Диагностика и лечение рака печеночных протоков

Диагностика и лечение рака печеночных протоков до настоящего времени остаются одной из сложных и нерешенных проблем современной онкологии. Развитие желтухи и печеночной недостаточности, сложные анатомо-топографические взаимоотношения органов ворот печени, быстрое распространение опухоли на сосуды печеночнодвенадцатиперстной связки, развитие мета- статического поражения печени приводят к неудовлетворительным результатам специального лечения данной патологии. Радикальные и паллиативные хирургические вмешательства, выполняемые при раке печеночных протоков, технически сложны и сопровождаются высокой послеоперационной летальностью, а отдаленные результаты этих вмешательств неутешительны [1].

Применяемые для устранения обтурационной желтухи при раке печеночных протоков чрескожные эндобилиарные декомпрессивные вмешательства позволяют снизить летальность от печеночной недостаточности и продлить жизнь больных на несколько месяцев [2, 3]. Большинство из этих больных рассматриваются как бесперспективные и не получают специального лечения [4].

Целью настоящей работы явилась разработка современной диагностики и лечения рака печеночных протоков.

Материал и методы

Исследование основано на анализе результатов лечения 41 больного первичным и 25 – метастатическим раком печеночных протоков (РПП), находившихся на лечении в Российском научном центре рентгенорадиологии МЗ РФ с 1991 по 2008 г. Среди пациентов с первичным опухолевым процессом мужчин было 28, женщин – 13, средний возраст – 54,6 ± 5,1 года. У 7 больных диагностирована опухоль правого печеночного протока, у 6 – левого печеночного протока, у 7 – области слияния долевых печеночных протоков, у 21 – начального отдела общего печеночного протока.

Структурные изменения в печени изучены у 12 больных при субкомпенсированной и у 19 – при декомпенсированной стадиях печеночной недостаточности. Морфологические изменения в печени изучались световой и электронной микроскопией.

Результаты

Главным методом диагностики явилась ультразвуковая томография. При первичном раке ворот печени у 30 больных в зоне слияния долевых печеночных протоков выявлялось объемное образование неоднородной эхоструктуры с неровными контурами, связанное со стенками протоков (рис. 1А), у 11 – определялись выраженная деформация и сужение стенки протока с наличием негомогенного образования в его просвете (рис. 1Б). Отмечалось расширение внутрипеченочных желчных протоков одной или двух долей печени, спавшийся желчный пузырь, нерасширенный, неизмененный общий желчный проток. У 6 больных первичным раком ворот печени при ультразвуковой томографии и КТ выявлены метастазы в печеночнодвенадцатиперстную связку, у 4 – метастазы рака в печень.

В случаях метастатической обструкции желчных протоков в области ворот печени в печеночно-двенадцатиперстной связке

Рис. 1А, Б. Ультразвуковая томография. Рак общего печеночного протока. Механическая желтуха определялись единичные или множественные объемные образования различных размеров с деформированными контурами, смешанной эхогенности. Отмечалось расширение желчных протоков выше зоны обструкции. Печеночножелчный проток в области поражения не прослеживался.

У всех больных РПП, осложненного желтухой, клиническое течение заболевания утяжелялось развитием печеночной недостаточности. В зависимости от выраженности клинических проявлений холестаза и тяжести функциональных нарушений печени выделены субкомпенси-рованная, которая наблюдалась у 22 пациентов, и декомпенсированная стадия печеночной недостаточности – у 44 больных.

