обратимый характер, что делает особенно значимой раннюю диагностику и лечение СОАС. Важным направлением для исследований является оценка возможности прогрессирования нейрокогнитивных изменений при СОАС в серьезные невротические и поведенческие заболевания во взрослом возрасте [8].

Наличие нарушений дыхания во сне может способствовать развитию метаболического синдрома, характеризующегося расстройством углеводного обмена в сочетании с абдоминальным ожирением, инсулинорезистентностью, дислипидемией и изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы [9]. При этом ночная интермиттирующая гипоксемия, возникающая во время эпизодов апноэ, может рассматриваться как пусковой момент ряда патофизиологических реакций, таких как глюкогенолиз и глюконеогенез, а также вызывать выделение медиаторов воспаления, способствующих формированию инсулинорезистентности [10–12]. Кроме того, возникающие эпизоды апноэ и гипопноэ нарушают структуру сна, уменьшая количество глубоких стадий, в течение которых происходит выработка инсу-

линоподобного фактора роста-1 [13]. При проведении исследования (группа обследуемых включала 459 подростков) было выявлено, что риск развития инсулинорезистентности повышался у обследуемых с фрагментацией сна и уменьшением времени сна [14]. Укорочение продолжительности сна влечет за собой эндокринные нарушения, повышая корти-ко-, лакто- и тиреотропную активность гипоталамо-гипофизарной системы [15].

Нарушения дыхания, возникающие при СОАС, способствуют изменениям эндотелиальной стенки кровеносных сосудов вследствие возникающей гипоксии. Снижение биодоступности оксида азота (NO), коррелирующего с уровнем кислорода, приводит, в свою очередь, к снижению релаксации гладкомышечных клеток сосудов, следовательно, к их гипертрофии и потере эластичности [16]. Снижение уровня NO способствует развитию протромбических и провоспалительных процессов в сосудистом русле [17]. Подтвержденная повышенная агрегация тромбоцитов при СОАС доказывает факт повреждения эндотелия сосудов и повышает риск возникновения дальнейших патологий [18]. У подростков, страдающих СОАС, выявляется повышенное артериальное давление и изменение частоты сердечных сокращений, что в дальнейшем ведет к раннему развитию артериальной гипертензии и другим заболеваниям сердечно-сосудистой системы [19–21].

Механизм развития СОАС. Сужение верхних дыхательных путей (ВДП) и последующий их коллапс является ведущим механизмом в возникновении эпизодов СОАС [22]. Расслабление мышц глотки во сне приводит к увеличению подвижности ее стенок, дальнейшее снижение мышечного тонуса ведет к полному или частичному спаданию воздухоносных путей. Зафиксировано, что при вхождении в фазу медленного сна объем ВДП может быть сужен вплоть до 40% [23]. Возникающая в ответ гипоксемия вызывает активацию нервной системы и кратковременное пробуждение.

У подростков c избыточным весом СОАС встречается с частотой до 46,6% [24]. Ожирение приводит к отложению жировых масс в парафарингеаль-ных клеточных пространствах [25]. Возникающее при этом сдавление глоточной стенки извне и уменьшение объема просвета глотки приводит к увеличению скорости потока воздуха проходящего и присасывающего давления в ВДП.

Частой причиной сужения объема ВДП и дальнейшим фактором риска развития СОАС является воспаление и гипертрофия миндалин. Распространенность тонзиллита (воспаления небных миндалин) и аденоидита (воспаления глоточных миндалин) в подростковом возрасте колеблется от 8,5 до 15% и от 20 до 50% соответственно [26, 27]. Разрастания лимфоидной ткани усложняют прохождение воздушного потока через дыхательные пути, суживая просвет глоточного пространства.

Второй класс по Энглю, тенденция к вертикальному типу роста и перекрестный прикус в задних боковых отделах непосредственно вызывают уменьшение объема ротового воздушного пространства, увеличивая риск возникновения СОАС [28]. Разрешением этих аномалий в случаях, не требующих хирургического вмешательства, занимается врач-ортодонт. Вовремя обнаруженная тенденция к развитию зубочелюстных деформаций может быть решена правильно подобранным ортодонтическим лечением.