Функциональные нарушения печени у больных в субкомпенсированной стадии печеночной недостаточности характеризовались повышением содержания общего билирубина (133,7 ± 26,4 мкмоль/л), преимущественно за счет прямой фракции (102,4 ± 15,9 мкмоль/л), активности АЛТ (16,7 ± 3,3 Ед/л) и АСТ (19,3 ± 3,6 Ед/л), диспро-теинемией за счет снижения содержания альбуминов (54,7 ± 3,3 %) и увеличения бета- (17,5 ± 1,2 %), гамма-глобулинов (19,1 ± 0,4 %), уменьшением альбумино-глобулинового коэффициента (1,1 ± 0,1), увеличением Tmax (24,6 ± 1,3 мин), Т1/2 (49,7 ± 1,8 мин). При декомпенсированной стадии печеночной недостаточности наблюдалось повышение содержания общего билирубина (247,0 ± 36,8 мкмоль/л), преимущественно за счет непрямой фракции (163,4 ± 21,8 мкмоль/л), активности АЛТ (58,9 ± 4,2 Ед/л) и АСТ (72,1 ± 5,3 Ед/л), гипопротеинемия (61,3 ± 1,8 г/л) с гипоальбуминемией (46,3 ± 3,1 %), гипоальфа-(1,8 ± 0,1 %), бета- (10,6 ± 1,1 %), гипергамма-глобулинемией (29,7 ± 4,6 %), уменьшением альбумино-глобулинового коэффициента (0,8 ± 0,1), гиперхолестеринемия (8,9 ± 1,3 ммоль/л), снижение протромбина (61,5 ± 2,3 %), увеличение времени начала (5'40'' ± 1'10''), окончания (9'40'' ± 0'50''), продолжительности (4'00'' ± 0'53'') свертывания, АЧТВ (51,6 ± 2,8 с), отсутствие накопления радиофармпрепарата в печени.

Проведенные биохимические, радиоизотопные и морфологические исследования показали, что печеночная недостаточность, осложняющая клиническое течение рака печеночных протоков, характеризуется выраженными нарушениями функционального состояния печени, обусловленными грубыми воспалительнодистрофическими и деструктивно-дегенеративными изменениями в клеточных и стромальных структурах печеночной ткани.

Для устранения обтурационного холестаза 57 больным РПП выполнены чрескожные чреспеченочные эндобилиарные декомпрессивные вмешательства под сонорентгенотелевизионным контролем: 21 больному выполнено наружное, 36 – наружновнутреннее дренирование желчных протоков. В 19 случаях наружно-внутреннего дренирования дистальный конец дренажного катетера устанавливался в непораженном сегменте печеночно-желчного протока ниже зоны окклюзии, в 17 – выводился в просвет двенадцатиперстной кишки. В случаях разобщения долевых печеночных протоков у 4 пациентов выполнено раздельное наружно-внутреннее дренирование долевых печеночных протоков, у 6 – наружновнутреннее дренирование желчных протоков правой доли печени.

Выполненные декомпрессивные вмешательства предусматривали возможность проведения на начальном этапе декомпрессии наружного и внутреннего отведения желчи. При этом 7 больным проводилось внутреннее, 39 – наружное отведение желчи. На начальном этапе эндобилиарного дренирования адекватная декомпрессия желчных протоков достигалась при наружном отведении желчи. Оптимальным вариантом наружного желчеотведения, обеспечивающим наименьшую желчепотерю, является наружно-внутреннее дренирование с установкой катетера ниже зоны стриктуры в неизмененном сегменте печеночно-желчного протока.

Осложнения чрескожного чреспеченочного дренирования желчных протоков наблюдались у 4 больных. Прогрессирующая печеночная недостаточность после эндобилиарной декомпрессии желчных протоков явилась причиной летального исхода у 1 больного.

Таким образом, применение чрескожных чреспеченочных эндобилиарных декомпрессивных вмешательств при опухолевой желтухе обеспечило эффективное устранение холестаза с минимальным риском развития осложнений и летальных исходов, связанных с печеночной недостаточностью и выполнением вмешательств.

Морфологическая диагностика при первичном раке печеночных протоков у 39 больных осуществле- на по данным цитологических исследований желчи (рис. 2), у 2 – чрескожной эндохоледохеальной биопсии. При метастатическом поражении лимфоузлов печеночно-двенадцатиперстной связки злокачественными новообразованиями других локализаций морфологическое подтверждение диагноза получено у 11 пациентов, из них у 3 – по данным цитологических исследований желчи, у 6 – чрескожной пункционной, у 2 – чрескожной эндохоледохеальной биопсии.

Рентгеноконтрастные исследования желчных протоков при раке ворот печени включали фистулохо-лангиографию и сочетанную ангиохолангиографию. При фистулохолангиографии изучалась рентгеносе-миотика рака печеночных протоков, устанавливались уровень обструкции, разобщение сегментарных и долевых печеночных протоков, определялись зоны опухолевого роста, уточнялась распространенность опухолевого процесса по стенкам желчных протоков. У 17 больных опухоль общего печеночного протока распространялась на зону слияния долевых печеночных протоков, у 4 – на левый печеночный проток. Вовлечение в опухолевый процесс воротной вены и ее ветвей установлено у 3 больных раком общего печеночного протока.

Проведенные инструментальные исследования при первичном раке ворот печени позволили установить I стадию опухолевого процесса (T1N0M0) у 3 пациентов, II (T2N0M0) стадию – у 10, III (T1–2N1M0) стадию – у 10, IV (T3N0M0) – у 14, (T3N0M1) – у 4 больных.

Изучение динамики показателей биохимических исследований крови, гепатобилисцинтиграфии,

Рис. 2. Микрофото. Цитологическое исследование желчи. Рак ворот печени, комплексы полиморфных опухолевых клеток. Окраска азуром и эозином. ×100

структурных изменений в печени в процессе декомпрессии желчных протоков показало, что восстановление функциональных и структурных нарушений печени наблюдалось на 30–36-е сут после устранения холестаза. Проведение чрескожных чреспеченочных эндобилиарных декомпрессивных вмешательств позволило стабилизировать состояние пациентов, купировать явления холемической интоксикации и провести у 3 больных первичным раком печеночных протоков комбинированное, у 34 – лучевое и у 21 пациента с метастатическим раком – химиолучевое лечение.

Долговременное наружно-внутреннее дренирование – у 44, эндопротезирование желчных протоков – у 22, бигепатикоэнтеростомия – у 1 пациента явились методами окончательного восстановления оттока желчи в кишечник. При протезировании у 1 больного использовался протез, представляющий собой сегмент тефлоновой трубки диаметром 5–6 мм, длиной до 10 см с боковыми перфорациями, у 7 – нитиноловые спиралевидные протезы Рабки-на, у 14 – сетчатые плетеные саморасширяющиеся протезы.

Трем больным первичным раком начального отдела общего печеночного протока (стадия T1N0M0 – 2 и T2N1M0 – 1) с локализацией опухолевого процесса в начальном отделе общего печеночного протока выполнена резекция общего печеночно-желчного протока и области конфлюенса с наложением бигепа-тикоэнтероанастомозов с межкишечными соустьями. При этом долевые печеночные протоки сшивались между собой, а затем анастомозировались с петлей тонкой кишки.

Послеоперационная лучевая терапия этих больных проводилась методом последовательно сокращающихся полей. В поле облучения включались ложе удаленной опухоли, зоны регионарного лимфооттока. Применялся расщепленный курс лучевой терапии в режиме мелкого фракционирования дозы. РОД составила 1,8–2 Гр; СОД 50–60 Гр на зоны регионарного лимфооттока и 66–70 Гр на ложе опухоли.

Лучевое лечение первичного и метастатического рака ворот печени также проводилось методом последовательно сокращающихся полей. В поле облучения включались опухоль, лимфоузлы печеночно-двенадцатиперстной связки. Применялся расщепленный курс лучевой терапии в режиме мелкого фракционирования дозы, РОД составила

• 1,8–2 Гр; СОД – 66–80 Гр на опухоль и 50–60 Гр на лимфатические узлы печеночно-двенадцатиперстной связки.

Полихимиотерапия осуществлялась препаратами 5-фторурацил, циклофосфан, вепезид, адреамицин в различных комбинациях. Проводилось 6 курсов полихимиотерапии с 2–3-недельным интервалом между курсами.

Отдаленные результаты лечения прослежены у 35 больных первичным и 18 – метастатическим раком ворот печени. Один больной после комбинированного лечения живет 6 лет, другой – 8 лет. Один пациент умер через 1,5 года от метастатического поражения печени. Средняя продолжительность жизни, 3-летняя выживаемость больных первичным раком ворот, получивших лучевое или химиолучевое лечение, составили соответственно 22,7 ± 4,2 мес и 8,3 ± 3,8 %. Средняя продолжительность жизни больных с метастатическим раком ворот печени – 24,5 ± 4,3 мес.

Полученные данные показывают возможности современных инструментальных исследований в прецизионной диагностике РПП и демонстрируют целесообразность применения химиолучевой терапии при первичном и метастатическом раке печеночных протоков.