Клиническая картина. Одним из характерных симптомов СОАС является храп, в особенности во время сна на спине, когда, наиболее вероятно, происходит обструкция ВДП [2]. Ребенок самостоятельно не может предъявить жалобы на храп, поэтому необходимо наблюдение родителей за его сном и самочувствием в дневное время. Подростки с СОАС могут иметь разные клинические проявления. Преобладание гиперактивности или дневной сонливости варьирует [29]. Беспокойный сон, частые ночные позывы к мочеиспусканию и изменения в поведении также являются характерными симптомами.

Для диагностики расстройств дыхания во сне используется широко известный опросник Pediatric sleep questionnaire (PSQ), а также более короткая версия Q6 (Set of 6 hierarchically arranged questions) [30]. Вопросы касаются как качества сна ребенка (дневная сонливость, усталость), так и остальных самых ярких клинических проявлений заболевания (храп, ротовое дыхание, головные боли, лишний вес и др.).

Для экспресс-оценки степени риска возникновения СОАС врач-ортодонт может воспользоваться шкалой Mallampati, с помощью которой интерпретируют степень визуализации мягкого неба и ротоглотки при широко открытом рте. В ходе исследования с применением шкалы Mallampati было доказано, что при увеличении показателя на один балл вероятность наличия СОАС увеличивается более чем в шесть раз [31].

Известны и другие анатомические предпосылки развития СОАС, на которые ортодонту следует обращать внимание. Необходимо оценивать положение головы, поскольку антеризация позиции головы рассматривается как физиологический фактор компенсации сужения дыхательных путей [32, 33]. Дополнительным цефалометрическим показателем, который может свидетельствовать о наличии расстройств дыхания во сне, является ретропозиция нижней челюсти и ее недостаточный объем, что существенно уменьшает объем заязычного воздушного пространства [34]. Согласно анализу литературы, и смещение подъязычной кости вверх и кпереди проявляется как фактор адаптации дыхательных путей к обструкции [35].

Подтверждение уменьшения объема ВДП можно получить с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии. Данное исследование применяется при диагностике патологических состояний челюстно-лицевой области (ЧЛО). Объем дыхательных путей в программе Anatomage in vivo dental рассчитывается от анатомической точки PNS (posterior nasal spine — задняя носовая ость) до надгортанника [36]. В проведенных исследованиях у подростков с наличием СОАС сужение объема ВДП фиксируется на уровне ротоглотки в области небной занавески и небного язычка [34].

Случаи, при которых следует направлять на кардиореспираторное мониторирование и полисомнографию. Золотым стандартом для постановки диагноза нарушений сна является полисомнография (ПСГ). В основе лежит регистрация показателей жизнедеятельности во время сна: биоэлектрической активности мозга (электороэнцефалография, ЭЭГ), движений глаз (электроокулограмма, ЭОГ), активности мышц подбородка (электромиография, ЭМГ), электрокардиограммы (ЭКГ) и движений конечностей. Обязательна регистрация потока воздуха и дыхательных усилий, сатурации крови кислородом, звуковых феноменов (храп) и положения тела в постели.

Кардиореспираторное мониторирование (КРМ) является более доступной и удобной альтернативой ПСГ. Метод обычно включает регистрацию дыхательного потока и дыхательных усилий, сатурации крови кислородом и ЭКГ. В отличие от ПСГ, при этом исследовании не оценивают критерии самого сна, поэтому возможна недооценка тяжести дыхательных нарушений при включении в анализ длительных периодов бодрствования [37]. Несмотря на простоту и возможность использования КРМ в домашних условиях, этот метод применяется в основном для выявления подростков с высоким риском СОАС. Доля удачных исследований достигает 83% при индексе апноэ/ги-попноэ (ИАГ) ≥ 3, что соответствует легкой форме СОАС (легкая форма 1-5 эпизода апноэ/гипопноэ, средняя — 5–10, тяжелая форма — ≥ 10) [2, 38].

Методы лечения СОАС. В случаях когда основной причиной развития СОАС является гипертрофия миндалин, хирургическое лечение, такое как аденотонзиллэктомия, используется наиболее часто. Данный метод рекомендован Американской академией педиатрии (American Academy of Pediatrics/AAP) для лечения апноэ [2]. В последнее время набирает популярность метод тонзиллотомии. Меньший объем хирургического вмешательства при частичном удалении гиперплазированной лимфоидной ткани несет меньший риск кровотечения и обеспечивает более быстрое постоперационное восстановление. По данным метаанализа, не было выявлено никаких существенных различий в показателях облегчения симптомов апноэ, качества жизни или в изменениях иммунной функции в зависимости от типа проведенной операции [38]. Тем не менее тонзиллото-мия показала гораздо более высокий риск (более чем в 3 раза) рецидива СОАС в сравнении с тонзиллэктомией. Кроме того, рецидивы СОАС встречаются часто и могут потребовать повторной операции в течение двух лет после аденотонзиллотомии [39].

Уменьшение массы тела положительно влияет на проявления СОАС. По данным исследования M. L. Alonso-Álvarez, J. Terán-Santos, A. I. Navazo-Egüia с соавт., в 2015 г. подросткам с избыточным весом и с легкой степенью СОАС, не имеющим физических признаков гипертрофии аденоидной ткани, проводили коррекцию диеты, направленную на ускорение снижения веса. Результаты показали, что у половины испытуемых, придерживавшихся рекомендаций, регистрировали симптомы СОАС [40].

Высокое распространение получила терапия постоянным положительным давлением (continuous positive airway pressure) для лечения подростков со средней или тяжелой степенью СОАС. Чрезмасоч-ная вентиляция постоянным положительным давлением (СиПАП-терапия) рекомендована для лечения пациентов, у которых наблюдается средняя или тяжелая степени СОАС [41]. Метод основан на создании во время сна «пневматической шины», не позволяющей спадаться стенкам глотки на вдохе. На фоне СиПАП-терапии отмечается улучшение когнитивных и поведенческих показателей, уменьшается сонливость и повышается качество жизни [42, 43].

Роль ортодонта в коррекции СОАС. Основная задача врача-ортодонта — заподозрить наличие нарушений дыхания у ребенка и предупредить родителей, направив на дальнейшую диагностику (ПСГ, КРМ и/или к отоларингологу).

Врач-ортодонт может осуществить лечебные мероприятия, направленные на увеличение объема воздухоносных путей. У подростков с проблемами

ВДП наблюдается сужение челюстей, в особенности верхней, которая, в свою очередь, блокирует развитие нижней челюсти. Расширение верхней челюсти положительно влияет на носовое дыхание, поскольку происходит увеличение площади носовых ходов и снижение сопротивления воздуха в них. Свою эффективность для экспансии (расширения) верхней челюсти в подростковом возрасте доказали такие аппараты, как ALF (Advanced Light Force) и DNA (Daytime-Nighttime Appliance) [44, 45]. Наряду с экспансией верхней челюсти также было замечено, что у подростков, проходящих лечение, прекратился храп и улучшилось носовое дыхание во время сна. Расширение верхней челюсти предпочтительнее производить в более раннем возрасте, так как со временем образование костной ткани в области шва замедляется и вызывает более выраженные болезненные ощущения. Большое распространение в последнее время получили также аппараты MAD (Mandibular Advancement Devices), направленные на удержание нижней челюсти в переднем положении [46].

Растущий интерес представляет новый метод миофункциональной терапии, направленной на коррекцию мышечного аппарата челюстно-лицевой области. Лечение включает комплекс упражнений, положительно влияющих на работу периоральных и лицевых мышц, улучшение и преобладание носового дыхания, обеспечение небного положения языка в покое [47]. Миофункциональная терапия эффективна для поддержания давления в ВДП, а также в дополнении к основному лечению СОАС, увеличивая сатурацию крови и способствуя уменьшению ин-траабдоминальной гипертензии.

Заключение. Проблемы диагностики СОАС в подростковом возрасте в большинстве случаев обусловлены недостаточной осведомленностью практикующих врачей о расстройствах сна. Изменение поведения ребенка, дневная гиперактивность и плохая успеваемость воспринимаются как неотъемлемая часть взросления и не рассматриваются как симптомы развивающегося заболевания. Главной жалобой, которая должна насторожить врача, является храп. Врачу-ортодонту следует тщательно собирать анамнез, используя специальные опросники и выявляя симптомы нарушения качества сна, изменения поведенческих реакций. При проведении диагностического протокола необходимо обращать внимание на нарушение проходимости дыхательных путей на уровне носо- и ротоглотки. Во время проведения ортодонтического лечения СОАС необходимо создать достаточный объем ротового воздушного пространства, а также поддерживать правильное функционирование миодинамических сил зубочелюстной системы.

Многопрофильный комплексный подход к распознаванию симптоматики и к диагностике СОАС позволит обеспечить своевременную профилактику и повышение качества лечения, а также скорректировать процессы роста и развития организма ребенка.